ישיבת מליאה בתאריך 30/06/2026 בשעה 16:00

דיווח לכנסת שירותים שסופקו לציבור בשנת 2025 בידי גופים ציבוריים לפי סעיף 3טו (ד) לחוק תקשורת דיגיטלית עם גופים ציבוריים, התשע”ח-2018 דבר ראש מערך הדיגיטל הלאומי אנו שמחים להגיש לראשונה דיווח שנתי לכנסת בדבר השירותים שסופקו לציבור בידי גופים ציבוריים. דיווח זה ניתן במסגרת יישום התיקון לחוק תקשורת דיגיטלית עם גופים ציבורים התשע”ח- 2018 שמערך הדיגיטל קידם יחד עם שותפים בממשלה על מנת לשפר את השירותים ולקדם האצה דיגיטלית. מראשיתו, מערך הדיגיטל הלאומי חרט על דגלו את שיפור השירות לציבור כמיקוד מרכזי. המערך פועל להאיץ את הכלים הדיגיטליים על מנת להנגיש את השירותים ולהפכם זמינים לכולם. בתוך כך, נעשו בשנים האחרונות מהלכים רבים לקידום השירות, וביניהם בין היתר קידום התיקון לחוק והחלטות ממשלה משמעותיות בתחום השירות (כגון החלטות מס’2273ו-3573). מטרת מהלכים אלו להאיץ חדשנות ולהפחית את הנטל הבירוקרטי, לייצר מסד נתונים מקיף של השירותים הממשלתיים ולהשקיע מאמצים משמעותיים בתשתיות טכנולוגיות חדשניות לטובת שיפור השירות. לראשונה נבנה יחד עם משרדי הממשלה, יח’ הסמך, התאגידים הרלוונטיים והרשויות המקומיות מאגר נתונים מקיף אודות שירותי הגופים הציבוריים. בשנה האחרונה הושקעו משאבים משמעותיים לטובת ביסוס המאגר וכן פותחה פלטפורמה דיגיטלית ייעודית לניהול הנתונים והנגשתם לציבור. בשנה הקרובה נעבוד יחד עם המשרדים לטובת טיוב המאגר, עדכונו והעשרתו על מנת שתשתית הנתונים תוכל לשמש את מקבלי ההחלטות לטובת קידום מדיניות מושכלת, תוך שקיפות והנגשת המידע לציבור הרחב. בהזדמנות זו אני מבקש להודות למשרדי הממשלה, לסמנכ”לי השירות, לאגפי טכנולוגיות המידע, ליחידות המקצועיות ולהנהלות משרדי הממשלה על המאמצים הרבים לקידום מיפוי מקיף ומשמעותי של שירותיהם לציבור. לשירותכם, תא"ל (במיל') נתי כהן ראש מערך הדיגיטל דיווח לכנסת: שירותים שסופקו לציבור בשנת2025בידי גופים ציבוריים | 3 רקע א. במסגרת תיקון מס’ 4 לחוק תקשורת דיגיטלית עם גופים ציבוריים, התשע”ח–2018 (להלן – החוק), אשר פורסם ברשומות ביום 24 במרץ 2025, נוסף לחוק פרק ד’1 שעניינו הנגשה דיגיטלית של שירותים נפוצים בידי גופים ציבוריים. בפרק זה נקבע, בין היתר, כי הגופים הציבוריים יאספו מידע בדבר כלל השירותים שסיפקו לציבור בכל שנה ויפרסמו את המידע באתרי האינטרנט שלהם. ב. המידע שנאסף לגבי כל אחד מן השירותים כולל: פירוט בדבר סוג מקבלי השירות, תוך הבחנה בין תאגיד ליחיד; מספר מקבלי השירות בכל ערוץ שירות; וסוגי המסמכים והאישורים שמקבל השירות נדרש לספק כדי לקבל את השירות. ג. עוד קובע החוק בסעיף 3טו(ד), כי על ראש מערך הדיגיטל הלאומי להעמיד לעיון הציבור, עד תום הרבעון השני בכל שנה, באתר האינטרנט של מערך הדיגיטל הלאומי, את פרטי המידע שאספו ופרסמו הגופים הציבוריים, ולהעביר לכנסת דיווח מרוכז הכולל את פרטי המידע כאמור. ד. בהתאם לכך, להלן הדיווח המרוכז בדבר השירותים שסיפקו הגופים הציבוריים לציבור בשנת 2025. בדוח זה מפורטים נתונים מרוכזים על שירותי הממשלה וכן מטעם גופים ציבוריים אחרים כמפורט בהמשך, וכן הפניה לדשבורד ייעודי שבאצעותו ניתן לצפות בנתוני המיפוי המשרדיים המפורטים. פעולות שננקטו בעקבות תיקון החוק ה. לאחר תיקון החוק, פעל מערך הדיגיטל הלאומי על מנת לסייע למשרדי הממשלה, יחידות הסמך והתאגידים הסטטוטוריים שהחוק חל לגביהם,1במימוש חובותיהם. להלן הפעולות שננקטו: 1. פנייה למנכ”לי משרד הממשלה, יחידות הסמך והתאגידים הסטטוטוריים הרלוונטיים בבקשה למינוי מנהל מיזם (פרויקטור) ייעודי והתנעת איסוף המידע ומיפוי השירותים; 2. הדרכות ייעודיות ותהליך הטמעה של הוראות החוק והחובות החלות על המשרדים; 3. הנגשה של מערכת דיגיטלית קיימת לטובת ביצוע המיפוי (מערכת”אית”ם”) ופיתוח מערכת דיגיטלית חדשה וייעודית לניהול מאגר השירותים (”מצפן השירותים”), שהושקה במאי 2026; 4. העמדת רפרנטים לטובת סיוע למשרדים באיסוף המידע, במיפוי ובהטמעת הנתונים במערכת הדיגיטלית; 5. הצעה למבנה דוח לפרסום המידע לציבור בידי המשרדים, כנדרש בסוף הרבעון הראשון בכל שנה; 6. פיתוח דשבורד לפרסום הנתונים לציבור באופן נגיש וידידותי, לצד הנגשת דוח במתכונת המאפשרת לעבד את הנתונים; 7. שילוב מדדים רלוונטיים בתוכניות העבודה בתחום התקשוב של משרדי הממשלה ויחידות הסמך; 8. הקמת ועדת החריגים לפי הוראות סעיף 3יב לחוק, קביעת סדרי עבודתה ופרסום טופס מקוון לפנייה אליה. 1. התאגידים הסטטוטוריים שהחוק חל עליהם: המוסד לביטוח לאומי, רשות החדשנות, רשות שדות התעופה, שירות התעסוקה דיווח לכנסת: שירותים שסופקו לציבור בשנת2025בידי גופים ציבוריים | 4 ו. נוסף על כך, פעל מערך הדיגיטל הלאומי לסייע גם לרשויות המקומיות. היחידה לקידום דיגיטל בשלטון המקומי במערך פעלה מאז תיקון החוק כדי לייצר מעטפת תמיכה לרשויות המקומיות לעמידה בחובות שהטיל עליהן החוק. היחידה פעלה במספר אופנים: 1. פנייה יזומה לכל מנכ”לי הרשויות המקומיות בנוגע להיערכות לעמידה בחובות החוק ולמינוי פרויקטור; 2. קיום מפגשים מקוונים לעובדי הרשויות הרלוונטיים לטובת הדרכה והטמעה של השיטה; 3. יצירת קטלוג שירותים גנרי לרשויות המקומיות – לאור הדמיון והחפיפה בשירותים שהרשויות המקומיות מספקות לציבור, קידמה היחידה תהליך מחקר למיפוי השירותים הקיימים בכל הרשויות המקומיות (מתוקף תפקידן השלטוני האחיד) ומיפתה עבורן121שירותים. הקטלוג פורסם לרשויות לשימוש חופשי לטובת עבודת התיקוף בהתאם לחוק, למול השירותים הייחודיים שמעניקה כל אחת מהרשויות בהתאם לצורכי תושביה בפועל; 4. הקמת דף נחיתה2 (MiniSite) ובו מדריכים, פורמטים ושאלות ותשובות על חובות החוק, התהליך והצעה למתודולוגיה לביצוע; 5. פרסום קול קורא לרשויות המקומיות לשירות של ליווי מקצועי בביצוע המיפוי, שכלל העמדת רפרנטים לסיוע לרשויות במיפוי השירותים. כ־70 רשויות מקומיות הגישו בקשה לסיוע ונמצאות בתהליך מיפוי. ז. במהלך התהליך למיפוי השירותים של גופים ציבוריים עלו כמה אתגרים רוחביים: 1. קושי לחלץ היקפי שימוש מדויקים ביחס לשירותים השונים – עלה כי הנתונים מנוהלים במערכות תפעוליות שונות וכן שלעיתים קשה לזהות את צרכני השירות באופן חד־ערכי. בשל אתגרים אלו שילבנו אפשרות לדווח הערכת היקף שימוש, לפי המדרג המתואר: היקף קטן –שירותים הניתנים ל־5,000 יחידים או500תאגידים ומטה (בשים לב להגדרת”שירות נפוץ” בחוק). שירותים אלו אינם נפוצים; היקף בינוני – שירותים הניתנים ללמעלה מ־5,000 פרטים ועד 60,000 פרטים, ולמעלה מ־500 תאגידים ועד 5,000 תאגידים. שירותים אלו נחשבים נפוצים; היקף גדול – שירותים הניתנים ללמעלה מ־60,000 פרטים ועד 250,000 פרטים, וללמעלה מ־5,000 תאגידים ועד 10,000 תאגידים. שירותים אלו נחשבים נפוצים; היקף עצום – שירותים הניתנים ללמעלה מ־250,000 פרטים או ללמעלה מ־10,000 תאגידים. שירותים אלו נחשבים נפוצים. 2. ההגדרה החדשה של סוגי השירות (”פעולה לשם שירות”) ששולבה בחוק במסגרת התיקון ב־2025לעיתיםיִיצרה אתגר מתודולוגי לסווג את השירותים לסוג שירות חד־ערכי. 3. פירוט האסמכתאות הנדרש אף הוא מצריך טיוב, שכן לעיתים שם האסמכתא על פי הגוף שמספק את השירות שונה מהגדרת האסמכתא בגוף המנפיק אותה. 4. בגופים שאינם מוטי שירות וללא אגף שירות ייעודי לעיתים עלה קושי לגייס קשב ניהולי לטובת קידום עבודת המיפוי. ח. כמו כן עלו אתגרים ייחודיים בכל הנוגע לקידום המיפוי בקרב רשויות מקומיות: 1. הרשויות המקומיות, ברובן, הן גופים שאינם מוטי שירות. מבין כלל 259 הרשויות המקומיות, בקרב פחות ממחצית מהן יש גורם בתפקיד”מוביל שירות” בלבד (107 מובילי שירות ברשויות), ורק ב־55 רשויות קיים תפקיד רשמי של מנהל שירות בפועל. 2. הרשות המקומית כ”ממשלה בזעיר אנפין” – הרשות המקומית מספקת לתושבים ולעסקים שירותים במגוון רחב של נושאים, ועבודת המיפוי מצריכה למפות את הפעילות של יותר מ־15 אגפים ויחידות מקצועיות. ט. בכוונת מערך הדיגיטל הלאומי לקדם בשנה הקרובה יחד עם הארגונים השונים תהליכי טיוב של מאגר השירותים, לרבות הצלבה למקורות מידע נוספים כגון אתרי השירות והמידע הממשלתיים (אתרי gov.il), אתר”כל זכות” ואחרים. כמו כן הטמעת המערכת הדיגיטלית החדשה, המיועדת לניהול מאגר השירותי הממשלה, עשויה אף היא לשפר את איכות המידע במאגר לאור תנאים שונים שהוגדרו בתהליך ההזנה כדי לצמצם שגיאות בתהליך. 2https://govextra.gov.il/265/265/home/digital-communications-law . דיווח לכנסת: שירותים שסופקו לציבור בשנת2025בידי גופים ציבוריים | 5 ריכוז הנתונים - משרדי ממשלה, יחידות סמך ותאגידים סטטוטוריים להלן ריכוז הנתונים לשנת2025–כלל המידע המפורט מונגש לציבור בדשבורד ייעודי בכתובת: ./https://www.gov.il/apps/servicescompass כמו כן, ניתן להפיק בדשבורד את הדוח בפורמט אקסל לצורך עיבודים שונים. מידע על משרדי ממשלה, משרדים שרלוונטיים ליישום החוק 69 יחידות סמך ותאגידים סטטוטוריים המחויבים במיפוי משרדים שמיפו את שירותיהם לציבור 42 משרדים שסטטוס המיפוי שלהם לא ידוע 20 משרדים שהודיעו שאין להם שירותים לציבור 7 משרדים שהם עתירי שירות מתוך סה”כ המשרדים 37 אחוז המשרדים שהם משרדים עתירי שירות וביצעו מיפוי 100% סה”כ שירותים – סך השירותים הממשלתיים שמופו 4,562 מידע כללי על השירותים שירותים נפוצים על פי דיווח המשרדים 1,174 שירותים שלא ניתן לקבוע אם הם נפוצים בשל היעדר נתונים 511 סה”כ שירותים – שירותים המיועדים ליחידים בלבד 1,940 מידע על קהלי יעד שירותים המיועדים לעסקים או לארגונים בלבד 1,721 שירותים המיועדים הן ליחידים והן לעסקים או ארגונים 889 סה”כ שירותים – הגשת בקשה לקבלת אישור, היתר, הרשאה, רישיון, תעודה, הכרה או כל סוג אחר של מסמך 1,714 מידע על סוגי השירותים רשמי, ובכלל זה בקשה לרישום או לשינוי רישום במרשם רשמי וכן בקשה למימוש זכות הגשת בקשה לקבלת כספים, נכסים או הטבות כגון קצבאות, מענקים וכיוצא באלה, 806 לרבות בקשה לביצוע שינויים לגביהם או בתנאי התשלום שלהם תשלום כספים, ובין השאר מיסים, חובות, אגרות והיטלים, לרבות בקשה לביצוע 209 שינויים בסכומי התשלום או בתנאיו, כגון בקשה להנחה או לפריסת תשלומים הגשת דיווחים או מסירת מידע אחר הנדרש לשם עמידה בהוראות שבדין, למעט מסירת 966 מידע שנאסף לצורכי סטטיסטיקה ומחקר בלבד בקשה לקבלת מידע שמופנית אל הגוף הציבורי בנושא מסוים 762 שירותים ללא סיווג לסוג שירות 105 סה”כ שירותים – שירותים שלא ניתן לצרוך דיגיטלית, אלא רק בסניפים, בדואר, בטלפון או בפקס (רמה דיגיטלית1) 650 מידע על רמות דיגיטציה שירותים שניתן לצרוך בדוא”ל (רמה דיגיטלית2) 913 שירותים שניתן לצרוך באמצעות טופס דיגיטלי (רמה דיגיטלית3ומעלה) 2,967 אחוז השירותים שניתן לצרוך באמצעות טופס דיגיטלי 65% שירותים נפוצים בלבד – שירותים נפוצים שאינם מונגשים דיגיטלית ומחויבים בדיגיטציה על פי החוק (רמה דיגיטלית1) 116 מידע על רמות דיגיטציה שירותים נפוצים שניתן לצרוך בדוא”ל, אך אינם מחויבים בדיגיטציה על פי החוק (רמה דיגיטלית2) 138 שירותים נפוצים שניתן לצרוך באמצעות טופס דיגיטלי (רמה דיגיטלית3ומעלה) 920 אחוז השירותים הנפוצים העומדים בהוראות החוק (רמה דיגיטלית2ומעלה) 90% אחוז השירותים הנפוצים שניתן לצרוך באמצעות טופס דיגיטלי (רמת דיגיטליות3ומעלה) 78% סה”כ שירותים – מידע על מספר האסמכתאות שיש להגיש כחלק מתהליכי השירות הממשלתיים 4,255 מספר הפעמים שיש להעלות אסמכתאות בשירותי הממשלה2 ממשלתי אחרמספר האסמכתאות שיש להגיש כחלק מתהליכי השירות הממשלתיים ומקורן בגוף 1,866 2. במקרה שאסמכתא מסוימת נדרשת ב־Xתהליכי שירות – האסמכתא נספרהXפעמים לטובת החישוב הנ"ל (כדי לבטא את מספר הפעמים שתושב נדרש להעלות אסמכתא בשירותי הממשלה). דיווח לכנסת: שירותים שסופקו לציבור בשנת2025בידי גופים ציבוריים | 6 ריכוז נתונים - גופים ציבוריים אחרים א. מבנה השלטון מקומי השלטון המקומי מורכב מ־259ישויות משפטיות וטכנולוגיות עצמאיות המפעילות מערכות ליבה נפרדות ומנוהלות תחת אילוצי תקציב משתנים. הרשויות מתחלקות כך: 82 עיריות; 121 מועצות מקומיות; 54 מועצות אזוריות; 2 מועצות מקומיות/אזוריות תעשייתיות. ב. פילוח השירותים המרכזיים בשלטון המקומי לפי קהלי יעד: מערך הדיגיטל הלאומי זיקק 121 שירותי ליבה גנריים החוזרים על עצמם ברובן המכריע של הרשויות המקומיות בישראל. חלוקת השירותים לפי קהלי יעד מציגה את התפלגות החיכוך של השלטון המקומי עם הציבור: 66 שירותים מיועדים לפרט בלבד (תושבי הרשות המקומית); 40 שירותים משולבים (מיועדים הן לפרט והן למגזר העסקי); 15 שירותים מיועדים למגזר העסקי בלבד (כגון רישוי עסקים, שלטי פרסום ומכרזים). ג. גיוון בסוגי השירותים – פילוח לפי אגפים ומחלקות: ניתוח תמונת השירותים מוכיח כי יישום חוק תקשורת דיגיטלית ברשויות המקומיות טומן בחובו אתגר ארגוני המשפיע רוחבית על יותר מ־15אגפים שונים בכל רשות. להלן התפלגות שירותי הליבה לפי השיוך האגפי ברשויות: אגף חינוך וילדים: 22 שירותים (רישום לגנים, בקשות הסעה, ערעורים וכד’); מחלקת רישוי וקידום עסקים: 16 שירותים (הגשת בקשות לרישיון, היתרים זמניים, רישוי אירועים); אגף הכנסות, גבייה וארנונה: 14 שירותים (הנחות, פטורים, החלפת מחזיקים, בירור חובות); השירות הווטרינרי העירוני: 12 שירותים (רישום וחיסון כלבים, דיווחי מפגעים, היתרים); אגף הנדסה (תכנון, רישוי ופיקוח בנייה): 11 שירותים (תיקי מידע, היתרי בנייה, טופס 4;) מחלקת תחבורה וחניה: 10 שירותים (תווי חניה, ערעורי דוחות, הסדרי תנועה); אגף תרבות, נוער ופנאי: 10 שירותים (רישום לחוגים, קבוצות ספורט, מרכזים קהילתיים); שאר האגפים והמחלקות ברשות (רווחה, שפ”ע, בניין ונכסים, מידע וחופש המידע): 26 שירותים משולבים. דיווח לכנסת: שירותים שסופקו לציבור בשנת2025בידי גופים ציבוריים | 7 ד. דרישת השטח לליווי ותמיכה – ניתוח של70 הרשויות שפנו לקבל ליווי במיפוי בהתאם לחוק: 70רשויות מקומיות(שהן כ־27%מכלל השלטון המקומי בישראל) פנו באופן אקטיבי לקבלת סיוע וליווי במיפוי ובדיגיטציה של שירותיהן ממערך הדיגיטל הלאומי. פילוח לפי סוג הרשות: 31 מועצות מקומיות (44%;) 24 עיריות (34%;) 15 מועצות אזוריות (22%.) פילוח לפי חוסן חברתי־כלכלי ומגזר: רשויות באשכולות חברתיים־כלכליים נמוכים (אשכולות1–4 לפי הלמ”ס– ) כ־53% מסך הבקשות לליווי: אשכולות1–2: 16 רשויות; אשכולות3–4: 21 רשויות. רשויות מהמגזר הלא־יהודי (ערבי, דרוזי ובדואי): 30% מסך הפניות (21 רשויות); רשויות באשכולות חברתיים־כלכליים גבוהים (אשכולות 8–10 לפי הלמ”ס): פניות מצומצמות בלבד (14% מסך הפניות, 10 רשויות). 2https://govextra.gov.il/265/265/home/digital-communications-law . דיווח לכנסת: שירותים שסופקו לציבור בשנת2025בידי גופים ציבוריים | 8 סיכום כיוון שמדובר בשנת היישום הראשונה לחוק ולאור האתגרים שצוינו, ניכר כי נעשה מאמץ מיוחד מצד משרדי הממשלה, יחידות הסמך והתאגידים הסטטוטוריים לעמוד בהוראות החוק. בשנים הקרובות מערך הדיגיטל הלאומי יסייע למשרדים בטיוב המאגר באמצעות אינטגרציה עם מקורות מידע נוספים. זאת ועוד, מערך הדיגיטל יפעל כדי לייעל ולשפר את תהליכי הדיווח באמצעות הנגשת מערכת דיגיטלית חדשה לגופים (”מצפן השירותים”). מערך הדיגיטל הלאומי יפעל גם כדי להעמיד את המידע במאגר לרשות מקבלי החלטות ולציבור הרחב ויסייע בארגונו על פי קטגוריות־על, מתוך מטרה לייצר תמונה רחבה ואסטרטגית של שירותי הממשלה. לאור הייחודיות של רשויות מקומיות ומגוון השירותים המסופקים לציבור, בשנים הקרובות תמשיך היחידה לקידום דיגיטל בשלטון המקומי במערך הדיגיטל הלאומי לסייע לרשויות לטייב את רשימת השירותים שלהן, תוך הקפדה על ביצוע תהליך אסטרטגי פנימי כדי לזהות את נקודות ההתערבות הפוטנציאליות. מאז כניסתו של תיקון החוק לתוקף, הקימה היחידה לקידום דיגיטל בשלטון המקומי יחידת שירות שתפקידה יהיה לקדם את תחום השירות בשלטון המקומי באמצעות חיזוק ההון האנושי המקצועי בתחום, זיהוי נקודות התערבות פוטנציאליות לממשלה בשדה השלטון המקומי בתחום השירות, צמצום פערים ושיתוף ידע בין הרשויות השונות. דיווח לכנסת: שירותים שסופקו לציבור בשנת2025בידי גופים ציבוריים | 9 נספח רשימת המשרדים, יחידות הסמך והתאגידים הסטטוטוריים שערכו מיפוי, על פי הידוע למערך הדיגיטל מס׳ שם ארגון סטטוס מיפוי השירותים 1 המשרד לעלייה וקליטה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 2 המשרד לשוויון חברתי וקידום מעמד האישה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 3 משרד התחבורה והבטיחות בדרכים נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 4 המשרד להגנת הסביבה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 5 משרד לשירותי דת נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 6 משרד הבריאות נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 7 משרד החינוך נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 8 משרד העבודה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 9 רשות האכיפה והגבייה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 10 משרד המשפטים נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 11 בתי הדין הרבניים נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 12 המרכז למיפוי ישראל נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 13 הרשות לניצולי שואה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 14 משטרת ישראל נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 15 משרד האוצר נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 16 משרד האנרגיה והתשתיות נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 17 משרד הבינוי והשיכון נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 18 רשות מקרקעי ישראל נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 19 המשרד לביטחון לאומי נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 20 משרד החוץ נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 21 משרד החקלאות וביטחון המזון נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 22 משרד הפנים נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 23 משרד התקשורת נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 24 משרד ראש הממשלה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח - מערך הדיגיטל הלאומי נאסף מידע והוא מופיע בדיווח (רלוונטי למשרד רה”מ) - ארכיון המדינה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח (רלוונטי למשרד רה”מ) 25 רשות החברות הממשלתיות נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 26 רשות המיסים נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 27 הרשות הארצית לכבאות והצלה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 28 המוסד לביטוח לאומי נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 29 הנהלת בתי המשפט נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 30 מנהל התכנון נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 31 משרד הביטחון נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 32 משרד הכלכלה והתעשייה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 33 משרד הרווחה והביטחון החברתי נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 34 משרד התיירות נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 35 נציבות שירות המדינה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 36 רשות האוכלוסין וההגירה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח דיווח לכנסת: שירותים שסופקו לציבור בשנת2025בידי גופים ציבוריים | 10 מס׳ שם ארגון סטטוס מיפוי השירותים 37 שירות התעסוקה נאסף מידע והוא מופיע בדיווח 38 רשות התעופה האזרחית נאסף מידע במסגרת משרד התחבורה והוא מופיע בדיווח 39 הרשות לתחבורה ציבורית נאסף מידע במסגרת משרד התחבורה והוא מופיע בדיווח 40 השירות המטאורולוגי הישראלי נאסף מידע במסגרת משרד התחבורה והוא מופיע בדיווח 41 משרד התרבות והספורט נאסף מידע במסגרת משרד המדע, התרבות והספורט ומופיע בדיווח - משרד המדע והטכנולוגיה נאסף מידע במסגרת משרד המדע, התרבות והספורט ומופיע בדיווח 42 המנהל לחינוך התיישבותי פנימייתי ועליית הנוער נאסף מידע במסגרת משרד החינוך והוא מופיע בדיווח 43 משרד ההתיישבות והמשימות הלאומיות מהמשרד או יחידת הסמך נמסר שהם לא מספקים שירות לציבור 44 הרשות לשירות לאומי מהמשרד או יחידת הסמך נמסר שהם לא מספקים שירות לציבור 45 המדפיס הממשלתי מהמשרד או יחידת הסמך נמסר שהם לא מספקים שירות לציבור 46 מנהל המחקר החקלאי מהמשרד או יחידת הסמך נמסר שהם לא מספקים שירות לציבור 47 מנהלת תקומה מהמשרד או יחידת הסמך נמסר שהם לא מספקים שירות לציבור 48 נתיב מהמשרד או יחידת הסמך נמסר שהם לא מספקים שירות לציבור 49 רשות החדשנות מהמשרד או יחידת הסמך נמסר שהם לא מספקים שירות לציבור 50 רשות שדות התעופה לא נמסר ולא אותר מידע 51 שירות בתי הסוהר לא נמסר ולא אותר מידע 52 המכון הגיאולוגי לא נמסר ולא אותר מידע 53 המשרד לשיתוף פעולה אזורי לא נמסר ולא אותר מידע 54 הרשות הממשלתית למים וביוב לא נמסר ולא אותר מידע 55 הרשות לאכיפה במקרקעין לא נמסר ולא אותר מידע 56 הרשות לפיתוח והתיישבות הבדואים בנגב לא נמסר ולא אותר מידע 57 משרד המורשת לא נמסר ולא אותר מידע 58 משרד הנגב והגליל לא נמסר ולא אותר מידע 59 משרד התפוצות והמאבק באנטישמיות לא נמסר ולא אותר מידע 60 משרד לענייני ירושלים לא נמסר ולא אותר מידע 61 מתאם פעולות הממשלה בשטחים לא נמסר ולא אותר מידע 62 צבא ההגנה לישראל לא נמסר ולא אותר מידע 63 רשות המעברים לא נמסר ולא אותר מידע 64 רשות התחרות לא נמסר ולא אותר מידע 65 רשות שוק ההון לא נמסר ולא אותר מידע 66 משרד המודיעין לא נמסר ולא אותר מידע 67 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לא נמסר ולא אותר מידע 68 הרבנות הראשית לישראל לא נמסר ולא אותר מידע 69 הרשות להגנת הצרכן לא נמסר ולא אותר מידע דיווח לכנסת: שירותים שסופקו לציבור בשנת2025בידי גופים ציבוריים | 11

התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים ת ק צ י ר י ם דוח מיוחד תמוז התשפ"ו יוני 2026 מס’ קטלוגי 0020-S-2026 1948-ISSN 0793 ניתן להוריד גרסה אלקטרונית של דוח זה מאתר האינטרנט של משרד מבקר המדינה www.mevaker.gov.il תוכן העניינים פתח דבר................................................................................................................................................6 ةالم� ةدم�............................................................................................................................................8 Foreword.......................................................................................................................................II היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלח והשפעותיה.........................................11 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים - ביקורת מעקב...............................................................................................................................29 תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית..........................................................................................................................49 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום.....................59 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות...........................................................................................71 פעילות הסנגוריה הציבורית..................................................................................................87 מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 6 תמוז התשפ"ו יוני 2026 פתח דבר הדוח המונח לפניכם הוא דוח מיוחד הכולל ממצאי האקלים ומאז הניח על שולחן הכנסת בשנים2021 ביקורת בנוגע להתמודדות המדינה עם סיכונים ו-2024 - וכעת, בפעם השלישית, בשנת 2026 סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים. הדוח עוסק במגוון - את מסקנותיו והמלצותיו. בחינה עקבית של סוגיות ליבה המצויות בלב עשייתה של הממשלה הנעשה בשש השנים האחרונות (2020 - 2026) ומשקפות את מורכבות האתגרים הניצבים לפניה מעלה שפעילות הממשלה בנושא עדיין מדשדשת בעת הזו. הנושאים הנבחנים בו משתרעים על פני ושתפקודה לקוי: הממשלה גוררת רגליה, ובכל תחומים רחבים - מההיערכות לאיומים אסטרטגיים הנוגע לקידום מערכתי ולהגברת הקשב הממשלתי ארוכי טווח, דרך סוגיות של פיקוח, אכיפה והגנה על בנושא זה - הפעולות שהיא נוקטת הן לכל היותר אוכלוסיות ראויות לקידום, ועד להבטחת איכותם של פעולות של “טלאי על טלאי”, בדמותן של עשרות שירותים ציבוריים ומימוש זכויות. שלושת אשכולות רבות של החלטות ממשלה שאין בהן כדי להביא אלו, על אף השונות הנושאית ביניהם, משרטטים לשינוי של ממש בנושא. במבחן התוצאה בראייה יחד תמונה מערכתית אחת ומשלימה של חוסנה ממשלתית, חקיקת אקלים - אין; אין בקרה ומעקב הלאומי והחברתי של מדינת ישראל. החל ממוכנות אחר מיליארדי השקלים שהממשלה הקצתה פיזית ומערכתית לאיומים גלובליים ותשתיתיים לטיפול בנושא האקלים או בזיקה אליו במשך ועד לרגישות חברתית ומחויבות מוסרית עמוקה השנים; ואין גורם ממשלתי מוביל וקבוע שמחויב לאוכלוסיות הראויות לקידום ולצדק. דוחות אלו ומסוגל - במסגרת סמכויות ומשאבים שהוקצו משקפים את תפקידה של ביקורת המדינה כשומרת לו - לפעול להשגת היעדים המדינתיים שנקבעו. סף הבוחנת הן את התשתיות הלאומיות של המדינה תוכנית היערכות לאומית - אין; ובכל הנוגע ליעדים והן את ליבת חובתה המוסרית כלפי אזרחיה. בתחומי הפחתת פליטות גזי החממה - ישראל אינה עומדת ביעדים שקבעה. דוח זה כולל שני פרקים העוסקים באיומים מרכזיים המתעצבים בשנים האחרונות, המחייבים היערכות לאומית סדורה, מתמשכת ומתואמת: פעולות דוח זה מרים שוב דגל אדום לפני הממשלה והעומד בראשה ומציין לפניהם באופן שאינו משתמע ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים - לשני פנים - הכתובת על הקיר. משבר האקלים ביקורת מעקב ; היבטים בהתמודדות הממשלתית אינו אירוע נקודתי, כי אם תהליך מתמשך ומחריף. עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלח משרדי הממשלה עצמם זיהו אותו כאיום מערכתי והשפעותיה - סוגיות שונות באופיין, אך משותפות שעלול ליצור “משברי משנה” ושיבושים שישפיעו בהשלכותיהן הרחבות ובצורך במענה מערכתי כולל. על תחומי חיים רבים, ובהם - בריאות הציבור; ממצאי הביקורת מצביעים על פערים מתמשכים בין הרציפות התפקודית של תשתיות המדינה ובפרט עוצמת האתגרים לבין המענים הניתנים להם, ועל התחבורה, האנרגיה והמים; היציבות הביטחונית הצורך בחיזוק התכנון ארוך הטווח, התיאום הבין- האזורית; ביטחון המזון ושרשראות האספקה; ארגוני ויכולת הביצוע. לנוכח חשיבותם והשלכותיהם, והיציבות הפיננסית. נוכח הפער הגדול בין הצהרות יש בממצאים אלה כדי לשמש בסיס לגיבוש מדיניות הממשלה לבין הביצוע, בין החלטותיה לבין תוצאות לאומית סדורה ולחיזוק מוכנותה של מדינת ישראל פעולותיה, בין הצורך בפעולה ממשלתית רחבה על להתמודדות עם סיכונים מורכבים ומשתנים. בסיס הסכמות לבין אופי הפעולה המגזרי הקיים, בין האיום לבין היערכות - על הממשלה לפעול פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר ביתר שאת למימוש ההמלצות שהובאו בדוח זה האקלים - ביקורת מעקב ובקודמיו. על השרה להגנת הסביבה, שאחראית מתוקף תפקידה על קידום האסטרטגיה הלאומית בפברואר 2020 החל משרד מבקר המדינה לבחון להתמודדות עם שינויי האקלים בישראל, לממש את ההיערכות הממשלתית להתמודדות עם שינויי את אחריותה ולפעול למיסודו של ממשל אקלים, מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 7 תמוז התשפ"ו יוני 2026 כדי שיניע לפעולה, יגביר את הקשב הממשלתי על משרד החינוך לפעול לאיתור מעונות הפועלים ויאפשר מענה שהולם את הסיכונים בנושא זה, ללא רישיון, ומומלץ כי יבחן מחדש את אופן שהוא מערכתי ורב-ממדי. פעולתו בעניין הפיקוח על יישום חוק המצלמות. על משרד החינוך לפעול לטיוב מערך הבקרה היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות שהוא מפעיל בנושא הבטיחות במעונות, ובכלל במעונות היום זה באמצעות מיסוד תהליך אפקטיבי למעקב אחר תיקון הליקויים. בשנת 2024 היו בישראל יותר מ-540,000 פעוטות בגילי לידה עד שלוש. בשנת הלימודים (שנה”ל) הפרק בנושא תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים התשפ”ה (2024 - 2025) היו ברחבי הארץ פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית עבר הליך כ-5,060 מעונות שפעלו ברישיון משרד החינוך חיסיון בוועדת המשנה של הוועדה לענייני ביקורת ובהם שהו כ-212,000 פעוטות. נוסף על כך פעל המדינה בכנסת, והיא החליטה שלא להניחו במלואו מספר לא ידוע של מעונות ללא רישיון בניגוד לחוק. על שולחן הכנסת אלא לפרסם רק חלקים ממנו, יש חשיבות רבה להבטחת שלומם של הפעוטות לשם שמירה על ביטחון המדינה. במעונות, שכן הם פגיעים מאוד מהבחינה הפיזית והנפשית. חשיבות זו מתחדדת על רקע מעשי לסיום ברצוני להודות לעובדי משרד מבקר האלימות כלפי פעוטות ואירועי הבטיחות החמורים המדינה בחטיבה לביקורת משרדי ממשלה שנחשפו בשנים האחרונות. בביקורת עלה כי ומוסדות שלטון, בחטיבה לביקורת תחומי חברה למשרד החינוך לא היה מידע מלא על כל המעונות ורווחה, בחטיבה לביקורת תחומי כלכלה ותשתיות שפעלו ללא רישיון ומיפוי שלהם, אף שכבר בדוח לאומיות, ובחטיבת המטה על עבודתם המאומצת משנת 2022 המליץ מבקר המדינה למשרד החינוך לביצוע תהליכי בדיקה וביקורת באורח יסודי, לפעול לאיתור המעונות. אף שהתקנת מצלמות מקצועי ומסור ולפרסומם של דוחות ביקורת במעון היא תנאי למתן רישיון, עלה כי משרד החינוך ברורים, אפקטיביים ורלוונטיים. אינו מפעיל מנגנון מובנה ואפקטיבי כדי לוודא כי הותקנו מצלמות. מצב זה הוא כשל בתהליך נמשיך להתפלל ולייחל להצלחת צה”ל ומערכת הרישוי ופוגע ביכולת משרד החינוך להבטיח את הביטחון, לרפואת הפצועים ולימים שקטים קיומו של מנגנון תיעוד שנועד להגן על הפעוטות. ושלווים. עוד עלה כי אף שקבלת רישיון מותנית בהמצאת אישורי בטיחות, בשיעור גדול מהמעונות שנבדקו - 58% בשנה”ל התשפ”ד ו-53% בשנה”ל התשפ”ה - הבעלים לא הציגו למשרד החינוך את כל האישורים כשהם תקינים. עוד עלה כי גם בשנה”ל התשפ”ה בשיעור גדול מהמעונות שנבדקו התגלו ליקויים בטיחותיים בתחומים מהותיים שמשרד החינוך קבע כי מחויבת הסרתם לאלתר - בתשתית מערכת החשמל (ב-24% מהמעונות המוכרים וב-18% מהפרטיים), במבנה המעון (בכ-10% מהמעונות הפרטיים וב-1% מהמוכרים) ובחצר המעון (ב-74% מהמעונות המוכרים וב-53% מהפרטיים). כמו כן נמצא כי בשנה”ל התשפ”ה כ-81% מהמעונות לא מתניהו אנגלמן מילאו את דרישת משרד החינוך לדווח על תיקון ירושלים, מבקר המדינה ליקויי הבטיחות. תמוז התשפ"ו, יוני 2026 ונציב תלונות הציבור מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 8 תמוז התשפ"ו יוני 2026 المقدمة التقرير المعروض أمامكم هو تقرير خاص يتضمن وتعزيز جاهزية دولة إسرائيل لمواجهة المخاطر نتائج الرقابة حول تعامل الدولة مع المخاطر المعقدة والمتغيرة. البيئية، التكنولوجية واالجتماعية. يتناول التقرير مجموعة من القضايا المركزية التي تقع في جوهر إجراءات حكومة إسرائيل واستعداداتها عمل الحكومة وتعكس مدى تعقيد التحديات لمواجهة أزمة المناخ – تقرير متابعة التي تواجهها في المرحلة الراهنة. المواضيع التي يتناولها التقرير تشمل مجاالت عديدة – في ِشباط/فبراير 2020 بدأ مكتب مراقب الدولة بدًءًا من االستعداد للتهديدات االستراتيجية بفحص استعدادات الحكومة للتعامل مع بعيدة المدى، إىل جانب قضايا الرقابة، إنفاذ التغيرات المناخية، ومنذ ذلك الحين قدّم إىل القانون وحماية الفئات المستحقة للدعم، الكنيست استنتاجاته وتوصياته في عا َم ّي 2021 وانتها ًءً بضمان جودة الخدمات العامة وتحصيل و-2024، ويعرضها اليوم للمرة الثالثة في عام الحقوق. رغم اختالف هذه المحاور الثالثة من 2026. يبيّن الفحص المتواصل لما جرى خالل حيث الموضوع، إال أنها ترسم معًا صورة ً متكاملة السنوات الست ّ الماضية (2020–2026) أن ومترابطة لحصانة إسرائيل الوطنية واالجتماعية. نشاط الحكومة في هذا المجال ال يزال متعثرًا، سوا ًءً من حيث الجاهزية المادية والمؤسساتية ًءوأن أداها يعاني من قصور واضح: فالحكومة لمواجهة التهديدات العالمية والبنى التحتية، ًءتماطل في اتخاذ اإلجراات، وكل ما تقوم به وكذلك من حيث الحساسية االجتماعية وااللتزام لتعزيز معالجة القضية بشكل منهجي ورفع األخالقي العميق تجاه الفئات المستحقة للدعم مستوى االهتمام الحكومي في هذا الموضوع والعدالة. تعكس هذه التقارير دور مراقَبة الدولة ال يتجاوز، في أحسن األحوال، حلولًا جزئية كجهة رقابية عليا تتابع البنى التحتية الوطنية ومؤقتة تتمثل في عشرات القرارات الحكومية للدولة، وتراقب جوهر واجبها األخالقي تجاه التي ال تُحدث تغييرًا حقيقيًا. من حيث النتائج مواطنيها. عىل المستوى الحكومي، فال يوجد تشريع خاص بالمناخ؛ ال توجد رقابة أو متابعة لمليارات يتضمن هذا التقرير فصلين يتناوالن تهديدين الشواقل التي خصصتها الحكومة عىل مر السنين رئيسيين برَزا خالل السنوات األخيرة، ويُلزِمان لمعالجة قضايا المناخ أو القضايا المرتبطة بها؛ استعداد وطني منّظّم، متواصل ومنسّق: وال توجد جهة حكومية ثابتة ورائدة، وملتزمة إجراءات حكومة إسرائيل واستعداداتها - ضمن الصالحيات والموارد المخصصة لها - لمواجهة أزمة المناخ – تقرير متابعة؛ جوانب بالعمل عىل تحقيق األهداف الوطنية المحددة. تعامل الحكومة مع انخفاض منسوب المياه في ال توجد خطة استعداد وطنية؛ وفيما يتعلق الحوض الشمالي للبحر الميت وتأثيراته - رغم بأهداف خفض انبعاثات غازات الدفيئة - فإن اختالف هاتين القضيتين بطبيعتهما، إال أنهما إسرائيل لم تحقق األهداف التي حددتها لنفسها. تتشابهان من حيث تداعياتهما الواسعة والحاجة ّظإىل توفير حلول لهما عىل مستوى المنومة ًء يرفع هذا التقرير مرة أخرى راية تحذير حمرا بأكملها. تشير نتائج الرقابة إىل وجود فجوات أمام الحكومة ومن يرأسها، ويوجه إليهما رسالة مستمرة بين ِشِ دّة التحديات وبين الحلول واضحة ال تحتمل التأويل – األمر في غاية المقترَحة لها، وإىل الحاجة إىل تعزيز التخطيط الوضوح. أزمة المناخ ليست حدثًا عابرًا، بل هي ّظبعيد المدى، التنسيق بين الجهات والمنمات عملية مستمرة وآخذة بالتفاقم. صنّفت الوزارات المختلفة والقدرة عىل التنفيذ. نّظرًا ألهمية هذه ّظالحكومية هذه القضية عىل أنها تهديد منوم ّي القضايا وتأثيراتها، فإن نتائج هذا التقرير يمكن ًء قد يؤدي إىل نشو "أزمات ثانوية" واضطرابات أن تشكّل أساسًا لبلورة سياسة وطنية متكاملة، تؤثر عىل مجاالت حياتية عديدة، من بينها: صحة מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 9 תמוז התשפ"ו יוני 2026 الجمهور؛ استمرارية عمل البنى التحتية للدولة، عام 2022، بالعمل عىل إيجاد هذه الحضانات. باألخص المواصالت، الطاقة والمياه؛ االستقرار رغم أن تركيب الكاميرات في الحضانة هو ِشرط األمني اإلقليمي؛ األمن الغذائي وسالسل أساسي للحصول عىل الترخيص، تبيّن أن الوزارة ًء اإلمداد؛ واالستقرار المالي. عىل ضو الفجوة ال تُفع ّظّل آلية منمة وفعالة للتحقق من تركيب الكبيرة بين تصريحات الحكومة وأدائها عىل أرض الكاميرات فعلًا. يُعتبَر هذا الوضع فشلًا في الواقع، بين قراراتها ونتائج نشاطها، بين الحاجة ًءإجراات الترخيص، ويمس ّ بقدرة وزارة التربية إىل عمل حكومي واسع النطاق القائم عىل والتعليم عىل ضمان وجود آلية توثيق تهدف التوافقات وبين طبيعة العمل القطاعي القائم، ّظإىل حماية األطفال. كما أهر التقرير أنه برغم بين التهديد واالستعداد – يتعين عىل الحكومة ِشاتراط تقديم مصادقات السالمة للحصول أن تكثف جهودها من أجل تطبيق التوصيات عىل الترخيص، فإن نسبة كبيرة من أصحاب الواردة في هذا التقرير وفي التقارير السابقة. الحضانات التي خضعت للفحص - %58 في كما يتعين عىل الوزيرة لحماية البيئة، كونها السنة الدراسية 2023–2024 و-%53 في المسؤولة بحُكم منصبها عن تعزيز االستراتيجية الوطنية للتعامل مع التغيرات المناخية في السنة الدراسية 2024–2025 – لم يقدموا إسرائيل، أن توّظّف صالحيتها ومسؤوليتها، وأن كل المصادقات المطلوبة والسليمة. كما تبيّن ّظتعمل عىل تأسيس منومة حوكمة للمناخ، من أنه خالل السنة الدراسية 2024–2025، أجل التحفيز عىل اتخاذ الخطوات الالزمة، تعزيز في نسبة كبيرة من الحضانات التي خضعت اهتمام الحكومة بالقضية وتوفير حلول لمخاطر للفحص، كانت هناك مخالفات تتعلق بالسالمة هذا الموضوع، الذي يُعتبَر موضوع ّظًا منوميًا في مجاالت جوهرية، والتي أقرّت وزارة التربية ومتعدد األبعاد. والتعليم بوجوب معالجتها عىل الفور – في ّظالبنية التحتية لمن ًء ومة الكهربا (في %24 من جوانب الرقابة والحفاظ عىل سالمة األطفال الحضانات المعترف بها و-%18 من الحضانات الصغار في الحضانات اليومية الخاصة)، في مبنى الحضانة (في نحو%10 من الحضانات الخاصة و-%1 من الحضانات في عام 2024 كان يعيش في إسرائيل نحو المعترف بها)، وفي ساحة الحضانة (في %74 من 540,000 طفل من سن ّ الوالدة حتى ثالث الحضانات المعترف بها و-%53 من الحضانات سنوات. في السنة الدراسية 2024–2025 الخاصة). كما تبيّن أن نحو %81 من الحضانات ًء كان في أنحا البالد نحو 5,060 حضانة تعمل خالل السنة الدراسية 2024–2025 لم تستو ِف بترخيص من وزارة التربية، تواجد فيها نحو متطلبات وزارة التربية والتعليم بخصوص اإلبالغ 212,000 طفل. باإلضافة لذلك، كان هناك عدد عن إصالح مخالفات السالمة. غير معروف من الحضانات التي تعمل بدون ترخيص، خالفًا للقانون. هناك أهمية بالغة لضمان سالمة األطفال في الحضانات، نّظرًا يتوجب عىل وزارة التربية والتعليم العمل عىل ِشلهشاتهم من الناحيتين الجسدية والنفسية. إيجاد الحضانات التي تعمل بدون ترخيص، كما تزداد هذه األهمية في ّظل حاالت العنف ضد ي ّظُوصى بإعادة النر في آليات الرقابة عىل تطبيق األطفال وحوادث السالمة الخطيرة التي ُكشِفت قانون الكاميرات. يجب عىل وزارة التربية والتعليم ّظخالل السنوات األخيرة. أهر تقرير الرقابة أنه لم ّظأن تعمل من أجل تحسين منومة الرقابة التي تكن بحوزة وزارة التربية والتعليم معلومات كاملة تُشغّلها في مجال السالمة داخل الحضانات، بما حول جميع الحضانات التي تعمل دون ترخيص، ًءفي ذلك تطبيق إجراات فعالة لمتابعة إصالح رغم أن مراقب الدولة أوصى الوزارة في تقرير األعطال والمخالفات. מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 10 תמוז התשפ"ו יוני 2026 الفصل حول موضوع البنى التحتية الوطنية لالتصاالت والحوسبة: الجوانب المادية، البيئية واستمرارية األداء، خضع ًءإلجراات السرية أمام اللجنة الفرعية التابعة للجنة ِشؤون مراقبة الدولة في الكنيست، والتي قررت عدم عرضه كامل ًء ًا عىل الكنيست، واالكتفا ًء بنشر أجزا منه، ّظحفاًا عىل أمن الدولة. وختامًا، أود أن أتقدم بالشكر إىل موظفي مكتب مراقب الدولة في وحدة مراقبة الوزارات الحكومية ومؤسسات الحكم، في وحدة مراقبة مجاالت المجتمع والرفاه، في وحدة مراقبة مجاالت االقتصاد والبنى التحتية الوطنية، وفي وحدة المقر عىل جهودهم الكبيرة في إجراء عمليات الفحص والرقابة بصورة شاملة، مهنية ومتفانية، وعىل نشر تقارير رقابة واضحة، فعالة وذات صلة. ًء سنواصل الدعا والتمني بالنجاح لجيش الدفاع اإلسرائيلي وجهاز األمن، ًء وبالشفا العاجل للمصابين، عىل أن تنعم البالد بأيام هادئة وآمنة. متنياهو أنـچلمان القدس، مراقب الدولة يونيو 2026 ومفوَض شكاوى الجمهور ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלח והשפעותיה ▪ תמוז התשפ"ו ▪ יוני 6202 ▪ מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 13 תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלח והשפעותיה תקציר ים המלח הוא נכס לאומי ובין-לאומי משום חשיבותו הרבה במגוון תחומים: תיירות, תרבות, היסטוריה, סביבה ורפואה. הרכב המינרלים בים המלח מייחד אותו משאר האגמים בעולם והעניק לו את ההכרה כאחד מ-14 פלאי תבל. בשל התערבות אנושית שכללה ניצול של מקורות המים שזרמו בעבר לים המלח (בעיקר מנהר הירדן) למילוי צרכים ביתיים וחקלאיים ושאיבת מי הים לתעשיית המינרלים, חלה ירידה במפלס ים המלח במהלך השנים, עד אשר במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 התפצל ים המלח לשני אגנים נפרדים: האגן הדרומי - שהתייבש כליל ובו הוקמו בריכות מלאכותיות לצורכי תעשייה ותיירות; והאגן הצפוני - שבו בלבד נותר הים הטבעי, ומפלסו ממשיך לרדת. השינויים במפלס ים המלח, 1972 - 2022 2221.12. 8927.8. 7215.9. המקור: אתר נאס"א1. 1 התמונות לקוחות מאתר נאס"א, סוכנות החלל האמריקאית, (NASA, National Aeronautics and Space Administration.) התמונה משנת 2022 צולמה באמצעות לוויינים של סוכנות החלל האירופית במסגרת פרויקט Harmonized Landsat )HLS2 (-Sentinel המשותף לנאס"א ולסוכנות החלל האירופית NASA Earth Observatory. (n.d.).;(Jul Getting Saltier - (Dec. 27, 2022) Dead Sea salt evaporation ponds (Apr 06, 2012); NASA Earthdata. (n.d.). The Dead Sea 31, 2019); - 2A and-Image captured on Dec 21, 2022, by the MSI instrument aboard the ESA (European Space Agency) Sentinel 2B satellites. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 14 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 הירידה במפלס ים המלח גרמה לתופעות גיאולוגיות בלתי הפיכות המתועדות במדידות, במחקרים, בהחלטות ממשלה ובמסמכים רשמיים נוספים של המדינה, וכוללות חשיפת שטחי קרקע נרחבים, אי-יציבות קרקע, היווצרות בולענים ושינוי בתוואי של ערוצי נחל באזור. תופעות אלה, שאינן קיימות באף אזור אחר בישראל מלבד באגן הצפוני של ים המלח, גרמו לקריסת תשתיות, ובהן מקטעים בכביש 90, המשמש עורק תחבורה יחיד באזור, אתרי תיירות, חופי רחצה ושטחים חקלאיים, ולפגיעה של ממש בענפי התיירות והחקלאות, שהם בסיס הקיום הכלכלי של המועצות האזוריות תמר ומגילות ים המלח, ששטחי השיפוט שלהן מצויים בסמוך לים המלח, עד כי לאגן הצפוני של ים המלח וסביבתו נוצר דימוי של "אזור מוכה אסון". כבר בשנות ה-70 של המאה ה-20 הכירה הממשלה בצורך בגיבוש מדיניות למאזן המים בים המלח, ובין שנות ה-70 לאמצע שנות ה-80 קודמה תוכנית "תעלת ימים"(מים תיכון) שנגנזה לאחר תכנון וקידוחים ראשוניים. בראשית המאה ה-21 התחדש העיסוק בנושא: ועדת המדע דנה בכך בשנים 1200-4200, ומכוח החלטת ממשלה משנת 2003 פעל צוות בין-משרדי בשנים 4200-6200, אשר פרסם בשנת 2006 מסמך מדיניות שהמליץ לבחון חלופות לירידת המפלס. במקביל, בשנים 0520-2120, קודם פרויקט "מובל הימים" (מים סוף) בשיתוף הבנק העולמי, ירדן והרשות הפלסטינית, אשר לווה בשדולה בכנסת ובהחלטות ממשלה תומכות בשנת 2007 ובשנת 2012. בעשור האחרון, לצד דיוני ועדת הפנים והסביבה בשנת 2016 ובשנת 2022, פעל צוות בין-משרדי נוסף בשנים 1820-2220 לגיבוש מדיניות ארוכת טווח. טיוטת דוח ההמלצות של הצוות הוגשה להערות הציבור ביוני 2022, וכללה התייחסות מורחבת לחלופות להובלת מים לים המלח (טיוטת דוח ההמלצות למדיניות ארוכת טווח משנת 2022.) ההתמודדות עם ירידת המפלס באגן הצפוני של ים המלח ועם הנזקים שנגרמו לאזור היא אתגר מורכב, רב-תחומי ומערכתי, בהיותו בעל השפעות סביבתיות, כלכליות, תיירותיות, תחבורתיות, דמוגרפיות ולאומיות, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך. ביקורת זו נועדה לבחון את האופן שבו ממשלת ישראל התמודדה עם אתגר זה ויישמה את החלטתה מאפריל 20182. 2 החלטת הממשלה3742,"סיוע ליישובים ולרשויות באזור ים המלח להתמודדות עם נזקי הבולענים ותיקון החלטת ממשלה" (15.4.18) דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 15 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 כבר לפני יותר כ-1.15 3 4 150 - 2,091 משני עשורים מטר בשנה מיליון ש"ח אפריל 2018 הכירה הממשלה בצורך קצב הירידה הצפוי טווח העלויות השנתי המועד שבו הכירה לגבש מדיניות במפלס המים באגן (הקמה ותפעול) של ממשלת ישראל באזור ממשלתית בשאלת הצפוני של ים המלח המערך לייצוב המפלס האגן הצפוני של ים ההתמודדות עם ירידת ללא נקיטה של באגן הצפוני של ים המלח המלח כאזור עדיפות מפלס ים המלח (דהיינו, פעולות לריסון ירידת באמצעות הזרמת מים לים לאומית במסגרת אם לפעול לייצוב המפלס (לפי הערכות המלח, לפי הערכת החלטת ממשלה המפלס ואם כן - באיזו המשרד להגנת המשרד להגנת הסביבה 3742. דרך). חרף הזמן הרב הסביבה משנת 2022) (המשרד להג"ס) שעבר נכון לפברואר שפורסמה להערות 2026 טרם גיבשה הציבור ביוני 20225. רק הממשלה מדיניות בשנת 2025 החל המשרד בנושא. להג"ס בהליך לחישוב התועלות הכלכליות מהאטת ירידת מפלס ים המלח 11 מ-12 פרויקטים 98 מיליון ש"ח כ-25 שנה 2 מ-4 פרויקטים תיירותיים לא הושלמו. סך התקציב שהקצתה התקופה שבה נעשו שנועדו לצמצם את זאת כאשר עשרה מהם הממשלה לקידום ניסיונות לגבש וליישם הפגיעה בכביש 90 נקבעו ותוקצבו עשרה פרויקטים מענה ביטוחי לנזקי עקב תופעות טבע בהחלטת הממשלה תיירותיים מתוקף בולענים באזור ים המלח. שמקורן בירידת מפלס מאפריל 2018 כדי החלטת הממשלה למרות זאת, נכון לאוגוסט ים המלח טרם לממש את מדיניות 37426 מאפריל 2018 2025 טרם יושם פתרון הסתיימו (נכון לאפריל הממשלה לשנות את בנושא. 2026) הדימוי של האגן הצפוני של ים המלח מאזור מוכה אסון לאזור עם מגוון של אטרקציות תיירותיות 3 חלופת הזרמה מבית שאן במקביל לירדן הדרומי. 4 חלופתהחייאת הירדן הכוללת גם עלויות חיצוניות הנאמדות ב-286מיליון ש"ח ועלויות התפלה של800מלמ"ק להזרמה לאגן הצפוני של ים המלח הנאמדות ב-1.614 מיליארד ש"ח. 5 היוון שנתי של עלויות הקמה של המערך הכולל ל-50 שנה בתוספתעלויות תפעול ובניכוי ההכנסה השנתית בגין עודף "חשמל ירוק( "הכנסה מייצור חשמל באמצעות מתקנים הידרואלקטריים, המנצלים הפרשי גבהים בין ים סוף או הים התיכון לבין ים המלח לייצור חשמל). אומדן העלות השנתית להזרמת המַיִם מִיָּם סוף נאמדה ב-303 מיליון ש"ח. 6 החלטת הממשלה 3742, "סיוע ליישובים ולרשויות באזור ים המלח להתמודדות עם נזקי הבולענים ותיקון החלטת ממשלה" (15.4.18). דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 16 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 בחודשים מרץ עד אוגוסט 2025 בדק משרד מבקר המדינה היבטים בניהול הממשלתי של ירידת המפלס באגן הצפוני של ים המלח והשפעותיה. פעולות השלמה בוצעו עד פברואר 2026. במסגרת הבדיקה נבחנו הפעולות הממשלתיות לגיבוש מדיניות ממשלתית בנוגע למאזן המים באגן הצפוני של ים המלח (פרק 1;) מידת יישומם של פרויקטים למימוש הפוטנציאל התיירותי באזור האגן הצפוני של ים המלח ולהפיכתו מאזור מוכה אסון בשל ירידת המפלס והנזקים הנלווים לו למרחב בעל ערך ייחודי גיאולוגי, היסטורי ותיירותי (פרק 2;) היבטים הקשורים לשמירה על הרציפות התפקודית של כביש 90 כציר אסטרטגי יחיד באזור ולפיתוח תשתיות מגורים בקיבוצים מצפה שלם ועין גדי (פרק 3.) הביקורת בוצעה במשרדי ממשלה ובגופים ציבוריים כדלהלן: האגף לכלכלה ותשתיות שבמשרד ראש הממשלה (משרד רה"ם), משרד התיירות, משרד התחבורה, המשרד להגנת הסביבה (המשרד להג"ס), המינהל האזרחי (מנא"ז), רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון (רשות שוק ההון), רשות הטבע והגנים (רט"ג), נתיבי ישראל - החברה הלאומית לתשתיות תחבורה בע"מ (נת"י), המועצה האזורית מגילות ים המלח, המועצה האזורית תמר. בדיקות השלמה בוצעו במשרד האוצר, במשרד האנרגיה - המכון הגיאולוגי (המכון הגיאולוגי), במשרד לשיתוף פעולה אזורי, בחברה הממשלתית להגנות ים המלח (חל"י), ברשות ניקוז ים המלח ובענבל חברה לביטוח (חברת ענבל), ברשות מקרקעי ישראל (רמ"י), במשרד הביטחון - הרשות לפינוי מוקשים, בצה"ל - פיקוד מרכז. במסגרת הביקורת מיפה משרד מבקר המדינה באמצעות תוכנת qGIS את מוקדי הפיתוח במרחב אל מול סיכונים הנובעים מאי-יציבות הקרקע (בולענים והתחתרות נחלים7). נוסף על כך, בסוף שנת 4202 קיים משרד מבקר המדינה הליך של שיתוף ציבור באמצעות סקר וקבוצות מיקוד בקרב תושבים ובעלי עניין נוספים באזור ים המלח. הליך זה נועד לקבלת מידע בלתי אמצעי על השפעת ירידת מפלס ים המלח על חייהם וכן על אפקטיביות המענים שניתנו להתמודדות עם השפעותיה של התופעה האמורה. 7 בולענים הם שקעים פתאומיים בקרקע הנוצרים סביב ים המלח, כאשר ירידת מפלס הים מאפשרת למי תהום מתוקים להמיס שכבות מלח תת-קרקעיות, עד שהאדמה מעליהן קורסת פנימה. התחתרות נחלים היא חיתוך עמוק של ערוצי הנחלים הזורמים לים המלח, הנגרם מירידת מפלס הים שמאלצת את הנחלים לחפור מטה כדי להגיע לרמת המים הנמוכה יותר. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 17 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 קביעת מדיניות ממשלתית בעניין מאזן המים באגן הצפוני של ים המלח והשפעותיו  השלמת גיבוש מדיניות ארוכת טווח לאזור האגן הצפוני של ים המלח - טיוטת דוח ההמלצות למדיניות ארוכת טווח משנת 2022 של הצוות בין-משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח בראשות המשרד להג"ס, כללה המלצה לממשלה לאמץ מדיניות של התערבות במאזן המים לשם האטת ירידת מפלס ים המלח וייצובו, ובכלל זה הצעה של תוכנית לייצוב המפלס8. נמצא כי עד למועד סיום הפעולות להשלמת הביקורת (פברואר 2026) לא גיבש הצוות דוח סופי, והשרה להג"ס לא הגישה את המלצות הצוות לדיון בממשלה. שלא בהתאם להחלטת הממשלה מאפריל 2018 שהורתה על הגשת המלצות הצוות לממשלה עד דצמבר 2020. עקב כך ההכרעה בממשלה לגבי עצם ההתערבות בירידת המפלס ואופן ההתערבות, אם יוחלט להתערב, ממשיכה להתעכב. לדחייה בהכרעה הממשלתית בשאלת ההתערבות בירידת מפלס ים המלח עלולה להיות עלות גבוהה מבחינת התוצאה. שכן בשל העיכוב תמורת אותן עלויות (שלפי טיוטת הצוות הבין-משרדי משנת 2022 יסתכמו בכ-150 מיליון עד כ-2.1 מיליארד ש"ח בשנה) צפוי רום המפלס שיושג להימצא בנקודה נמוכה יותר.  כימות ערכים כלכליים של פגיעה במערכות אקולוגיות, בנוף ובתיירות - טיוטת דוח ההמלצות מיוני 2022 של הצוות הבין-משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח, בראשות המשרד להג"ס, לא כללה הערכה של הערך הנופי והתיירותי של הירידה בגובה המפלס באגן הצפוני של ים המלח, הן בחישוב של מצב "עסקים כרגיל", ללא התערבות בגובה המפלס, והן בחישובים הכלכליים שביצע הצוות הבין משרדי לבחינת החלופות לייצוב גובה המפלס בשיטות מקובלות9. אי-השימוש בשיטות אלה גרם לכך שלפני הצוות הבין-משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח, הציבור ומקבלי ההחלטות לא היה אומדן ערך כלכלי מדויק יותר של חלופת "עסקים כרגיל", שמשמעותה המשך ירידת מפלס האגן הצפוני של ים המלח. עקב כך גם לא נעשה שימוש בערכים אלה כחלק מאומדן התועלת מייצוב גובה המפלס במסגרת ניתוח עלות-תועלת, הכולל הן את העלויות של החלופות השונות והן את התועלות. יישום המדיניות הממשלתית למימוש הפוטנציאל התיירותי של אזור האגן הצפוני של ים המלח (אדפטציה)  יישום המדיניות עליהם החליטה הממשלה למימוש הפוטנציאל התיירותי של האגן הצפוני של ים המלח - בהחלטה 3742 מאפריל 2018 הכירה ממשלת ישראל באזור האגן הצפוני של ים המלח כאזור עדיפות לאומית10. בהמשך לכך, היא החליטה לסייע למועצות האזוריות מגילות ים המלח ותמר ולתושביהן להתמודד עם הנזקים הכלכליים של ירידת מפלס ים המלח, וזאת בעיקר באמצעות מימוש הפוטנציאל התיירותי של האזור באופן המתואם לאתגריו (בהתבסס על יכולתו של המכון הגיאולוגי למפות את אזורי ההיתכנות לבולענים ואת השטחים באזור זה שאינם בסיכון להיווצרות בולענים). ואולם במועד סיום הביקורת (אוגוסט 2025,) כשבע שנים לאחר ההחלטה האמורה, הממשלה טרם יישמה את המדיניות שעליה החליטה למימוש הפוטנציאל התיירותי של האזור. 8 לפירוטארבע תוכניות הפעולה לייצובהמפלסשבחןהצוותהבין-משרדי והתוכניתשעליההמליץבטיוטהראו המשרד להג"ס, רשות ניקוז ים המלח, מכון ירושלים למחקרי מדיניות,עתיד ים המלח-מסמך מדיניות ארוכת טווח)יוני2022.) 9 לעניין זה הצביע משרד מבקר המדינה על שתי שיטות שהיו יכולות לשמש לביצוע ההערכות האמורות - שיטת עלות ההגעה TCM) - (Travel Cost Method, האומדת את ערכו הכלכלי של אתר טבע ואת השינויים בערכו בעיני המבקרים על פי עלות הביקור (עלויותהדלק,הבלאי לרכבועלויותהזמןהאלטרנטיבישל הביקור באתר-עלות עבודה); ושיטת ההערכה המותנית CVM)- (Contingent Valuation Method, המבוססת על סקרי דעת קהל הבוחנים את נכונות הציבור לשלם עבור שימור או שיפור סביבתי. 10 כהגדרתובחוקההתייעלותהכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים2009ו-2010,)התשס"ט-2009. החלטה זו משקפת הכרה ממשלתית בצורך להפחית את הפערים הכלכליים והחברתיים בין אזור זה לבין יתר חלקי הארץ. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 18 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202  קידום הפרויקטים שעליהם החליטה הממשלה למימוש הפוטנציאל התיירותי של האגן הצפוני של ים המלח - במועד סיום הביקורת (אוגוסט 2025), כעבור כשבע שנים מהחלטת הממשלה מאפריל 2018, 11 מ-12 פרויקטים תיירותיים לא הושלמו, ופרויקט אחד הושלם באופן חלקי. זאת כאשר עשרה מהפרויקטים נקבעו ותוקצבו בהחלטת הממשלה (סך כולל של כ-98 מיליון ש"ח) כדי לממש את מדיניות הממשלה לשנות את הדימוי של האגן הצפוני של ים המלח מאזור מוכה אסון לאזור עם מגוון של אטרקציות תיירותיות. בשמונה מ-12 הפרויקטים התיירותיים לא הושלם התהליך הסטטוטורי, ובשני פרויקטים הוא לא החל.  השלמת פיתוח מרחב התיירות"ארץ המנזרים"ואתר הטבילה קאסר אל-יהוד - מעברות הירדן - מדובר במרחב גיאוגרפי והיסטורי ייחודי, שבו לפי המסורת היהודית חצו בני ישראל את הירדן בכניסתם לארץ כנען ולפי המסורת הנוצרית הוטבל ישו. כן יש במרחב זה ריכוז נדיר של מנזרים וכנסיות. • נכון למאי 2026, וכשלושה חודשים לאחר שאתר קאסר אל-יהוד נחנך מחדש, המנא"ז ורט"ג לא השלימו את הקמת כל רכיבי התיירות המרכזיים שתוכננו11 באתר, אף שהמנא"ז גיבש פרוגרמה לאתר בשנת 2019, ובשנת 2022 קיבל את מלוא התקציב שנקבע לעניין זה בהחלטת הממשלה. • נכון לאוגוסט 2025, המנא"ז ורט"ג טרם מימשו את האחריות שהוטלה עליהם בהחלטת הממשלה מאפריל 2018 לפיתוח מרחב "ארץ המנזרים": הם לא השלימו את ההסדרה הסטטוטורית של המרחב; המנזרים לא שופצו, והם עומדים פרוצים, סדוקים ומלאים בגרוטאות בתוך המבנים וסביבם, דרכי הגישה אליהם ותשתיות התיירות סביבם לא הושלמו; המנא"ז טרם הסדיר מסמך מזכה שטח ממוקשים וממילא לא העבירו לרט"ג וזאת על אף שבוצעו עבודות בשטח לפינוי מוקשים; לא הושלמו תשתיות תיירות בסביבת המנזרים; והשטח אינו פתוח לכניסה חופשית של הציבור. כמו כן, תהליך קידום התב"ע על ידי המנא"ז הוקפא מאז מאי 2025.  מיזמי תיירות בצפון האגן הצפוני של ים המלח כנדרש על פי החלטת הממשלה - מיזמים אלו נועדו להעצים את חוויית הביקור ולהאריך את משך השהות של המטיילים. המיזמים כוללים הקמת חופי רחצה ציבוריים, מסלולי אופניים, שבילי הליכה, מרכז החוויה "שער לים המלח" (מרכז מבקרים), מתקני לינה מגוונים ותשתיות תיירות נוספות. נמצא כי: • מרכז החוויה "שער לים המלח"(מרכז החוויה) - אף שעברושמונה שנים מהחלטת הממשלה בשנת 2018, שהטילה על שר התיירות לקדם ולבצע את פיתוח מרכז החוויה; שבע שנים מאז חתם משרד התיירות בשנת 2019 על הסכם מסגרת עם חל"י להקמת מרכז החוויה; וארבע שנים מאז השלימה חל"י בשנת2022 את התכנון ובחרה קבלן, ומשרד התיירות השלים את הקצאת התקציב לביצוע הפרויקט - נכון למאי 2026, משרד התיירות באמצעות חל"י עדיין לא סיים את פיתוח מרכז החוויה "שער לים המלח". השלמת הפרויקט נדחתה כמה פעמים, ונכון למאי 2026 הצפי לסיום הפרויקט הוא ברבעון השני של שנת 2029. • הקמת מתקן אכסון מלונאי - עד למועד סיום הביקורת באוגוסט 2025, כשבע שנים לאחר החלטת הממשלה משנת 2018, ההסדרה הסטטוטורית של התשתית להקמת מתקן האכסון המלונאי במרחב התיירות בצפון ים המלח לא הושלמה, וממילא לא הוקם מתקן האכסון המלונאי כאמור. • הקמתחאנים -טרם הושלמהעל ידימשרד התיירות הקמתחאנים במועצההאזורית מגילות ים המלח, ומשרד התיירות לא השתתף בגיבוש תוכנית אב נוספת ביולי 2024 שקידמו מועצות האזור. כמו כן, רק בשנת 2025, כחמש שנים לאחר גיבוש התוכנית 11 לא הושלמו:רחבת כניסה לנקודת הטבילה,מרכז מבקרים/אודיטוריום,הנגשה,הצללה,מרכז מסחרי,נקודות תצפית, שבילי מטיילים ורוכבים. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 19 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 הראשונית בשנת 2020, נעשתה בחינה מעמיקה של ההיבטים הנוגעים לממשק של התוכנית עם פעילות צה"ל באזור.  פיתוח מיזמי תיירות חדשים בנווה עין גדי - נווה מדבר ייחודי זה על גדת ים המלח נפגע קשות בשל ירידת מפלס ים המלח והיפערות בולענים. ירידת המפלס והיפערות הבולענים גרמו בין היתר לסגירת אתר המרחצאות נווה עין גדי ולחסימת הגישה לחופי ים המלח, ששימשו מקורות פרנסה לתושבי האזור. • נכון למאי 2026, משרד התיירות ורט"ג לא השלימו את הפעולות לפיתוח שלושה עוגני תיירות שתוכננו בנווה עין גדי מכוח החלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018 - מתחם היאחזות עין גדי (שנועד לשמר ולהנגיש לציבור את המורשת ההיסטורית של ראשית ההתיישבות היהודית באזור), חניון הלילה חאן עין גדי ומלון עין גדי (הרחבת המלון). • העיכוב בקידום שניים משלושת המיזמים נבע בין היתר מאי-הסדרה של מעמד הקרקע. נמצא כי משרד התיירות הקצה למיזמים אלה כספים ללא בחינת מעמד הקרקע, שלא בהתאם לנהליו ולכללי המינהל התקין.  הקמת כפר נופש וספא בקיבוץ מצפה שלם - מיזמים אלה נועדו לשמש מקור פרנסה חלופי לחוף מינרל (שבבעלות הקיבוץ), שנסגר בעקבות היפערות בולענים בחוף. • נכון למועד סיום הביקורת (אוגוסט 2025) לא הושלמו הפעולות ששימשו תנאי להענקת הסיוע הממשלתי על ידי משרד התיירות12 ולא ניתן מענה לצורך בהשלמות סביבתיות ותחבורתיות ובתיאומים נוספים שנדרשו כתנאי לאישור התוכנית להפקדה במוסדות התכנון ביו"ש ונכון למאי 2026, לא הושלם הליך התכנון והרישוי של מתקן אכסון מלונאי בסמוך לקיבוץ מצפה שלם, לפיכך גם לא החל הליך ההקמה בפועל של כפר נופש וספא במצפה שלם. • הקיבוץ טרם הגיש בקשה להקצאת קרקע בפטור ממכרז לצורך ביצוע הפרויקט, כנדרש בהחלטת הממשלה מאפריל 2018, ומשכך משרד התיירות, המנא"ז והממונה על הרכוש הממשלתי והנטוש ביו"ש (במנא"ז) טרם השלימו בחינה והסדרה של הקצאת הקרקע בפטור ממכרז לקיבוץ מצפה שלם.  תיירות בולענים - פיתוח של מסלולי הליכה ושיט בטוחים ומוסדרים לצפייה בבולענים ואי-טיפול בתיירות פיראטית לצפייה בבולענים - לצד האתגרים שמזמנים הבולענים, הם נכסי טבע ייחודיים בעלי פוטנציאל תיירותי. מהליך שיתוף הציבור שקיים משרד מבקר המדינה עולה כי מצד אחד, הבולענים מושכים תשומת לב ציבורית ותיירותית בשל היותם תופעה נדירה וייחודית ומשמשים מוקד לפיתוח תיירות גיאולוגית. מצד שני, בהעדר הסדר ביטוחי ובטיחותי, קיים סיכון במתן גישה למטיילים לאוצרות הטבע הגיאולוגיים ולחוף האגן הצפוני של ים המלח המתרחק. • במועד סיום הביקורת (אוגוסט 2025) בהעדר הסדר ביטוחי, משרד התיירות, רט"ג והמועצות האזוריות מגילות ים המלח ותמר לא יכלו לגבש תוכנית ויישומית להקמת תשתיות תיירותיות בטוחות לשם צפייה בתופעת הבולענים,ולא יכלו לתכנן ולהסדירמסלוליהליכה, תיירות מים או נתיבישיט בטוחיםומוסדרים לצפייה בתופעות גיאולוגיות ובולענים למרות תוכנית האב לתיירות של המועצה האזורית מגילות ים המלח, חל"י ומשרד התיירות משנת (2020), המלצות המכון הגיאולוגי (2021) והמלצות הצוות הבין- משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח בראשות המשרד להג"ס (2022.) 12 לא הושלם ההליך הסטטוטורי. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 20 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 • באזור האגן הצפוני של ים המלח מתבצעת תיירות בולענים באופן פיראטי, תוך סיכון חיי אדם, חניה לא- מוסדרת באזור מסוכן ופגיעה בערכי טבע. נכון למועד סיום הביקורת בנושא (יוני 2025,) וכי פעולות האכיפה של המועצות תמר ומגילות ים המלח באמצעות שילוט, גידור ופניות של המועצות למשרד התיירות אינן מצליחות למנוע תיירות פיראטית לאזורי בולענים ושהייה של מטיילים באזורים אלה. משרד התיירותלא ביצעבמשך כשש שנים (2020 - 2025)פעולות של פיקוח ואכיפה באגן הצפוני של ים המלח. לכן הוא לא פיקח על מורי דרך באזור זה כדי להבטיח את שלום המטיילים ולא הטיל קנסות על פעילות מורי דרך המסכנת את המטיילים, ועל אנשים פרטיים ותאגידים המפעילים סיורים בתשלום ללא רישיון, זאת לדברי המשרד בשל היעדר תובע ייעודי ונסיבות חירום ממושכות13.  הסדרה של ביטוח באזור האגן הצפוני של ים המלח, בדגש על בולענים, כנדרש על פי החלטת הממשלה. • עד למועד סיום הביקורת בנושא (אוגוסט 2025) רשות שוק ההון, האחראית לפיקוח על תחום הביטוח בישראל ולאסדרה של תחום זה, ושהייתה חברה בוועדת ההיגוי בראשות משרד רה"ם, לא פנתה מצידה לחברות הביטוח לבקש הצעות לביטוח כנגד נזקי בולענים בפוליסות הביטוח ולא פעלה מול חברות הביטוח להסדרת הזיקה לאזורי ההיתכנות לבולענים שמיפה המכון הגיאולוגי. • ועדת ההיגוי נמנעה מהסדרת הנושא מכיוון שהסיקה מאי-קבלת מענה בעניין מהמועצות האזוריות תמר ומגילות ים המלח שלא קיימת בעיית ביטוח, וזאת אף שבעיית הביטוח צפה ועלתה בשורה של מקרים (בשנים 2001 - 2025)14. בדיקת משרד מבקר המדינה בשנים 2024 - 2025 העלתה כי חברות ביטוח מסרבות לבטח כנגד בולענים ומחריגות את הנזק מבולענים בפוליסות הביטוח שהן מציעות לתושבים ולעובדים של המועצות האזוריות תמר ומגילות ים המלח. • ועדת ההיגוי בראשות משרד רה"ם הסתמכה על עמדת רשות שוק ההון, שהייתה חברה בוועדת ההיגוי, כי אין בעיה לבטח כנגד בולענים על ידי חברות ביטוח פרטיות, עקב כךהוועדהלא דנה בחלופות לביטוח על ידי חברת הביטוח הממשלתית המרכזית (חברת ענבל), פיצוי באמצעות קרן או מתקציב המדינה או יישום מודל היברידי המשלב ביטוח בסיסי של חברות ביטוח פרטיות וכיסוי לנזקי בולענים על ידי המדינה, ולא גיבשה המלצות בנוגע לזיקה בין אזורי היתכנות לבולענים שמיפה המכון הגיאולוגי לבין דרישות ההסדרה בפוליסות הביטוח בנושא בולענים. עקב כך לא דנה הוועדה בתרומה של אמצעים הנדסיים מפחיתי סיכון לנזק מבולענים15 במסגרת אסדרה של ביטוח באזור ים המלח. • נמצא כי בהעדר פתרון ביטוחי, משרד התיירות, שעליו הוטלה האחריות בהחלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018 לקדם את פיתוחו של חוף רחצה ציבורי בחלקו הצפוני של ים המלח, לא קידם פיתוח חוף זה וגם לא פעל מול רשות שוק ההון ומשרד האוצר למציאת פתרון לחסם הביטוחי שעמד בפני פרויקט הקמת חוף ציבורי באזור עין גדי. זאת אף שהמכון הגיאולוגי, כגורם המקצועי המוסמך, אישר כי ניתן להקים חוף רחצה ציבורי בחלופת עין גדי, ואף שהוצגו לוועדת ההיגוי בראשות משרד רה"ם פתרונות הנדסיים להפחתת הסיכון, והוועדה אישרה תקציב של 12 מיליון ש"ח להקמת חוף ציבורי וחאנים באזור.  עבודת הצוות הבין-משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח בראשות המשרד להג"ס בנושאי תיירות ואי-הגשת המלצות סופיות לדיון בממשלה - הצוות הבין-משרדי בראשות המשרד להג"ס כלל בטיוטת הדוח למדיניות ארוכת טווח מיוני 2022 המלצות להמשך פיתוח התיירות באזור האגן הצפוני של ים המלח, אך כאמור לא גיבש דוח סופי ולא הגיש את המלצותיו הסופיות לממשלה. עקב כך לא התקיים דיון בממשלה 13 תקופות חירום ממושכות: הקורונה בשנים 2020 -2022 והמלחמות בשנים 2023 -2025. 14 במשך יותר משני עשורים (2001 - 2025) דוחות מבקר המדינה, דיוני הכנסת ובדיקות של רשות שוק ההון והמועצות האזוריות הצביעו על סירובן של חברות הביטוח והמבטחים המשניים בחו"ל לכסות סיכוני בולענים, מצב שהתבטא בהחרגות פוליסות הרכוש והחבויותמפניסיכוניםלרשויות מקומיות ולעובדי תשתית, בקשיים של תושבי אזור ים המלח לבטח עסקים חדשים ובהשפעותכלכליות, חברתיות וסביבתיות בשל היעדר מענה ביטוחי באזור. 15 פתרונות הנדסיים מתקדמים הכוללים מבנים קלים לשינוע, אלמנטים של גישור ויסודות צפים מעל חללים, הקמת מיגון לתשתיות, הטמעת מערכי התרעה וניטור ותכנון המותאמים לתזוזות הקרקע. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 21 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 בהמלצות לפיתוח תיירותי שגובשו, ולא נקבעה מסגרת המשך תקציבית, ניהולית וארגונית, שתגדיר סמכויות, לוחות זמנים, שיטות פיקוח ואחריות ליישום המלצות הצוות לפיתוח התיירות. הפעולות הממשלתיות להתאמת תשתיות תחבורה ופיתוח ההתיישבות באזור האגן הצפוני של ים המלח  שיפור התפקוד של קטע כביש 90 באזור האגן הצפוני של ים המלח - החלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018 הטילה על משרד התחבורה לגבש תוכנית רב-שנתית לתחזוקת הכביש כדי לצמצם את הפגיעה ברציפות התפקודית של הכביש ולמגן אותו מסיכונים בטיחותיים הנובעים מנזקים גיאולוגיים (בולענים והתחתרות נחלים) שמקורן בירידת מפלס ים המלח ולהשלים את יישומה עד שנת 2022. • נכון לאפריל 2026 טרם הסתיימו שניים מארבעה פרויקטים (נחל דוד ועינות צוקים) שעליהם המליץ משרד התחבורה ושאותם החליטה ועדת ההיגוי בראשות משרד רה"ם לקדם ולהם אישרה תקציב בסך של 107 מיליון ש"ח. • הצוות הבין-משרדי בראשות המשרד להג"ס כלל בטיוטת הדוח למדיניות ארוכת טווח מיוני2022המלצות להמשך הבטחת הרציפות התפקודית של כביש 90 באזור האגן הצפוני של ים המלח, אך כאמור לא גיבש דוח סופי ולא הגיש את המלצותיו הסופיות לממשלה. עקב כך לא התקיים דיון בממשלה בהמלצות אלה, ולא נקבעה מסגרת המשך תקציבית, ניהולית וארגונית, שתגדיר סמכויות, לוחות זמנים, שיטות פיקוח ואחריות ליישום המלצות הצוות בנושא. • בפועל, 5 מ-13 מפגשי נחלים עם כביש 90 באזור האגן הצפוני של ים המלח (אוג, קדם, ערוגות, צאלים, רחף), ובהם הנחלים בעלי הספיקה הגבוהה ביותר ופוטנציאל הנזק הגדול ביותר (ערוגות, רחף וצאלים), טרם טופלו ולא קיבלו מענה, מלבד המפגש עם נחל ערוגות, שקיבל מענה חלקי בלבד ותוקצב רק לשלב התכנון. שלושה נחלים (קדרון, דרגה, דוד) ושתי נקודות סיכון בכביש (עינות צוקים, מעגלי תנועה עין גדי) עדיין נמצאים בסטטוס של דרישה לטיפול משמעותי, נכון לאפריל 2026 שניים מהם נמצאים בביצוע (נחל דוד, עינות צוקים), וחמישה נחלים טופלו. בשל כל אלו קטע כביש 90 באזור האגן הצפוני של ים המלח ממשיך להיחסם בעשרות ימי שיטפונות מדי שנה בשנה. הפגיעה ברציפות התחבורתית משפיעה ישירות על חיי התושבים, הכלכלה המקומית, התיירות והנגישות לשירותים חיוניים באזור.  פיתוח תשתיות המגורים בקיבוצי האגן הצפוני של ים המלח - נכון לסיום הביקורת באוגוסט 2025, אף שהממשלה בהחלטה 3742 מאפריל 2018 סיווגה את הקיבוצים עין גדי ומצפה שלם כאזורי עדיפות לאומית ואישרה סיוע להרחבתם הדמוגרפית, נמצא כדלהלן: • במצפה שלם - המועצה האזורית מגילות ים המלח טרם השלימה את הסדרת ההליכים הסטטוטוריים להקמת שכונת מגורים במצפה שלם,אף שעברו יותרמ-25 שנה מאז אושרה לראשונה תוכנית סטטוטורית לבנייתה. • בעין גדי - שכונה חדשה טרם אוכלסה ונמצאת עדיין בשלבי הקמת תשתיות, למרות קיומה של הסדרה סטטוטורית משנת 2022 והצפת הצורך בהרחבה דמוגרפית כבר בשנת 2017. • פיתוח התיישבות - הצוות הבין-משרדי בראשות המשרד להג"ס כלל בטיוטת הדוח למדיניות ארוכת טווח שפרסם ביוני 2022 המלצות להמשך פיתוח ההתיישבות באזור האגן הצפוני של ים המלח, אך לא הגיש כאמור, את המלצותיו הסופיות לממשלה. עקב כך לא התקיים דיון בממשלה בהמלצות לפיתוח תשתיות מגורים שגובשו ולא נקבעה מסגרת המשך תקציבית, ניהולית וארגונית שתגדיר סמכויות, לוחות זמנים, שיטות פיקוח ואחריות לגבי יישום המלצות הצוות להמשך פיתוח ההתיישבות באזור האגן הצפוני של ים המלח. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 22 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 משרד מבקר המדינה מציין לחיוב כי כל עוד פעלה ועדת היגוי בראשות משרד רה"ם מתוקף החלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018, משרד רה"ם ריכז את התיאום בין הגופים בזמן פעילות הוועדה (בשנים 2018 - 2022,) ונרשמה התקדמות בקידום הפרויקטים שתוקצבו במסגרת החלטת הממשלה. עם זאת, נמצא כי עם תום כהונת ועדת ההיגוי והפסקת פעילותה בשנת 2022 בזמן שרוב הוראות החלטת הממשלה טרם יושמו, ובלי שנקבע גורם שימשיך את פעילותה של הוועדה, נותר פער ניהולי ובשל כך יישום הפרויקטים נעצר והפוטנציאל האזורי נשאר בלתי ממומש, שלא בהתאם לרוח החלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018 ולתקציבים שהוקצו מתוקף החלטה זו. על השרה להג"ס לדאוג להשלמת המלצות הצוות הבין-משרדי בראשות משרדה לגיבוש מדיניות ארוכת טווח להתמודדות עם ירידת מפלס ים המלח, כנדרש על פי החלטת הממשלה 3742מאפריל2018, ולהגישן בהקדם לממשלה לדיון והכרעה. יש להמשיך לתאם בין ההתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס ים המלח והשפעותיה ובין הליכי גיבוש הצעת חוק הזיכיון החדש לים המלח; הזיכיון צפוי להתחדש בשנת 2030, בהובלת משרד האוצר. מומלץ כי משרד האוצר והמשרד להג"ס יקבעו בזיכיון החדש מנגנונים שיבטיחו כי פעילות הזכיין תתבצע בהתאם לעקרונות הקיימות ותוך צמצום הפגיעה הסביבתית בים המלח וכן יוודאו כי עלויות הנזק שנגרם מפעילות הזכיין בים המלח לא יושתו על המדינה. מומלץ למשרד להג"ס לכלול בניתוח המוצג למקבלי ההחלטות ולציבור הערכה כלכלית של הערך הנופי והתיירותי באגן הצפוני, תוך שימוש בשיטות מקובלות (כגון עלות ההגעה או הערכה מותנית) ששימשו בעבר, כדי לשקף במלואן את העלויות והתועלות השוליות של ייצוב המפלס לעומת המשך נסיגתו. על המשרד להג"ס להשלים את המלצותיו הסופיות לפיתוח תיירותי, להבטחת הרציפות התפקודית של כביש 90 באזור האגן הצפוני של ים המלח ולהמשך פיתוח ההתיישבות באזור ולהגישן לממשלה לדיון. על הגופים האחראים לפיתוח ולשימור התיירותי של אזור האגן הצפוני של ים המלח, ובראשם משרד התיירות, המועצות האזוריות מגילות ים המלח ותמר, רט"ג, המנא"ז, רשות שוק ההון, ומשרד האוצר, כל אחד בתחום אחריותו, במסגרת סמכויותיו ובכפוף למגבלות הביטוח והבטיחות, להשלים את תהליכי הפיתוח וההסדרה שהוטלו עליהם לקדם, כפי שפורט בדוח זה, ולהביאם לכדי יישום. נוסף על כך, מומלץ למשרד רה"ם לבצע בקרה על יישום ההחלטה למול המשרדים והגופים הרלוונטיים. עוד מומלץ לשקול לחדש את עבודת ועדת ההיגוי. מומלץ כי המנא"ז ורט"ג, בשיתוף המשרד לשיתוף פעולה אזורי יציבו לוחות זמנים מפורטים להשלמת רכיבי התיירות והתשתית באתר קאסר אל-יהוד - מעברות הירדן ויפעלו למימושם. על המנא"ז ורט"ג להתניע מחדש את תהליך קידום התב"ע לפיתוח מרחב "ארץ המנזרים" (שהוקפא במאי2025) ולמצות את ההסדרה הסטטוטורית הנדרשת (הרחבת התב"ע לארץ המנזרים). במסגרת זו, על המנא"ז לפעול לקבלת האישור של הרשות לפינוי מוקשים על כך ששטח ארץ המנזרים נקי ממוקשים "ומזוכה", ולהעביר אישור זה לרט"ג כדי שניתן יהיה לקדם את התב"ע. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 23 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 על משרד התיירות להקפיד כי העברת כספים לפרויקטים שבאחריותו תבוצע בהתאם לאבני הדרך שהוגדרו בפרויקט ולפקח על מימוש התקציבים שהוא מעביר כדי למנוע בזבוז כספי ציבור, תוך הקפדה על מינהל תקין על משרד התיירות, שעליו הוטל בהחלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018 לקדם ולבצע את פיתוח מרכז החוויה "שער לים המלח", ושאת הפרויקט הוא תקצב בשנת 2022, לנקוט את כל הפעולות הדרושות, לרבות קביעת לוחות זמנים מפורטים להשלמת הפרויקט, פיקוח על התקדמות הפעולות ומתן מענה לחסמים, כדי לוודא כי הקמת מרכז החוויה "שער לים המלח" תושלם בהקדם ככל שניתן וכי מרכז החוויה ייפתח לציבור לצורך מימוש הפוטנציאל התיירותי שבו. מומלץ כי משרד התיירות, רשות מקרקעי ישראל (רמ"י) והמועצה האזורית מגילות ים המלח יפעלו להסרת החסמים הבירוקרטיים לפיתוח אכסון מלונאי במרחב התיירות בצפון ים המלח. עוד מומלץ כי משרד התיירות ימשיך לנהל בקרה על התקדמות הפרויקט שאישר ויקבע לוחות זמנים מחייבים למימושו. על משרד התיירות לחזור ולהוביל את קידום התוכנית להקמת חאנים, בהתאם להחלטת הממשלה3742מאפריל2018, ובפרט עליו לפעול בשיתוף עורכי תוכנית האב למדבר יהודה ובתיאום עם פיקוד מרכז, לשכת התכנון ביו"ש במנא"ז כדי לתת מענה לחסמים הביטחוניים שהעלה המנא"ז. מומלץ כי רט"ג תשלים, בשיתוף קיבוץ עין גדי, את ההסדרה הסטטוטורית והקניינית של מתחמי היאחזות עין גדי וחאן עין גדי, בשיתוף עם קיבוץ עין גדי, ותגבש עם הקיבוץ מודל תפעול מוסכם, להשלמת עבודת פיתוח התשתית לקליטת קהל במתחם ההיאחזות ובחאן עין גדי. מומלץ כי משרד התיירות ישלים בהקדם את מינוי התובע הייעודי, ובשיתוף משרד המשפטים ישלים את הסדרת נוהל האכיפה. בעקבות ממצאי הביקורת על תיירות פיראטית באזורים שיש בהם היתכנות לבולענים, מומלץ למשרד התיירות לשלב בפעילות האכיפה שלו על מורי דרך גם את אזור את האגן הצפוני של ים המלח כדי למנוע סכנה ולשמור על שלום הציבור. נוסף על כך, מומלץ כי משרד התיירות, בשיתוף רט"ג, המועצות האזוריות מגילות ים המלח ותמר, במסגרת סמכויותיהן, בכפוף למגבלות הקיימות, ובשיתוף הגורמים המקצועיים, מהמכון הגיאולוגי ומחל"י, יאגם את כלל החומר המקצועי שנצבר במשך השנים ויגבש תוכנית תכנונית לפיתוח תיירות בולענים לאורך האגן הצפוני של ים המלח. תיירות זו תהיה מבוססת על עקרונות הפיתוח האדפטיבי (תשתיות הגנה, תשתיות ניידות). כמו כן מומלץ כי בכפוף להשלמת הסדרת סוגיית הביטוח והבטיחות, המועצות האזוריות מגילות ים המלח ותמר ולמשרד התיירות, בשיתוף המכון הגיאולוגי, לתכנן, שבילי הליכה מוסדרים, מסומנים ובטוחים לאורך קו החוף ולתכנן נתיבי שַיִט מוסדרים, לרבות תכנון מעגנות המותאמות לירידת המפלס, בהתאם למפות היתכנות לבולענים של המכון הגיאולוגי ולהיבטי הדרכה. בהמשך, לאחר הסדרת סוגיות הביטוח והבטיחות, ובכפוף למגבלות הביטוח והבטיחות, שיקבעו, מומלץ כי המועצות מגילות ים המלח ותמר ומשרד התיירות יפעלו לפיתוח והקמה של השבילים והנתיבים לתיירות בולענים. מומלץ כי רשות שוק ההון תחדש את הבדיקה בקרב חברות הביטוח בנוגע לרכישת ביטוח באזור האגן הצפוני של ים המלח ללא החרגת בולענים ותבחן אפשרות להתחשב באמצעים הנדסיים מפחיתי סיכון לנזק מבולענים במסגרת ההסדרה של הביטוח באזור ים המלח. עוד מומלץ לרשות שוק ההון, אגף החשב הכללי במשרד האוצר וחברת ענבל להמשיך לבחון מנגנוני ביטוח נוסף על חלופת הביטוח על ידי חברות הביטוח מהמגזר הפרטי, אם לא יימצא פתרון ביטוחי הולם על ידי חברות הביטוח מהמגזר הפרטי, ולגבש מענה לשם תחזוקה ופיתוח האזור וללמוד מניסיונן של מדינות אחרות לאסדרת מקרים דומים של ביטוח באזורים עם תופעות טבע עם מידת סיכון. נוסף על כך, מומלץ כי משרד התיירות, בהתאם להחלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018, יפנה לרשות שוק ההון ולמשרד האוצר כדי שיפעלו להסרת החסמים הביטוחיים העומדים בפני פיתוח חוף ציבורי באזור עין גדי ויפעל לפיתוח החוף בהתאם לפתרון הביטוחי. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 24 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 על משרד התחבורה לוודא כי נת"י תשלים את הפרויקטים להסדרת קטעי הכביש במפגש עם נחל דוד ובנקודת הסיכון לכביש בעינות צוקים שעליהם המליץ משרד התחבורה ושאותם החליטה ועדת ההיגוי בראשות משרד רה"ם לקדם ולתקצב. מוצע כי משרד התחבורה יבחן את המלצות הצוות הבין-משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח בראשות המשרד להג"ס, המופיעות בטיוטת דוח ההמלצות למדיניות ארוכת טווח שפרסם הצוות לציבור ביוני 2022, בנוגע לשמירה על הרציפות התפקודית של כביש 90 וישקול לגבש תוכנית המשך רב- ּה שנתית להסדרת נקודות סיכון ומפגשי נחלים נוספים עם הכביש; וככל שתגובש יגיש להחלטת ממשלה. מומלץ כי המועצה האזורית מגילות ים המלח תפעל להשלמת הפעולות הנדרשות לבניית השכונה בקיבוץ מצפה שלם ובכלל זה השלמת ההליכים לאישור התכנית המפורטת ומילוי התנאים שקבעה לשכת התכנון ביו"ש במרץ 2025. כמו כן, מומלץ כי המועצה האזורית תמר תמשיך לסייע לקיבוץ עין גדי להשלים את הקמתן של תשתיות המגורים בשכונה החדשה, לשם קידום הפיתוח הדמוגרפי בהתאם להחלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018. הפוטנציאל התיירותי מתיירות מים באזורי בולענים - בולענים בקרבת החוף ובים, צילום רחפן, 2023; בולען עם חיבור לים, יוני 2025 א. בולען בקרבת החוף עם חיבור לים (מבט ב. בולען בקרבת החוף עם חיבור לים (מבט מהחוף) מהים) ג. נציב מלח (בתוך הים) ד. נציב מלח (סמוך לחוף) דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 25 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 ה. נציבי מלח (מבט מהים) ו. שכבות משקעי מלח ובוץ שנחשפו עם ירידת המפלס באגן הצפוני של ים המלח (מבט דרומה) ז. שכבות משקעי מלח ובוץ בתוך מי הים ומחוץ להם ובסמוך לבולען ימי (מבט דרומה) דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 26 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 ח. תצלום רחפן של בולענים בקו החוף ובתוך המים תמונות א'-ז' צולמו על ידי צוות הביקורת בסיור ימי עם המכון הגיאולוגי ביוני2025תמונה ח' באדיבותמשה ברנשטיין, צלם ומתעד בים המלח. ים המלח, הנקודה היבשתית הנמוכה בעולם, הוא נכס לאומי ובין-לאומי ייחודי בעל חשיבות תרבותית, היסטורית, סביבתית, רפואית, דתית ותיירותית. מפלס האגן הצפוני של ים המלח נמצא במגמת ירידה מתמדת מהמחצית השנייה של המאה ה-20, וירידה זו גורמת לתופעות נלוות: נסיגת קו החוף, היווצרות בולענים, התחתרות נחלים ונדידת מעיינות. תופעות אלה, שאינן קיימות באף אזור אחר בישראל מלבד באגן הצפוני של ים המלח, גרמו לקריסת תשתיות, ובהן מקטעים בכביש 90, המשמש עורק תחבורה יחיד באזור, אתרי תיירות, חופי רחצה ושטחים חקלאיים, ולפגיעה של ממש בענפי התיירות והחקלאות, שהם בסיס הקיום הכלכלי של המועצות האזוריות תמר ומגילות ים המלח, ששטחי השיפוט שלהן מצויים בסמוך לים המלח, עד כי לאגן הצפוני של ים המלח וסביבתו נוצר דימוי של "אזור מוכה אסון". ביקורת זו נועדה לבחון את הפעולות שביצעו גופי הממשל בטווח הארוך והקצר לפיתוח המרחב ולשימורו ולגיבוש מדיניות ממשלתית בנוגע למאזן המים באגן הצפוני של ים המלח; לבחון את הפרויקטים הייעודיים שקבעה ותקצבה הממשלה במסגרת החלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018 לפיתוח אזור האגן הצפוני של ים המלח וכן פרויקטים נוספים שעליהם המליצו גופים ממשלתיים (הצוות הבין-משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח, רט"ג והמכון הגיאולוגי), נוסף על החלטת הממשלה, למימוש הפוטנציאל התיירותי, לתחזוקת כביש 90 כציר אסטרטגי יחיד ולפיתוח תשתיות מגורים באזור האגן הצפוני של ים המלח. במועד סיום הביקורת (אוגוסט 2025) ובמועד סיום השלמת הביקורת (פברואר 2026) מצביעים מכלול ממצאי הביקורת על פער בין החזון והתוכניות שקבעה הממשלה בשנת 2018 לשיקום אזור האגן הצפוני של ים המלח ולשימורו ובין מימושם בפועל. להלן עיקרי הפער: 1. הכרעה בנוגע לחלופות המים באגן הצפוני - על אף ההכרה הממשלתית בחשיבותו ובייחודו של האגן הצפוני של ים המלח ובצורך לפתח את המרחב ולשמרו, ואף שהממשלה מכירה את השפעות ירידת המפלס, הנחקרת ומנוטרת באופן שיטתי על ידי גופים ממשלתיים, עד למועד סיום פעולות ההשלמה לביקורת (פברואר 2026) הצוות הבין-משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח בראשות המשרד להג"ס טרם הכריע בנוגע לסוגיות של פיתוח המרחב ושימורו, לרבות בשאלת החלופות לריסון גירעון המים באגן הצפוני של ים המלח. 2. זאת ועוד, המלצותיו הסופיות של הצוות הבין-משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח, בסוגיות של פיתוח המרחב ושימורו, לרבות בשאלת חלופות לגירעון המים באגן הצפוני של ים המלח לא הוגשו לממשלה. 3. כמו כן, טיוטת דוח ההמלצות שפורסמה להערות הציבור ביוני 2022 התבססה על הערכה כלכלית חסרה. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 27 היבטים בהתמודדות הממשלתית עם ירידת מפלס המים באגן הצפוני של ים המלחוהשפעותיה תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 4. פרויקטים תיירותיים - במועד ביום הביקורת (אוגוסט 2025) שבע שנים לאחר קבלת החלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018 לפיתוח אזור האגן הצפוני של ים המלח, 11 מ-12 פרויקטים תיירותיים מרכזיים בעלי פוטנציאל להפוך את הדימוי של האגן הצפוני של ים המלח מאזור מוכה אסון לאזור תיירותי עם מגוון של אטרקציות תיירותיות לא הושלמו; ב-10 מ-12 פרויקטים תיירותיים לא הושלם שלב הסטטוטוריקה. 5. היבטים ביטוחיים - רשות שוק ההון שהייתה חברה בוועדת ההיגוי בראשות משרד רה"ם, לא פנתה מצידה לחברות הביטוח לבקש הצעות לביטוח כנגד נזקי בולענים בפוליסות הביטוח של חברות הביטוח מהמגזר הפרטי ולא פעלה מול חברות הביטוח להסדרת הזיקה לאזורי ההיתכנות לבולענים שמיפה המכון הגיאולוגי. 6. תשתיות כביש 90 - עד למועד סיום הביקורת באוגוסט 2025, טרם טופלו 5 מ-13 מפגשי נחלים עם כביש 90 באזור האגן הצפוני של ים המלח ושתי נקודות סיכון בכביש. 7. העיכובים ביישום החלטת הממשלה מלווים בהליכי טיפול לקויים: חוסר הסדרה של סוגיית הביטוח כנגד סכנת הבולענים, העברת תקציבי משרד התיירות בניגוד למינהל תקין, עיכובים בהסדרת מעמד הקרקע של פרויקטים תיירותיים, ועיכובים בקידום תשתיות מגורים בקיבוצים מצפה שלם ועין גדי. לממצאים אלה אחראים גופים רבים, ובראשם המשרד להג"ס, משרד התיירות, המועצות האזוריות מגילות ים המלח ותמר, רט"ג, המנא"ז, רשות שוק ההון, ומשרד התחבורה. בטווח הקצר: על גופים אלה, האחראים לשימור האזור ולפיתוחו מתוקף החלטת הממשלה 3742 מאפריל 2018, כל אחד בתחום אחריותו, במסגרת סמכויותיו ובכפוף למגבלות הביטוח והבטיחות, להשלים את תהליכי ההסדרה והפיתוח של אתרי תיירות, שירותי תיירות, אכסון מלונאי, תשתיות תחבורה ותשתיות למגורים שהוטל עליהם לקדם ולפתח, תוך תיקון הליקויים שהועלו בדוח ביקורת זה ומתוך הבנה כי פיתוח האגן הצפוני של ים המלח הוא בעל חשיבות לאומית אסטרטגית ורמה ערכית ייחודית, ובמקביל נושא עימו ערכים סביבתיים וכלכליים. בכלל זה, על הגופים להשלים את ההסדרה והפיתוח של מרחב ארץ המנזרים, מרחב התיירות בצפון האגן הצפוני של ים המלח בסמוך לצומת הלידו, מרחב התיירות באזור מצפה שלם ומרחב נווה עין גדי, לבצע פיילוט לתיירות בולענים מותאמת ובטוחה, לפעול לרציפות כביש 90 ולפתח את ההתיישבות, תוך הסרת החסמים הביטוחים והביטחוניים שצוינו בדוח ביקורת זה. על משרד התיירות להקפיד כי העברות הכספים לפרויקטים יבוצעו בהתאם לאבני הדרך שהוגדרו בפרויקט ולפקח על מימוש התקציבים שהוא מעביר כדי למנוע בזבוז כספי ציבור, תוך הקפדה על מינהל תקין. משרד מבקר המדינה ממליץ למשרד רה"ם לבצע בקרה על יישום ההחלטה למול המשרדים והגופים הרלוונטיים. עוד מומלץ לשקול לחדש את עבודת ועדת ההיגוי. בטווח הארוך: מומלץ למשרד להג"ס לתקן ולהשלים את חישוביו הכלכליים ולהגיש לממשלה את המלצותיו הסופיות להתמודדות עם גירעון המים באגן הצפוני של ים המלח, במטרה לפתח את האזור ולשמרו. מומלץ כי משרד רה"ם יוביל את היישום בפועל של החלופה לריסון גרעון מאזן המים, אם תומלץ וככל שתאושר על ידי הממשלה, וכי משרד התחבורה יבחן את טיוטת דוח ההמלצות מיוני 2022 של הצוות הבין-משרדי לגיבוש מדיניות ארוכת טווח וישקול לגבש ולהגיש לממשלה תוכנית רב-שנתית להסדרת נקודות סיכון ומפגשי נחלים נוספים עם כביש 90. ליישום ההמלצות בדוח זה הנוגעות לטווח הארוך יש דחיפות גבוהה, שכן היישום צפוי להימשך עשרות שנים ובד בבד הוא מממש חזון לאומי המתקן הזנחה רבת שנים של האזור ומספק פתרון אזורי מקיף לשיקום, לשימור ולפיתוח של אזור ים המלח האסטרטגי, שבו נופים בעלי ערך לאומי ועולמי גם יחד. ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים - ביקורת מעקב ▪ תמוז התשפ"ו ▪ יוני 6202 ▪ מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 31 תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים - ביקורת מעקב תקציר דוח זה הוא הדוח השלישי של מבקר המדינה העוסק בפעולות הממשלה בקשר למשבר האקלים. הדוח הראשון "פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים" פורסם בשנת 2021 כדוח ביקורת מיוחד (הדוח הראשון), והדוח השני משנת 2024 פורסם כביקורת מעקב מורחבת על יישום המלצות הדוח הראשון (ביקורת המעקב הראשונה [2024])1 (הדוחות הקודמים). שני הדוחות הקודמים הניחו לפני מקבלי ההחלטות תמונה מפורטת של הפערים ושל החסמים והתריעו בפניהם שההתנהלות הממשלתית בישראל בנוגע למשבר האקלים - לרבות תהליכי קבלת ההחלטות, קביעת סדרי העדיפויות וניהול הסיכונים - אינה עולה בקנה אחד עם הסיכונים הנשקפים משינויי האקלים למדינה, לחברה ולפרט. הדוחות הקודמים הדגישו כי משבר האקלים כבר כאן, אך יש ביכולתנו עוד לפעול ולהיערך אליו כדי לצמצם את הסיכונים ואת הנזקים. נוכח החשיבות שמייחס מבקר המדינה להגברת הקשב והעשייה הנדרשים מצידה של הממשלה בנושא, ובהתחשב בעיתוי המאפשר עדיין היערכות מונעת או לכל הפחות צמצום נזקים, החליט מבקר המדינה לבצע מעקב נוסף וממוקד. מטרתו - לבחון את ההתקדמות שחלה בטיפול הממשלתי בעיקרי הכשלים שיוצגו להלן כמחוללי שינוי, בראייה מערכתית וכוללת. לצדהמערכההמתמשכתמאז7.10.23המחייבת מענה כלל-ממשלתי בהיבטים רבים, קיימת חשיבות לכך שהממשלה תיתן דעתה, גם במצבי חירום, על הסיכונים הרובצים לפתחנו בהיבטי סביבה ואקלים. לסיכונים אלה השלכות ארוכות טווח על מדינת ישראל, והם אינם נסוגים בשל מצב החירום. יתרה מכך - בהיבטי שוק האנרגיה, שני המבצעים האחרונים - עם כלביא ושאגת הארי - מחדדים את ההשפעות שיש למצבי חירום מלחמתיים על שוק האנרגיה ואת החשיבות שבקידום תהליכי העבודה למיצוי מקורות חלופיים לאנרגיה מתחדשת. מקורות אלה חיוניים לקיימות שלנו ולביטחון האנרגטי של מדינת ישראל. הדברים אינם סותרים אלא משלימים זה את זה. הפרת האיזון העולמי שבין האדם לסביבה ולטבע, הנגרמת כתוצאה מהמחולל העיקרי לשינויי האקלים - פליטות גזי חממה (גז"ח) - מתרחשת זה שנים, והיא עלולה להביא לשינויים מרחיקי לכת המסכנים את החיים על פני כדור הארץ כבר עתה וגם בעתיד. בכל הנוגע לעתיד - בדוח הסיכונים של הפורום הכלכלי-עולמי לשנת 20252 הוצגה החומרה הנשקפת משינויי האקלים, והאיומים הנשקפים מהם דורגו ברמות הסיכון הגבוהות ביותר לעשור הקרוב; ובכל הנוגע לסיכונים כיום- חומרתם באה לידי ביטוי באופן מובהק בשנים האחרונות- על פי הערכה של הבנק העולמי מאוקטובר 2024, בשנת 2021 לבדה היו 1.2 מיליארד בני אדם חשופים בסיכון גבוה לאחד מהסיכונים הקשורים לשינויי אקלים (גלי חום, בצורות, שיטפונות וסופות ציקלון)3. סוכנות הסביבה האירופית (ה-EEA) מצאה כי הנזקים הכלכליים המצטברים מאירועי מזג אוויר קיצון (בעיקר שיטפונות, סערות, גלי חום, בצורות ושריפות) בשנים 1980 עד 2024 נאמדו ב-822 מיליארד אירו; יצוין שכרבע מהסכום (208 מיליארד אירו) מקורו באירועים שהתרחשו בחמש השנים האחרונות (2020 - 2024)4. 1 מבקר המדינה, דוח מיוחד - פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים (אוקטובר 2021;) מבקר המדינה, דוח מיוחד - פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים - ביקורת מעקב מורחבת (מרץ, 2024.) 2 ראו:Forum, Global Risks Report 2025, P. 8 (15.1.2025) World Economic 3 ראו: , Rising to the Challenge: Success Stories and Strategies for Achieving Climate Adaptation(2024)World Bank Group and Resilience; (P. 10 in the report). 4 ראו דוח של סוכנות הסביבה האירופית: -from-losses-www.eea.europa.eu/en/analysis/indicators/economic 005d97c26f2b-94ee-4d23-1889-related?activeAccordion=546a7c35-climate דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 32 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 ישראל ממוקמת באזור המכונה "אזור מוקדה"(Hot Spot) - אזור שבו קצב השינויים האקלימיים ועוצמתם גבוהים ביחס למרבית האזורים בכדור הארץ; בשל כך המדינה חשופהלסיכונים משמעותיים יותר. המגמות האקלימיות שכבר משפיעות על ישראל צפויות להתגבר גם בעשורים הקרובים, ועל פי התחזיות - שינויי האקלים יביאו להיווצרות סביבה אקלימית שונה מזו המוכרת לנו היום. המגמות העיקריות החזויות בישראל עד סוף המאה הנוכחית (שנת 2100) הן ארבע - חם יותר, יבש יותר, קיצוני יותר וגבוה יותר (עליית פני הים). מגמות אלה כבר מורגשות בישראל - בשנת 2025 לבדה התרחשו בישראל כמה אירועי מזג אוויר קיצוני שכל אחד הוא בעל השפעה שלילית ניכרת על מערכי החיים - נמדדו שיאי קור והתרחשו כמה אירועים של עוצמות גשם עז שגרם לשיטפונות ולהצפות; זאת לצד גלי חום כבד ושיאי טמפרטורה, שסייעו להתפתחות שריפת הענק באפריל (יום העצמאות) באזורי השפלה והרי ירושלים. רבים מהסיכונים הנשקפים משינויי האקלים זוהו בשנים 2023 - 2025 על ידי משרדי הממשלה כאיום שיש להיערך אליו ושמשפיע על תחומי אחריותם; והסיכונים המרכזיים לפי הַערכות משרדי הממשלה הם בעיקר התגברות של אירועי אקלים קיצוניים שעלולים להביא לשיבושים קריטיים באספקת אנרגיה ומים (שמהווים "מכפילי נזק" בעלי השפעה רוחבית על כלל המערכות); לפגיעה בתשתיות (לרבות תשתיות תחבורה), שקריסתן עלולה לגרום לשיבוש תפקודי רחב; לסיכונים לבריאות הציבור; לפגיעה בייצור החקלאי ובשרשרת אספקת המזון; ואף לאי-יציבות אזורית. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 33 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מפת הסיכונים כתוצאה משינויי האקלים לפי הערכות משרדי הממשלה, 2023 - 2025 על פי תוכניות והערכות סיכונים של משרדי הממשלה שהוגשו למשרד להג"ס בשנים 2023 - 2025, בעיבוד משרד מבקר המדינה. כאמור זהו הדוח השלישי של מבקר המדינה בנושא. בסיכומה של ביקורת המעקב הראשונה (2024) הצביע המבקר על שישה כשלים יסודיים בהתנהלות הממשלתית בכל הנוגע לטיפול בנושא, כאשר סוגיות אלה נדונו גם בדוח הראשון משנת 2021; כמפורט בתרשים שלהלן: דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 34 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 הכשלים היסודיים בהתנהלות הממשלתית בטיפולה בשינויי האקלים לפי דוחות מבקר המדינה בנושא מהשנים 2021 ו-2024 המקור: ביקורת המעקב הראשונה (2024), עמ'374. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 35 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 3.26 208 טריליון דולר מיליארד אירו לא בוצעה לא הוקם הנזק הכספי המצטבר סך הנזקים הכלכליים הערכה לאומית בנוגע מנגנון מעקב, פיקוח לשנים 1991 - 2023 המצטברים באירופה להשפעות המקרו- ובקרה ממשלתי בנוגע בשל אובדן תוצרת מאירועי מזג אוויר כלכליות של שינויי לתקציבים בסך חקלאית בעולם קיצוני (שיטפונות, האקלים על ישראל מצטבר של כ-8.8 (דגנים, פירות, ירקות, סערות, גלי חום, לטווח הארוך, נכון מיליארד ש"ח שהקצו מוצרי בשר וחלב) בצורות ושריפות) לאוגוסט 2025 ממשלות ישראל ב-74 בשל אירועי בצורות, בשנים 2020 - 2024, החלטות שקיבלו שיטפונות, מזיקים וגלי שהם כרבע מכלל במהלך כ-18 שנים חום. מדובר ב-4% הנזקים הכלכליים (שנת 2007 עד אוגוסט תוצרת חקלאית המצטברים בשנים 2025) לטיפול בנושא מהתמ"ג העולמי 1980 - 2024 (822 האקלים או בזיקה מיליארד אירו) אליו, נכון לאוגוסט 2025 0%89 2 בלבד רק 19% דיונים קיימה ועדת שהם 25 מתוך 28 תקנים פעילים (אחד סך הפחתת הפליטות השרים לענייני אקלים מהמשרדים ליבתי קבוע ואחד של גז"ח הצפויה שהקימה השרה הממשלתיים ומהגופים מושאל) קיימים נכון בישראל עד שנת להגנת הסביבה הציבוריים שהנושא ליולי 2025 במינהלת 2030, במקום 27% - באפריל 2023 במטרה רלוונטי לתחומי ההיערכות לשינויי היעד שנקבע על ידי "לשפר את פעולות אחריותם, לא גיבשו אקלים במשרד להגנת הממשלה הממשלה בנוגע תוכנית היערכות הסביבה, שבין תפקידיה להשלכות שיש לנושאי משרדית ישימה - לקדם את האסטרטגיה האקלים על המשק, מתוקצבת וכוללת לוח הלאומית ואת תוכניות החברה והסביבה זמנים ומדדים לביצוע הפעולה בהיבטי בישראל"היערכות לשינויי אקלים בחודשים מרץ 2025 עד אוקטובר 2025 ביצע משרד מבקר המדינה ביקורת מעקב ממוקדת בנושא ההיערכות הממשלתית למשבר האקלים. ביקורת זו בחנה כמה היבטים שנדונו בדוחות הקודמים, חלקם כאמור הוגדרו בביקורת המעקב הראשונה (2024) כ"כשלים יסודיים", בדגש על תיקון הממצאים ויישום ההמלצות כפי שניתנו בה, בעיקר בתחומים האלה: מסגרות פעולה של "ממשל אקלים" בתחומי החקיקה, התכלול והבקרה בראייה תקציבית; הערכה לאומית של השפעות מקרו- כלכליות ארוכות טווח של שינויי האקלים על ישראל; ההיערכות הממשלתית להתמודדות עם הסיכונים הנובעים משינויי האקלים (אדפטציה); ותמונת המצב העדכנית של עמידת הממשלה ביעדים הלאומיים להפחתת פליטות גז"ח (מיטיגציה). הביקורת נעשתה במשרד להגנת הסביבה (המשרד להג"ס) ובמשרדי האנרגיה והתשתיות, האוצר, הכלכלה והרווחה והביטחון החברתי, ובגופים הציבוריים בנק ישראל, המועצה הלאומית לכלכלה במשרד ראש הממשלה והשירות המטאורולוגי לישראל (שמ"ט) שבמשרד התחבורה והבטיחות בדרכים. בדיקות השלמה נעשו במטה לביטחון לאומי, והתקיים שיח עם התאחדות התעשיינים על השפעתן הצפויות של הפעולות הממשלתיות בשל שינויי האקלים על התעשייה הישראלית.בחודשים דצמבר 2025 וינואר 2026 בוצעה בדיקת השלמה ועודכנו כמה היבטים שנבחנו בדוח. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 36 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 ממשל אקלים  מסגרת חקיקתית - שיהוי באסדרה מחייבת (חוק האקלים) • בביקורות הקודמות נמצא כי חל שיהוי בעיגון אסדרה מחייבת לנושא האקלים באמצעות חקיקה, וכי הצעות חוק האקלים (הראשונה משנת 2022 והשנייה משנת 2023) שהממשלה פעלה לקדמן בין היתר בהתאם להמלצת ה-OECD לישראל, לא קודמו. בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי נכון לינואר 2026 הליקוי לא תוקן; זאת אף שביולי 2023 ושוב באוגוסט 2024 הורתה הממשלה לפעול להשלמת חקיקה זו עד ועידות האקלים הבין-לאומיות שהתקיימו במועדים סמוכים; ועל אף פעילות נמרצת של משרדי ממשלה ושל גופים ציבוריים רבים בוועדת הפנים והגנת הסביבה בכנסת, שבמסגרתה התקיימו 11 דיונים ואף גובש נוסח הצעת חוק שאושר על ידי הצדדים. • הקיפאון בהליך החקיקה מאזדצמבר 2024 (מועד הדיון המסכם של ועדת הפנים והגנת הסביבה בכנסת שבו היא הגיעה לנוסח הצעת חוק מוסכם, במקביל להחלטה על רביזיה,) הרי שיש בכך נסיגה של הממשלה מהמחויבות הלאומית האסטרטגית להתמודדות עם שינויי האקלים.  מסגרת ארגונית - היעדר גורם ממשלתי מתכלל • בדוחות הקודמים עלה כי הסגמנטציה של הטיפול הממשלתי בנושא שינויי האקלים מובילה לחסמים ולריבוי קונפליקטים בין משרדים באופן שמכביד על ביצוע פעולת הממשלה בעניין; כי למשרד להג"ס אין את המאפיינים הדרושים לצורך הובלה וגיבוש של מדיניות לאומית בנושא; וכי נכון ליולי 2023 ועדת השרים לענייני אקלים שהוקמה באפריל אותה שנה במטרה לשמש"מסגרת תיאום בין כלל הגורמים שפעילותם נוגעת לנושאים אלה, כדי לשפר את פעולות הממשלה בנוגע להשלכות שיש לנושאי האקלים על המשק, החברה והסביבה בישראל", לא התכנסה, וגם לא נקבע לה מועד עתידי להתכנסות.בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי הליקויים לא תוקנו: o נכון לדצמבר 2025 הטיפול באקלים עדיין מנוהל על ידי המשרד להג"ס בלי שהוקנו לו סמכויות נוספות או הוקצו לו משאבים משמעותיים; o נכון למועד סיום הביקורת לעניין זה - ספטמבר 2025 - ועדת השרים לענייני אקלים בראשות השרה להג"ס לא התכנסה ולא נקבע לה מועד עתידי להתכנסות.  מעקב ובקרה על התקציבים הממשלתיים בנושא האקלים בדוחות הקודמים נמצא כי לא קיים בישראל גורם המבצע מעקב ובקרה בראייה תקציבית מתכללת בכל הנוגע לניהול המסגרת התקציבית לטיפול במשבר האקלים - 47 החלטות ממשלה שהתקבלו בנושא זה (בשנים 2007 עד 2022), ובהן הקצתה הממשלה 7.5 מיליארד ש"ח והטילה את הביצוע על משרדי ממשלה רבים (כ-15 במספר) ביותר מ-70 הקצאות פרטניות. בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי הליקוי לא תוקן: נכון לאוגוסט 2025 מודל העבודה בכל הנוגע לתקציבים אלה הוא עדיין סגמנטלי, ומתנהל ללא מעקב או בקרה; משנת 2023 ועד אוגוסט 2025 קיבלה הממשלה 27 החלטות נוספות בזיקה ישירה או עקיפה לנושא האקלים בסכום כולל של כ-1.37 מיליארד ש"ח ל-15 משרדים וגופי ביצוע ב-40 הקצאות. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 37 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 הערכה לאומית של ההשפעות המקרו-כלכליות ארוכות הטווח של שינויי האקלים על ישראל  ביצוע הערכה לאומית מקרו-כלכלית - בדוחות הקודמים עלה כי אף גוף ממשלתי כלכלי או גורם האמון על תחזיות מקרו-כלכליות בישראל,ובהם משרד האוצר והמועצה הלאומית לכלכלה, לא ביצע הערכה לאומית כלכלית מקיפה בנוגע להשפעות הכלכליות של שינויי האקלים על ישראל לטווח הארוך, אף שהיא נדרשת כדי לצמצם את חוסר הוודאות המאפיין אותם, וכדי לאפשר התמודדות טובה יותר עם הסיכונים הנובעים מהם. בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי הליקוי תוקן במידה מועטה שכן המועצה הלאומית לכלכלה ואגף הכלכלן הראשי במשרד האוצר החלו לנקוט בפעולות לב ַ ניית תשתית ידע בנוגע לביצוע הערכות מקרו- כלכליות, אולם נכון לאוגוסט 2025 הם מצויים בשלבים ראשוניים בלבד, וטרם הוקצו המשאבים הדרושים לביצוע הערכה מקרו-כלכלית באגף הכלכלן הראשי במשרד האוצר. ההיערכות הממשלתית להתמודדות עם הסיכונים הנובעים משינויי האקלים (אדפטציה)  תוכניות ההיערכות הממשלתיות להתמודדות עם שינויי האקלים - תמונת מצב בדוחות הקודמים נמצא שלמדינת ישראל אין תוכנית היערכות לאומית לשינויי אקלים; ושיותרמ-80% מעשרות משרדי הממשלה ומהגופים הציבוריים (שנבדקו בביקורות) לא גיבשו תוכניות היערכות משרדיות. בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי נכון לדצמבר 2025 הליקוי תוקן במידה מועטה: • לישראל עדיין אין תוכנית היערכות לאומית לשינויי אקלים, אך השלב הראשון בדרך לגיבושה הושלם - המינהלת להיערכות לשינויי אקלים במשרד להג"ס (המינהלת) מיפתה את המשימות והמהלכים הנדרשים בנושא, ואף החלה - בשיתוף מומחים ובעלי עניין ממשרדי ממשלה ומגופים ציבוריים שונים - בפיתוח של כלי מתודולוגי שיסייע לה לתעדף ביניהם. • שנתיים לאחר המועד האחרון שקבעה הממשלה להגשת תוכניות היערכות משרדיות, כ-53% (18 מתוך 34) מהמשרדים הממשלתיים ומהגופים הציבוריים שעליהם מבצעת המינהלת מעקב הגישו לה תוכניות היערכות; אולם, 13 מהם (72%) לא פירטו את ההערכה התקציבית הנדרשת ליישום התוכנית, ו-11 מהם (%61) לא כללו בהן לוחות זמנים ומדדי ביצוע מפורטים. תוכניות היערכות ללא עיגון תקציבי או ללא לוח זמנים מפורט של משימות ויעדים הן הצהרתיות בלבד, ואין בהן כדי לצמצם את הסיכון הנשקף בתחומי האחריות של אותם גופים. בראייה כוללת, 89% (25 מתוך 28) ממשרדי הממשלה ומהגופים הציבוריים שהכנת תוכניות היערכות רלוונטיות לתחומי אחריותם לא הגישו תוכנית היערכות משרדית ישימה.  מינהלת ההיערכות - פערים בתחומי הסמכות והמשאבים • בשנת 2018 קבעה הממשלה כי תוקם מינהלת היערכות לשינויי אקלים, בהובלת המשרד להג"ס, שתפקידה לקדם את האסטרטגיה הלאומית בנושא ההיערכות לשינויי האקלים, ובין היתר לתכנן פעולות נוספות עם משרדי הממשלה ולעקוב אחר יישום תוכניות ההיערכות המשרדיות. בביקורת המעקב הראשונה (2024) עלה כי לא נקבעו למינהלת סמכויות ברורות כלפי משרדי הממשלה, וכי לא קיים מנגנון שמחייב את משרדי הממשלה לדווח לה על פעולותיהם בנוגע להכנת תוכניות היערכות; עוד עלה שמאז הקמתה בשנת 2018 אושר לה תקן אחד בלבד; ושבמשך שש שנות פעילות (משנת 2019 עד 2024) הוקצו לפעילותה מול עשרות משרדי ממשלה וגופים ציבוריים - פעילות הכוללת גם משאבים לצורכי מחקר וייעוץ, פיתוח מתודולוגיה ותכנון של עשרות משימות מורכבות, רוחביות וארוכות טווח - 1.3 מיליון ש"ח בלבד (300,000 ש"ח לשנת 2019 ו-1 מיליון ש"ח לשנים 2023 - 2024). בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי נכון ליולי 2025 הליקויים לא תוקנו: דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 38 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 o המינהלת עדיין נעדרת כל סמכות פורמלית למול עשרות הגופים הציבוריים שמולם היא פועלת, דבר שגרם לקושי מעשי ביישום תפקידה; o למינהלת לא נוספו תקנים שמלכתחילה היו מצומצמים ביותר (ואף תקן שאושר לה הוקפא), וכי לא חל שיפור גם מהבחינה התקציבית (למינהלת הוקצו בשנת 2025 רק כחצי מיליון ש"ח ובשנת 2026 הוקצו לה 700,000 ש"ח בלבד). • בחלוף שמונה שנים מהחלטת הממשלה 4079 (משנת 2018) שקבעה כי לישראל תהיה "מוכנות גבוהה להשפעות של אקלים משתנה באמצעות יישום תוכניות פעולה וצעדי מדיניות", ניתן להצביע על מגמה ברורה של נסיגה בכל הנוגע ליכולתה של מינהלת ההיערכות למלא בעצמה את תפקידיה. זאת, בשל העובדה שהמשרד להג"ס לא העמיד לרשותה את המשאבים הדרושים לה לצורך מימוש ייעודה ולא הצליח להביא להסדרת הסמכויות של המינהלת מול משרדי הממשלה האחרים, באופן שפגע ביכולתה למלא את תפקידיה. עמידת הממשלה במחויבות הלאומית להפחתת פליטות גזי חממה (מיטיגציה)  הפחתת פליטות ברמה הלאומית • היעד הלאומי להפחתת פליטות גז"ח עד שנת 2030 - כחלק מהמאמצים להפחתת פליטות עולמית של גז"ח התחייבה ממשלת ישראל בשנת 2021 להפחית פליטות גז"ח בשיעור של 27% עד שנת 2030 בהשוואה להיקף הפליטות שנמדד בשנת 2015. בביקורת המעקב הראשונה (2024) עלה כי קצב היישום של מדיניות הממשלה ישיג הפחתת פליטות בשיעור של כ-12% בלבד בשנת 2030 לעומת היעד שנקבע של 27% - כלומר פליטות בהיקף של 69.4 מיליון tCO2e במקום 59 מיליון tCO2e. בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי נכון ליולי 2025 הליקוי תוקן במידה מועטה - אומנם חל שיפור בעמידה ביעדי הפחתת הפליטות בישראל, אולם המשך המדיניות הממשלתית הקיימת צפוי להביא לכך שמדינת ישראל לא תעמוד ביעדי הפחתת הפליטות לשנת 2030 ותשיג הפחתת פליטות בשיעור של כ-19% בלבד לעומת היעד שאליו התחייבה הממשלה (27%), כלומר פליטות של כ-65.2 מיליון tCO2e, במקום 59 מיליון tCO2e. • יעדים מעודכנים לשנת 2035 - במסגרת התחייבות בין-לאומית ולקראת ועידת האקלים העולמית (נובמבר 2025), נדרשה ישראל להגיש עד סוף אפריל 2025 התחייבות מעודכנת להפחתת פליטות גז"ח לאמנת המסגרת של האו"ם הכוללת יעדים סקטוריאליים ויעד משקי לשנת 2035. בביקורת זו עלה כי המשרד להג"ס - שאמון על נושא דיווח נתוני ההפחתה לאו"ם - לא הגיש התחייבות זו.  יעדי אנרגיות מתחדשות והתייעלות באנרגיה • קביעת יעד לייצור חשמל מאנרגיות מתחדשות לשנת 2050 - בשנת 2021 הורתה הממשלה לשרת האנרגיה דאז לקבועיעדים לאנרגיה מתחדשת לשנת2050בתוך12חודשים. בביקורת המעקב הראשונה (2024) עלה כי משרד האנרגיה לא קבע יעד לייצור חשמל מאנרגיות מתחדשות לשנת 2050; ובתגובתו לכך מסר משרד האנרגיה כי מתקיים תהליך לקביעת היעד, והוא צפוי להיקבע עד סוף שנת 2024. בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי הליקוי תוקן במידה מועטה: נכון לנובמבר 2025 - בעיכוב של כשלוש שנים מהמועד שהממשלה קבעה - היעד לייצור חשמל מאנרגיות מתחדשות לשנת 2050 טרם נקבע, ותהליך העבודה בעניין קביעתו טרם הסתיים. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 39 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מרכז החישובים האקלימי בשמ"ט - בביקורת המעקב הראשונה (2024) עלה כי חל עיכוב בהקמת מרכז חישובים אקלימי לאומי בשל אי-העברת תקציבים על ידי משרדי הממשלה הרלוונטיים לשמ"ט האחראי על הפעלתו; וכי החלטת הממשלה 1791 משנת 2022 תקצבה רק את ההקמה ואת התפעול הטכנולוגי של מערכות המחשוב במרכז החישובים האקלימי, בלא שהתייחסה למשאבים הנדרשים למימוש ייעודו. בביקורת המעקב הנוכחית עלה שהליקוי תוקן במידה רבה - מרכז החישובים הוקם לאחר העברת כלל התקציבים לשמ"ט. יצוין שנכון ליוני 2025 נדרש השמ"ט לשם תפעול מרכז החישובים, לבצע תיעדוף פנימי של משימות שגרם בין היתר לפערי משאבים בתחומי פעילות אחרים שלו. פורטן סיכוני האקלים במשרד להג"ס - בביקורת המעקב הראשונה (2024) עלה כי הקמת פורטן סיכוני אקלים במשרד להג"ס, הכולל מידע מרחבי ברזולוציה גבוהה תוך התחשבות ברגישויות של האדם, התשתיות והטבע, נמצאת בשלבים ראשוניים, וכי לא הוגדרו כוח האדם והתקציב הדרושים לתפעולו השוטף בשנים הקרובות. בביקורת המעקב הנוכחית נמצא שהליקוי תוקן במידה רבה - הקמת הפורטן מצויה בשלב מתקדם של איסוף מידע ונתונים (שכבות מידע). לצד זאת עלה כי למרות שצפי עלייתו לאוויר, היה מרץ 2026 (בנוגע לאחד מן המדדים הצפויים להופיע בו), נכון למאי 2026, הפורטן טרם עלה לאוויר; כי טרם הוסדר תהליך ההרשאות לקבלת מידע מגופים ציבוריים אל יחידת המדענית הראשית במשרד להג"ס לשם שילובו בפורטן ועדכונו באופן עיתי; וכי טרם הוגדרו המשאבים הדרושים להפעלה שוטפת של הפורטן בשנים הקרובות. משרד מבקר המדינה מדגיש את החשיבות של תהליך העבודה שמקיימת מינהלת ההיערכות במטרה לצמצם את החשיפה לסיכוני אקלים, ובכלל זה הובלת תהליך לגיבוש מתודולוגיה לניהול סיכונים (עלות-תועלת), בליווי של צוות מקצועי ומומחים מהאקדמיה אשר כולל גם נציגים ממשרדי ממשלה ומבנק ישראל. יישום המתודולוגיה יאפשר להציע חלופות להיערכות לגבי כל משימה ולהציג בנוגע לכל משימה רמת פירוט שתאפשר תיעדוף שלה ותקצובה, ובכך לסייע בגיבוש תוכנית היערכות לאומית לשינויי אקלים. היעד לייצור חשמל מאנרגיות מתחדשות לשנת 2030 - בביקורת המעקב הראשונה (2024) עלה כי ישראל אינה צפויה לעמוד ביעדים שקבעה הממשלה לייצור חשמל מאנרגיות מתחדשות - שיעור הייצור עד שנת 2030 יהיה 19% בלבד במקום 30%, ועד שנת 2025 - 14% במקום 20%. בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי הליקוי תוקן במידה רבה וכי חל שיפור בשיעור ייצור החשמל מאנרגיות מתחדשות. אולם ישראל עדיין אינה צפויה לעמוד ביעדים - המשך המדיניות הנוכחית של הטיפול הממשלתי צפוי להביא לכך שמדינת ישראל תייצר עד שנת 2030 חשמל מאנרגיות מתחדשות בשיעור של 25.2% במקום 30% (84% מהיעד), ושבסוף שנת 2025 שיעור הייצור היה%716. במקום 20% (%48 מהיעד). מס פחמן בישראל והתאמתו ל-CBAM - בביקורת המעקב הראשונה (2024) עלה כי נכון לנובמבר 2023, לא יושמה החלטת ממשלה משנת 2021 שקבעה החלה הדרגתית של מס פחמן על חלק מהדלקים משנת 2023, וכי עיכוב זה גם חשף את ישראל לרגולציה אירופית שעלולה להטיל מיסים על יצואנים ישראלים. בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי הליקוי תוקן במידה רבה - מ-1.1.25 מוחל מס פחמן בישראל באופן מדורג לשנים 2025 עד 2030 שצפוי להביא לגידול בסך 7.35 מיליארד ש"ח בהכנסות ממיסים למדינה במצטבר בשנים אלה ואילך. כמו כן גורמי המקצוע בישראל פועלים להתאמת מתווה המס הישראלי לרגולציה האירופית (CBAM) כדי לוודא שהאינטרסים הישראליים - הן בהיבטי התעשייה המקומית והן בהיבטי תקבולי המס לקופת המדינה - לא ייפגעו. תהליכים אלה צפויים להסתיים בשנים 2026 עד 2027. בחינת המנגנונים המשלימים לתמיכה בתעשייה ובשכבות הראויות לקידום בעקבות החלת מס פחמן בישראל - בביקורת המעקב הראשונה (2024) נמצא כי במסגרת הדיונים על מס הפחמן לא גובשו מסלולים משלימים לסיוע - לא לתעשייה בשל הטלת המס עליה ולא לשכבות הראויות לקידום בישראל - בשל עליית מחירי החשמל ובשל יוקר המחיה הנובע ממנה. בביקורת המעקב הנוכחית עלה כי הליקוי תוקן במידה רבה - במסגרת החלת מס פחמן בישראל מ-1.1.25, סוכם בין משרד האוצר להתאחדות התעשיינים שתינתן תמיכה לתעשייה בסך של 1 מיליארד ש"ח לשנים אלה במסגרת שלושה מסלולי סיוע; כמו כן סוכם בין משרד האוצר למשרד הרווחה על מתן תמיכה בסך של 700 מיליון ש"ח לשנים אלה לסיוע לשכבות הראויות לקידום בביצוע פעולות, בדגש על התייעלות אנרגטית, באמצעות המחלקות לשירותים חברתיים ב-212 רשויות מקומיות. נכון למועד סיום ביקורת זו הסכמים אלה מצויים בשלבי מימוש ראשוניים. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 40 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 ממשל אקלים מומלץ לשרה להג"ס - שאחראית מתוקף תפקידה על קידום האסטרטגיה הלאומית להתמודדות עם שינויי האקלים בין היתר באמצעות חקיקה, ושגם מכהנת כחברה בוועדת שרים לענייני חקיקה - לפעול ביתר שאת לכך שחקיקת האקלים בישראל תקודם ותושלם. עוד מומלץ לאגף התקציבים במשרד האוצר כי לנוכח היותו שחקן שמצוי בעמדת הובלה בתחום ההתמודדות עם שינויי האקלים ובעל השפעה רוחבית בו, כפי שעלה בדוחות קודמים, לפעול לקידום הסכמות ממשלתיות בנושא זה. כל זמן שהממשלה לא שינתה את החלטותיה בכל הנוגע להובלה ולריכוז של הטיפול במשבר האקלים במערכת הממשלתית, באחריות המשרד להג"ס והשרה העומדת בראש ועדת השרים לענייני אקלים, לקדם אסטרטגיה לאומית לטיפול במשבר האקלים וכפועל יוצא מכך לוודא שהנושא מנוהל בראיה לאומית; ולכן מומלץ שהשרה להג"ס תפעל לקידום מענה מתכלל הולם להיערכות מדינת ישראל למשבר האקלים; ובפרט מומלץ שתפנה לראש הממשלה ותקדם את הנושא לדיון במסגרת סדר יומה של הממשלה כדי שהטיפול הממשלתי בהיערכות לשינויי האקלים יתאים לנדרש בהחלטת הממשלה 4079. יוער כי עוד באוגוסט 2023 - בתשובתו של משרד רה"ם לליקוי זה במסגרת ביקורת המעקב הראשונה (2024) - הוא הכיר בקשיים הקיימים בנוגע לתכלול הנושא - סמכויות מבוזרות, היעדר סמכות הכרעה במחלוקות בין- משרדיות ומשאבים ותקציב חסרים, והכיר בצורך לבחינת המצב הקיים. מומלץ לאגף התקציבים במשרד האוצר, שאחראי על קביעת המדיניות הכלכלית של הממשלה, לקבוע מנגנון בשיתוף המשרד להג"ס, שאחראי על קידום הפעילות הממשלתית לעמידת ישראל ביעדי הפחתת פליטות גז"ח ובהיערכותה לשינויי אקלים, שיאפשר בין היתר מעקב ובקרה בנוגע לתקציבים שמקצה הממשלה לטיפול במשבר האקלים (באופן ישיר ועקיף), כך שלפני מקבלי ההחלטות תהיה תמונת מצב מלאה על אודות השימוש בתקציבים וניצולם בפועל, שתשפר את הטיפול הממשלתי בנושא. הערכה לאומית של ההשפעות המקרו-כלכליות ארוכות הטווח של שינויי האקלים על ישראל על משרד האוצר (ובפרט על אגף הכלכלן הראשי) ועל המועצה הלאומית לכלכלה להמשיך ולפעול בתחומם כדי לעבות את תשתית הידע המקצועית הקיימת ולהמשיך ולקדם ביצוע של תהליכי ניתוח כלכלי, שיסייעו לגבש ולבצע הערכה לאומית בנוגע להשפעות המקרו-כלכליות של שינויי האקלים על ישראל לטווח הארוך, ובמסגרת זו לבחון את המשאבים הדרושים לצורך ביצוע של הערכה לאומית זו. ההיערכות הממשלתית להתמודדות עם הסיכונים הנובעים משינויי האקלים (אדפטציה) על המשרד להג"ס לפעול להשלמת תהליך העבודה שבו החל ואשר נדרש לצורך גיבוש תוכנית היערכות לאומית יישומית ואפקטיבית להתמודדות עם הסיכונים הנובעים משינויי אקלים. כלומר - עליו לוודא שתוכניות ההיערכות של משרדי הממשלה והגופים הציבוריים שהוגשו לו הן יישומיות (מתוקצבות וכוללות יעדים ולוחות זמנים ברורים לביצוע פעולות היערכות); ושמשרדי הממשלה והגופים הציבוריים שטרם גיבשו תוכניות היערכות ישלימו את הפעולות הדרושות לגיבושן ולאישורן כפי שקבעה הממשלה. עוד מומלץ למשרד להג"ס לפנות לממשלה לשם חיזוק סמכויותיו והמשאבים המוקצים לו לשם מילוי המשימה. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 41 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מומלץ כי המשרד להג"ס יפעל להשלמת תהליך העבודה בו החלה מינהלת ההיערכות לגיבוש מתודולוגיה לניהול סיכונים (עלות-תועלת); וליישומה בתוכניות ההיערכות המשרדיות שכבר הוגשו (18 משרדים ממשלתיים וגופים ציבוריים כבר הגישו תוכניות היערכות). זאת כדי שניתן יהיה לתעדף את פעולות ההיערכות - ברמה המשרדית, הבין-משרדית והלאומית - ולתקצב אותן בהתאם תוך איגום משאבים רוחביים וראייה כוללת. מומלץ כי משרדי התחבורה והאוצר יבחנו אם נתונים בידי השמ"ט האמצעים והתקנים המקצועיים הדרושים לו כדי שהוא יוכל למלא את תפקידו בנושא זה באופן מיטבי כגורם המדינתי המומחה בנושא מטאורולוגיה ואירועי מזג אוויר לרבות תחזיות ואזהרות. מוצע כי המשרד להג"ס יפעל להשלמת ההסדרה של כלל ההיבטים לצורך תפעול פורטן סיכוני האקלים ככלי תומך החלטות מבוססות מדע ומידע באופן סדיר (ועדכונו העיתי), ובין היתר בהיבטי העברת המידע מגופים ציבוריים אל המשרד והבטחת משאבים לטווח הארוך, לשם המשך פיתוח הממשקים השונים והמידע הקיים והנגשתו לגופים הציבוריים בישראל. על המשרד להג"ס - אשר נקבע בהחלטת הממשלה 4079 כגורם שעומד בראשות מינהלת ההיערכות לשינויי אקלים - להבטיח את הדרוש לה - חידוד סמכויות וחיזוקה אל מול המשרדים הממשלתיים והגופים הציבוריים והקצאת משאבים. זאת כדי שהמינהלת תוכל לקדם באופן יעיל תוכנית היערכות לסיכוני אקלים בהלימה לסיכונים הקיימים. עמידת הממשלה במחויבות הלאומית להפחתת פליטות גזי חממה (מיטיגציה) לנוכח שיעורי ההפחתה הנמוכים הצפויים בשנת 2030, על הממשלה להתערב כבר בעת הזו, בלי להמתין לשנת 2030, כדי להשיב את התהליך למסלול היישום ולהשיג את היעד שקבעה. במסגרת זו על הממשלה לעמוד על הפערים שמנעו את ההתקדמות הנדרשת להשגת היעד המשקי ולקבל החלטות אופרטיביות בנוגע לפעולות שיש לקדם בסקטורים העיקריים שבהם הממשלה קבעה יעדי הפחתת פליטות גז"ח - האנרגיה, התחבורה, החקלאות, הפסולת, התעשייה והמבנים. מומלץ לממשלה לפעול להשלמתו בהקדם של תהליך העבודה הממשלתי לגיבוש יעדי הפחתת פליטות גז"ח סקטוריאליים מוסכמים לשנת 2035, אישורם והגשתם לאו"ם, בהתאם להתחייבויותיה הבין-לאומיות של ישראל. על השרה להג"ס לפעול לכך שהנושא יידון בממשלה. על משרד האנרגיה להמשיך בקידום צעדי המדיניות שאותם הוא כבר נוקט להשגת יעדי ייצור חשמל מאנרגיות מתחדשות, ובד בבד לבחון צעדי מדיניות נוספים ואף שאפתניים לשם עמידה ביעדים שקבעה ממשלת ישראל לשנת 2030; וכן לפעול להשלמת התהליכים שבהם החל לקביעת יעד לייצור חשמל מאנרגיות מתחדשות לשנת 2050. מ-1.1.25 מוחל מס פחמן בישראל, ובינואר 2026 התחילה תקופת המעבר וההסתגלות של התעשייה הישראלית לרגולציה האירופית שתימשך עד סוף שנת 2028. מוצע כי משרדי האוצר והכלכלה ישלימו את תהליך העבודה מול הנציבות האירופית כדי שמידת התאמת מתווה המס הישראלי לרגולציית ה-CBAM תהיה מיטבית וכדי שתיתן מענה שלם ובזמן (כלומר עד סוף שנת 2028 כאמור), ככל הניתן, ליצואנים הישראלים במסגרת החשיפה שלהם לסיכונים הנוגעים לאפשרות שיוטל עליהם מס פחמן וכדי למנוע זליגה של המס לקופה האירופית (במקום לקופה הישראלית). דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 42 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 על משרד האוצר בשיתוף משרד הכלכלה, המשרד להג"ס ומשרד האנרגיה ולאחר היוועצות עם התאחדות התעשיינים לוודא שמסלולי הסיוע לתעשייה בעקבות החלת מס הפחמן מגשימים את ייעודם, מחזקים את התעשייה המקומית ומביאים להפחתת פליטות ולהתייעלות באנרגיה בקרב המפעלים בישראל. על משרדי האוצר והרווחה להשלים בהקדם את תוכנית הסיוע לשכבות הראויות לקידום בהתמודדותן הצפויה עם העלייה במחירי החשמל, בעקבות החלת מס הפחמן; ועל משרד הרווחה לוודא שבידי הרשויות המקומיות קיימים הכלים והמשאבים הנדרשים להן, וכי הן מטמיעות הליכי טיפול ותמיכה ייעודיים להשגת צמצום השפעת העלייה במחירים על יוקר המחייה ולהגשמת ייעודו של התקציב לטובת הטיפול בעוני האנרגטי בקרב שכבות אלה. ּומודל הפגיעת להיערכות לשינויי אקלים על פי נתוני המשרד להג"ס - יחידת המדענית הראשית, בעיבוד משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 43 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 בפברואר 2020 החל משרד מבקר המדינה לבחון את ההיערכות הממשלתית להתמודדות עם שינויי האקלים והניח על שולחן הכנסת בשנים 2021 ו-2024 - וכעת בשנת 2026 - את מסקנותיו והמלצותיו. הדוחות ניתחו, מיפו, סקרו ובחנו לעומק היבטים סקטוריאליים וכלל-משקיים וכן נתנו תמונת מצב עולמית בהיבטים של ממשל אקלים; של הערכה מקרו-כלכלית ופיננסית; של היערכות להתמודדות עם האיומים הכרוכים בשינויי האקלים; ושל הפחתת פליטות גז"ח. ביקורת זו - השלישית שמניח משרד מבקר המדינה על שולחן הכנסת בנושא זה - התמקדה בבחינת ההתקדמות שחלה בטיפול הממשלתי בכמה כשלי יסוד שהועלו בביקורת הקודמת בנוגע להתמודדות הממשלה עם משבר האקלים, מתוך הבנה שתיקונם הכרחי כדי לחולל את השינוי הנדרש בראייה לאומית-מערכתית. בחינה עקבית של שש השנים האחרונות (2020 - 2026) מעלה שפעילות הממשלה בנושא עדיין מדשדשת ושתפקודה לקוי: הממשלה גוררת רגליה, ובכל הנוגע לקידום מערכתי ולהגברת הקשב הממשלתי בנושא זה - הפעולות שהיא נוקטת הן לכל היותר פעולות של "טלאי על טלאי", בדמותן של עשרות רבות של החלטות שהיא מקבלת שאין בהן כדי להביא לשינוי של ממש בנושא. אומנם, מאז הביקורת האחרונה חלה התקדמות מסוימת בכמה תחומים - העיקרי שבהם הוא החלת מס פחמן בישראל, התאמתו ל-CBAM וקביעת מנגנונים משלימים לו (לתמיכה בתעשייה ובשכבות הראויות לקידום); התקדמות חלה גם בהקמת מרכז החישובים האקלימי בשמ"ט ובתהליך העבודה להקמת פורטן לסיכוני אקלים במשרד להג"ס. גם ביעד לייצור חשמל מאנרגיות מתחדשות חל שיפור מאז הביקורת הקודמת. עם זאת, למעט החלת מס הפחמן, דבר המבטא תהליך ממשלתי היקפי (גם בהיבטי סביבה ואקלים אך גם לצורך הגדלת הכנסות המדינה על רקע הגידול בחוב הממשלתי, בייחוד לנוכח מלחמת חרבות ברזל); שאר הפעולות אינן משקפות הירתמות מערכתית כי אם הצלחות נקודתיות של בעלי התפקידים הרלוונטיים באותם תחומים. גם המל"ל שאומנם לא הופקדו בידיו סמכויות ואחריות לטיפול בנושא אך היה פעיל בקידום ההיערכות לשינויי אקלים בקרב משרדי ממשלה וגופים ציבוריים משנת 2022, החליט בסמוך למועד פרסום ביקורת זו (אפריל 2026) לחדול מהעיסוק במדיניות האקלים (למעט מצבי חירום אזרחיים). במבחן התוצאה בראייה ממשלתית - לא חלה כל התקדמות בפיתוח יכולת מדינתית להעריך את ההשפעות המקרו- כלכליות ארוכות הטווח של שינויי האקלים על ישראל; חקיקת אקלים - אין, שכן הממשלה היא זו שבידה האחת מקדמת את החקיקה ובידה השנייה בולמת; אין בקרה ומעקב אחר מיליארדי השקלים שהממשלה הקצתה לטיפול בנושא האקלים או בזיקה אליו במשך השנים; וממילא - אין גורם ממשלתי מוביל וקבוע שמחויב ומסוגל - במסגרת סמכויות ומשאבים שהוקצו לו - לפעול להשגת היעדים המדינתיים שנקבעו. אין מצפן, וחסרה גם הדרך. בכל הנוגע להיערכות לסיכונים הנובעים משינויי האקלים חלה התקדמות קלה. הממשלה אומנם הכירה בצורך להיערך אליהם בהחלטות שקיבלה, אולם היא לא הסדירה את הסמכויות הנדרשות ולא הקצתה את המשאבים ההכרחיים למימוש החלטותיה. ההתקדמות לאורך השנים בגיבוש תוכניות ההיערכות הושגה לרוב מ"דחיפה"של עובדי ציבור בגופים השונים שמזהים את הסיכונים, ומנסים - ללא סמכויות מותאמות ובעיקר ללא משאבים כאמור - לקדם את גיבוש התוכניות. במבחן התוצאה, תוכנית היערכות לאומית - אין; ורוב תוכניות ההיערכות המשרדיות אינן מפחיתות את הסיכונים הצפויים שכן הן אינן מביאות בחשבון את שלל המשתנים הנדרשים לטובת היערכות מצילת חיים. בכל הנוגע ליעדים בתחומי הפחתת פליטות הגז"ח - ישראל אינה עומדת ביעדים שקבעה (לשנת 2030); היא אינה שואפת לקבוע יעדים שיגבירו מחויבות לאיפוס פחמני (לשנת 2050); ואינה עומדת במחויבות הבין-לאומית שקיבלה על עצמה (לשנת 2035). בתחום ההתייעלות האנרגטית - אומנם חל שיפור בשיעור ייצור החשמל מאנרגיה מתחדשת, אולם ישראל עדיין לא צפויה לעמוד ביעד שקבעה (לשנת 2030); ויעד ארוך טווח שמבטא מחויבות לנושא (לשנת 2050) - טרם נקבע. דוח זה מרים שוב דגל אדום עבור הממשלה והעומד בראשה ומציין בפניהם באופן שאינו משתמע לשני פנים - הכתובת על הקיר. משבר האקלים אינו אירוע נקודתי, כי אם תהליך מתמשך ומחריף. משרדי הממשלה בעצמם זיהו אותו כאיום מערכתי שעלול ליצור"משברי משנה"ושיבושים שישפיעו על תחומי חיים רבים, ובהם - בריאות הציבור; הרציפות התפקודית של תשתיות המדינה ובפרט התחבורה, האנרגיה והמים; היציבות הביטחונית האזורית; ביטחון המזון ושרשראות האספקה; והיציבות הפיננסית. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 44 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 נוכח הפער הגדול בין הצהרות הממשלה לביצוע, בין החלטותיה לתוצאות פעולותיה, בין הצורך בפעולה ממשלתית רחבה על בסיס הסכמות לאופי הפעולה הסקטוריאלי הקיים, בין האיום (המחמיר והבלתי צפוי) להיערכות - על הממשלה לפעול ביתר שאת למימוש ההמלצות בדוח זה ובקודמיו. האמור מתחדד פי כמה נוכח הצהרות מהעת האחרונה, ובהן של השרה להג"ס שהנחתה בתחילת שנת 2026 את הגורמים המקצועיים במשרדה לבחון את פרישתה של ישראל מארגון האקלים של האו"ם (ה-UNFCCC). עולה חשש שצעד כזה ודומים לו יבלמו את המחויבות הישראלית -החלשה ממילא - לגיבוש אסטרטגיית אקלים שתתאים לסיכונים הנשקפים לציבור בישראל, בדור הנוכחי ובוודאי שבדורות הבאים. על השרה להג"ס, שאחראית מתוקף תפקידה על קידום האסטרטגיה הלאומית להתמודדות עם שינויי האקלים בישראל, לממש את אחריותה ולפעול למיסודו של ממשל אקלים כפי שעלה בביקורת, כדי שיניע לפעולה, יגביר את הקשב הממשלתי ויאפשר מענה שהולם את הסיכונים בנושא זה, שהוא מערכתי ורב-ממדי. מידת תיקון עיקרי הליקויים שעלו בדוח הקודם מידת תיקון הליקוי כפי שעלה בביקורת המעקב הגוף הליקוי פרק הביקורת תוקן תוקן תוקן המבוקר בדוח הביקורת הקודם לא במידה במידה באופן תוקן מועטה רבה מלא המשרד חל שיהוי בעיגון אסדרה להג"ס, מחייבת לנושא האקלים מסגרת חקיקתית - משרד האוצר באמצעות חקיקה, והצעות שיהוי באסדרה חוק האקלים (הראשונה מחייבת (חוק מ-2022 והשנייה מ-2023) האקלים) שהממשלה פעלה לקדמן בין היתר בהתאם להמלצת ה-OECD לישראל, לא קודמו. הממשלה הסגמנטציה של הטיפול הממשלתי בנושא שינויי האקלים מובילה לחסמים ולריבוי קונפליקטים בין משרדים באופן שמכביד את ביצוע פעולת הממשלה מסגרת ארגונית - בעניין; למשרד להג"ס אין היעדר גורם את המאפיינים הדרושים ממשלתי מתכלל לצורך הובלה וגיבוש מדיניות לאומית בנושא; ונכון ליולי 2023 ועדת השרים לענייני אקלים שהוקמה באפריל אותה שנה, לא התכנסה, וגם לא נקבע לה מועד עתידי להתכנסות. משרד האוצר לא קיים בישראל גורם מעקב ובקרה על שמבצע מעקב ובקרה בראייה התקציבים תקציבית מתכללת בכל הממשלתיים בנושא הנוגע לניהולה של המסגרת האקלים התקציבית לטיפול במשבר דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 45 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 האקלים שמתבטאת ב-47 החלטות ממשלה שהתקבלו בנושא זה (בשנים 2007 עד 2022) ובהן הקצתה הממשלה 7.5 מיליארד ש"ח והטילה את הביצוע על משרדי ממשלה רבים (כ-15 במספר) ביותר מ-70 הקצאות פרטניות. משרד האוצר, אף גוף ממשלתי כלכלי או המועצה גורם האמון על תחזיות מקרו- ביצוע הערכה הלאומית כלכליות בישראל, בהם כלכלית בנוגע לכלכלה משרד האוצר והמועצה להשפעות הלאומית לכלכלה, לא ביצע הכלכליות של שינויי הערכה לאומית בנוגע האקלים על ישראל להשפעות הכלכליות של לטווח הארוך שינויי האקלים על ישראל לטווח הארוך. המשרד בדוחות הקודמים נמצא להג"ס שלמדינת ישראל אין תוכנית תוכניות ההיערכות היערכות לאומית לשינויי הממשלתיות אקלים; ושלמעלה מ-80% להתמודדות עם מעשרות משרדי הממשלה שינויי האקלים - ומהגופים הציבוריים (שנבדקו תמונת מצב בביקורות) כלל לא גיבשו תוכניות היערכות משרדיות. משרדי חל עיכוב בהקמת מרכז התחבורה, חישובים אקלימי בשל אי האוצר העברת תקציבים על ידי והמשרד משרדי הממשלה הרלוונטיים להג"ס לשמ"ט האחראי על הפעלתו; והחלטת ממשלה 1791 משנת מרכז החישובים 2022 תקצבה רק את ההקמה האקלימי בשמ"ט והתפעול הטכנולוגי של מערכות המחשוב במרכז החישובים האקלימי, והיא אינה כוללת תקצוב של משאבים נוספים למימוש ייעודו של המרכז. המשרד הקמת פורטן סיכוני אקלים להג"ס במשרד להג"ס הכולל מידע מרחבי ברזולוציה גבוהה תוך פורטן סיכוני התחשבות ברגישויות של האקלים במשרד האדם, התשתיות והטבע, להג"ס נמצאת בשלבים ראשוניים, ולא הוגדרו כוח האדם והתקציב הדרושים לתפעולו השוטף בשנים הקרובות. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 46 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 משרד להג"ס לא נקבעו למינהלת ומשרד האוצר ההיערכות סמכויות ברורות כלפי משרדי הממשלה, ואין מנגנון שמחייב את משרדי הממשלה לדווח לה על פעולותיהם בנוגע להכנת מינהלת ההיערכות - תוכניות היערכות; מאז פערים בתחומי הקמתה בשנת 2018 אושר הסמכות והמשאבים לה תקן אחד בלבד; ובמשך שש שנות פעילות (משנת 2019 עד 2024) הוקצו לפעילותה 1.3 מיליון ש"ח (300,000 ש"ח לשנת 2019 ו-1 מיליון ש"ח לשנים 2023 - 2024). הממשלה קצב היישום של מדיניות הפחתת פליטות הממשלה ישיג הפחתת ברמה הלאומית פליטות בשיעור של כ-12% לשנת 2030 בלבד בשנת 2030 לעומת היעד שנקבע של 27%. משרד ישראל לא צפויה לעמוד האנרגיה ביעדים שקבעה הממשלה - השגת יעדי אנרגיות שיעור ייצור החשמל מתחדשות מאנרגיות מתחדשות עד שנת והתייעלות באנרגיה 2030 יעמוד על 19% בלבד לשנת 2030 במקום 30%, ועד שנת 2025, על 14% במקום 20%. קביעת יעד לייצור משרד משרד האנרגיה לא קבע יעד אנרגיות מתחדשות האנרגיה לייצור חשמל מאנרגיות לשנת 2050 מתחדשות לשנת 2050. משרדי נכון לנובמבר 2023, לא האוצר, יושמה החלטת ממשלה הכלכלה משנת 2021 שקבעה החלה החלת מס פחמן האנרגיה הדרגתית של מס פחמן על בישראל - גובה והמשרד חלק מהדלקים משנת 2023; המס והתאמתו ל- להג"ס ובהיעדרו, ישראל חשופה CBAM לרגולציה אירופית שעלולה להטיל מיסים על יצואנים ישראלים. משרדי לא גובשו במקביל להחלטת האוצר, הממשלה 286 מסלולים הכלכלה, משלימים למס פחמן - פיצוי בחינת המנגנונים האנרגיה לתעשייה בשל הטלת המס המשלימים לתמיכה והמשרד עליה; ותמיכה במשקי בית בתעשייה ובשכבות להג"ס בקרב אוכלוסיות ראויות הראויות לקידום לקידום בישראל בשל עליית מחירי החשמל וביוקר המחיה עקב כך. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 47 פעולות ממשלת ישראל והיערכותה למשבר האקלים-ביקורת מעקב תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 כלל הליקויים שעלו בדוח הקודם, לפי מידת תיקונם 5 4 4 0 תוקן באופן תוקן במידה תוקן במידה מועטה לא תוקן מלא רבה ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית ▪ תמוז התשפ"ו ▪ יוני 6202 ▪ מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 51 תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית תקציר מערכות המידע בארגון הן נכס חיוני, ותפקודן התקין נדרש לצורך ביצוע תהליכי ליבה של הארגון. גופי תשתיות מדינה קריטיות (גופי תמ"ק1) וגופי תשתיות חיוניות (גופים חיוניים2) כוללים משרדי ממשלה, גופים ציבוריים וגופים פרטיים שפגיעה בפעילותם עלולה להביא לפגיעה בחיי אדם, לפגיעה באספקת שירות ציבורי חיוני או לנזק פיזי או כלכלי ניכר. בגופים אלו נדרשת הגנה מוגברת על מערכות המידע מפני איומים פיזיים וסביבתיים, כדי לשמור על פעילותן התקינה ולמנוע פגיעה בהן העלולה לגרום להשבתת פעילות הארגון או לפגיעה באבטחת המידע שלו (זמינות, מהימנות וסודיות). 1. ההגנה הפיזית על חדרי שרתים ותקשורת נועדה למנוע מגורמים לא מורשים גישה (כניסה) אליהם, והיא כוללת בקרת גישה, ניטור הגישה באמצעים טכנולוגיים, תיעוד הגישה ושמירה על הלוגים (תיעוד הפעולות) של מנגנוני בקרה אלו במשך זמן. 2. ההגנה הסביבתית כוללת מנגנונים המאפשרים למערכות המידע לפעול בסביבה מיטבית (כגון, אספקת חשמל יציבה ורציפה, טמפרטורה ולחות תקינות), וכן מאפשרים לזהות נזקים סביבתיים (למשל, נפילת חשמל, נזילת מים או דליקה), להגיב עליהם באופן מיידי ולמנוע או לצמצם את הפגיעה במערכות המידע. 3. מעטפת ההגנה של הארגון אינה מונעת לחלוטין את קיומם של אירועים חריגים, ולכן חיוני לשמור על הרציפות התפקודית של הגוף כדישיוכללהמשיך לספק את השירותים החיוניים בשעת משבר ולמזעראת הנזקים שייגרמו לו עקב אירוע חריג. לצורך כך על הארגון להיערך למשבר בעוד מועד, ובכלל זה לגבש, מדיניות המשכיות עסקית הכוללת הגדרת יעדים ומטרות של שרידות והתאוששות במצבי חירום. כמו כן, על הארגון לגבש לתקף ולתרגל תוכנית המשכיות עסקית (Business Continuity Plan - BCP), הכוללת תוכנית התאוששות מאסון (DRP) לחידוש פעילות טכנולוגית ומערכות מידע התומכות בתהליכים הקריטיים בארגון. פערים בכל אחד משלושת התחומים האלה - הגנה פיזית, הגנה סביבתית ורציפות תפקודית - עלולים להביא בעת התממשות תרחישי אסון לפגיעה בתפקוד חדרי השרתים וחדרי התקשורת של ארגון, וכפועל יוצא מכך לפגיעה ביכולתו לספק שירותים חיוניים. 1 בחוק להסדרת הבטחון בגופים ציבוריים, התשנ"ח-1998, מוגדרות מערכות ממוחשבות חיוניות- "מערכות ממוחשבות שנקבעו כחיוניות על ידי הגוף שהסמיכה לכך הממשלה". בהתאם להחלטתועדתהשרים לענייני ביטחון לאומי ב/84 מ-11.12.02, החלטת הממשלה 3611 מ-7.2.11 והחלטת הממשלה 2444 מ-15.2.15, רשימת הגופים המונחים וסיווג המערכות שלהם כמערכות ממוחשבות חיוניות (קרי, גופי תמ"ק) נקבעים על ידי ועדת ההיגוי העליונה להגנה על מערכות ממחושבות בראשות ראש מערך הסייבר הלאומי. 2 יחידות הסייבר המגזריות- יחידות להכוונה מגזרית בתחום הסייבר לגופים במגזר שבו הן פועלות,מגדירותאת הגופים המונחים לפי רמת החשיבות של ההגנה בסייבר - C B,,A. הגופים המספקים שירותים חיוניים מסווגיםבקטגוריה A. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 52 תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מרכיבים מרכזיים בהיבטים של הגנה פיזית, הגנה סביבתית ורציפות תפקודית הוכן בידי משרד מבקר המדינה. %60 3 שנים 0 מיחידות הסייבר שקדמו למועד פעילות פיקוח רוחב המגזריות שנבדקו הביקורת, היו פערים של הרשות להגנת (שלוש מחמש יחידות) בפעילות ההנחיה הפרטיות במשרדי אינן מבצעות בקרה ובפעילות הפיקוח של ממשלה, בחמש על דיווחי הגופים מערך הסייבר הלאומי השנים שקדמו למועד המונחים בנוגע בנושא הגנה פיזית על הביקורת לעמידתם בהנחיות חדרי שרתים ותקשורת בגופי התמ"ק שנבדקו בביקורת זאת דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 53 תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 בחודשים אפריל 2024 עד אפריל 2025 בדק משרד מבקר המדינה את ההגנה הפיזית והסביבתית על חדרי שרתים ותקשורת בגופי תמ"ק ובגופים חיוניים והיבטים ברציפות התפקודית של גופים אלה. בדיקות השלמה בוצעו בחלק מהגופים בנושאים מסוימים עד אוגוסט 2025. בכלל זה נבדקו הנושאים האלה: הנורמות המקובלות והאסדרה המחייבת בתחומים אלה; ההנחיה והפיקוח של הגופים האסדרתיים המדינתיים והמגזריים בתחומים אלה; רמת ההגנה הפיזית והסביבתית בפועל על חדרי שרתים וחדרי תקשורת ב-12 גופי תמ"ק וגופים חיוניים; הטיפול בנושא הרציפות התפקודית בגופים אלה; היבטים ברציפות התפקודית של משרדי ממשלה ויחידות סמך בעקבות פגיעה בחדרי שרתים; ונושא ממונה הביטחון בגופים ציבוריים. הביקורת נעשתה בגופים אסדרתיים מדינתיים בתחום הסייבר בהיבטי הנחיה ופיקוח: במשרד ראש הממשלה - במערך הסייבר הלאומי (מערך הסייבר), במטה לביטחון לאומי (המל"ל) ובשירות הביטחון הכללי (השב"כ); במשרד המשפטים - ברשות להגנת הפרטיות; במשרד הכלכלה והתעשייה - במערך הדיגיטל הלאומי (מערך הדיגיטל), לרבות ביחידה להגנת הסייבר בממשלה (יה"ב); במשרד הביטחון - ברשות החירום הלאומית (רח"ל); במשרד האוצר - במינהל הרכש הממשלתי ובמינהל הדיור הממשלתי; במשטרת ישראל וביחידות סייבר מגזריות. במסגרת הביקורת נבדקו פעולות האסדרה והפיקוח של הגופים האסדרתיים המדינתיים בנוגע לרציפות התפקודית ולהגנה הפיזית והסביבתית על חדרי שרתים ותקשורת בגופי תמ"ק וגופים חיוניים. הבדיקה נעשתה על בסיס נורמות שנקבעו לגבי חדרי שרתים המכילים חומר בלתי מסווג ביטחונית (בלמ"ס). רמת ההגנה על חדרי שרתים וחדרי תקשורת נבדקה ב-12 גופי תמ"ק וגופים חיוניים באמצעות פגישות בשטח ותצפית הכוללת את בחינת עמידתם של הגופים בבקרות שהוגדרו מראש3. בסך הכול נבדקו 26 חדרי שרתים וחדרי תקשורת. הבדיקה לא כללה את כל חדרי השרתים וחדרי התקשורת בכל גוף, והיא אינה מדגם מייצג לגבי כלל החדרים בגופים שנבדקו. ועדת המשנה של הוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת החליטה שלא להניח דוח זה במלואו על שולחן הכנסת אלא לפרסם רק חלקים ממנו, לשם שמירה על ביטחון המדינה, בהתאם לסעיף 17 לחוק מבקר המדינה, התשי"ח-1958 [נוסח משולב]. אסדרה ופיקוח בהיבטי הגנה פיזית, הגנה סביבתית ורציפות תפקודית  הנחיית גופי תמ"ק בתחומי הגנה פיזית, הגנה סביבתית ורציפות תפקודית על ידי מערך הסייבר והשב"כ - מערך הסייבר והשב"כ, אשר אחראים להנחיה של גופי תמ"ק, הוציאו הנחיות חלקיות לגופי התמ"ק בנושאי הביקורת ונמצאו פערים, כמפורט להלן: הם לא הוציאו הנחיות לגופי התמ"ק בהיבטי הגנה סביבתית על חדרי שרתים ותקשורת; הוציאו הנחיות חלקיות בנושא הגנה פיזית ובהיבטי רציפות תפקודית. כמו כן, נמצאו פערים מסוימים באופן הפצת ההנחיה של מערך הסייבר שעסקה בנושא רציפות תפקודית ובפעולות מערך הסייבר לבדיקת אופן יישומה. 3 תצפית הכוללת בקרות בנושאי הביקורת על פי תקנים מקובלים בתחום אבטחת המידע - תורת ההגנה 2.0, תקן ISO27001 ו-53-NIST 800. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 54 תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 בחלק מגופי התמ"ק שנבדקו בביקורת קיימים פערים בהיבטים של רציפות תפקודית ושל הגנה פיזית וסביבתית על חדרי שרתים וחדרי תקשורת.  פעולות הפיקוח בגופי תמ"ק בנושא ההגנה הפיזית של מערך הסייבר - בשלוש השנים שקדמו למועד הביקורת (התקופה שנבדקה בביקורת), נמצאו פערים בפעולות ההנחיה והפיקוח שקיים מערך הסייבר בנושא הגנה פיזית על חדרי שרתים ותקשורת בגופי התמ"ק שנבדקו; חסר מידע בנוגע לפעולות הבקרה שנעשו לגבי עמידת הגוף המונחה בדרישות התו"ל הייעודי; לא נכללו בקובצי הבקרה פערים מסוימים שמצא משרד מבקר המדינה בהיבטי הגנה פיזית בחלק מגופי התמ"ק שנבדקו; וכן לא דווח להנהלה בגוף המונחה הרלוונטי על ליקויים בנושא ההגנה הפיזית.  הנחיות הרשות להגנת הפרטיות - בהיעדר תקנות בהיבטי הגנה סביבתית ורציפות תפקודית, הרשות להגנת הפרטיות המאסדרת בתחום אבטחת המידע בכלל מאגרי המידע המנוהלים בתשתיות ממוחשבות וכוללים מידע אישי בישראל, לא פרסמה לכלל המשק הנחיות או המלצות לאבטחת מאגרי המידע בהיבטים אלה לצורך הגנה על שלמות המידע וסודיותו, זאת אף עבור מאגרי המידע ברמת אבטחה גבוהה. כמו כן, בנוגע להיבטי הגנה פיזית, למעט ההוראה החלקית הקבועה בתקנה 6 לתקנות אבטחת מידע, הרשות לא פרסמה הנחיות בנושאים הכלולים בנורמות מקובלות.  פעולות הפיקוח של הרשות להגנת הפרטיות - במהלך חמש שנים, עד אפריל 2025, הרשות להגנת הפרטיות לא ביצעה כלל פעילות פיקוח רוחב בכל משרדי הממשלה (100%) ובחלק מגופי התמ"ק שנבדקו בביקורת זו, לשם בחינת ההגנה הקיימת על השלמות והסודיות של המידע המצוי במאגרי המידע המנוהלים בתשתיות ממוחשבות. זאת אף שחלק ממאגרי המידע הם מאגרי מידע גדולים ומשמעותיים של גופים ציבוריים ובהם מצוי מידע אישי בעל רגישות מיוחדת על כלל תושבי המדינה, מהלידה ועד הפטירה. כמו כן, במסגרת הליכי הפיקוח המינהלי שהרשות ביצעה בתקופה זו היא לא כללה היבטים בנושאי הביקורת (הגנה פיזית) בהתאם לתקנה 6 לתקנות אבטחת מידע.  הנחיית יחידותהסייבר המגזריות על ידי מערך הסייבר בתחומי הגנה פיזית, הגנה סביבתית ורציפות תפקודית - אף שבהחלטת הממשלה 2443 נקבע כי מערך הסייבר הוא המנחה המקצועי של יחידות הסייבר המגזריות, מערך הסייבר הסתפק בהנחיה לא מחייבת (המלצה) ליחידות הסייבר המגזריות ליישם את תורת ההגנה הכוללת הנחיות לגבי הגנה פיזית והגנה סביבתית על חדרי שרתים ותקשורת ולגבי רציפות תפקודית. בדומה לכך, ייתכן שההנחיות שמספקות היחידות המגזריות לגופים שלהן לא יכללו נדבכים יסודיים הקיימים בנורמות מקובלות, ואין ביכולתו של מערך הסייבר לפקח על כך שנדבכים אלו מטופלים.  ההנחיות של יחידות הסייבר המגזריות בתחומי הגנה פיזית, הגנה סביבתית ורציפות תפקודית - חמש (83%) משש יחידות הסייבר המגזריות שנבדקו בביקורת הוציאו הנחיות חלקיות בלבד בנוגע לאבטחת חדרי שרתים וחדרי תקשורת; לגבי מגזר אחד אין הנחיות שלפיהן מחויבים גופים אלה לפעול. בפועל, בביקורת נמצאו פערים בהגנה הפיזית ובהגנה הסביבתית על חדרי שרתים וחדרי תקשורת וברציפות התפקודית של גופים שמונחים על ידי יחידות הסייבר המגזריות שנבדקו, בהיבטים שלא קיימת אסדרה בעניינם, כמפורט להלן: נמצאו פערים בנושא רציפות תפקודית בגופים שמונחים על ידי שתיים (66%) משלוש יחידות סייבר מגזריות שנבדקו; פערים בהגנה הפיזית בגופים שמונחים על ידי אחת (33%) משלוש יחידות סייבר מגזריות שנבדקו; ופערים בהגנה הסביבתית בגופים שמונחים על ידי אחת (33%) משלוש יחידות סייבר מגזריות שנבדקו.  פעולות הפיקוח של יחידות הסייבר המגזריות - שלוש (60%) מחמש יחידות הסייבר המגזריות שנבדקו דורשות לקבל דיווחים מהגופים המונחים בנוגע לעמידתם בהנחיות, אך אינן מבצעות בקרה על הדיווח, ולכן ייתכנו פערים בין תמונת המצב שבידי יחידות הסייבר המגזריות לבין המצב בפועל. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 55 תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 היבטים ברציפות התפקודית של משרדי ממשלה ויחידות סמך בעקבות פגיעה בחדרי שרתים  תמונת המצב לגבי משרדי הממשלה ויחידות הסמך (המשרדים שנבדקו) והטיפול בפערים - מהנתונים שריכז מערך הדיגיטל לגבי 50 המשרדים שנבדקו, בעקבות סקר שערך בתקופת מלחמת חרבות ברזל, בנובמבר 2023, עולה כי קיימים פערים בהיבטי רציפות תפקודית של משרדי ממשלה. על אף הפערים ברציפות תפקודית של משרדי ממשלה, רק במרץ 2024, בעת מלחמת חרבות ברזל, החל מערך הדיגיטל לקדם תוכנית פעולה לצמצום הפערים. ואולם התוכנית אינה נותנת מענה מלא לפערים, ויישומה הוא מורכב: בין השאר נדרשים משאבים רבים ולא הוסדר בעניינה מקור תקציבי. כמו כן, מערך הדיגיטל לא קבע לוחות זמנים לטיפול בפערים שמצא ברציפות התפקודית של המשרדים שנבדקו, ולא קיים דיוני המשך ייעודיים לצורך טיפול מערכתי בפערים בהשתתפות הגופים האסדרתיים המדינתיים, ובהם מערך הסייבר, השב"כ, רח"ל והמל"ל, ובפועל הנושא לא תוקצב.  תמונת המצב שבידי רח"ל - תמונת המצב שבידי רח"ל, האמונה (בהתאם להחלטת ממשלה ב/43) על הצגת תמונת מצב לממשלה בנוגע למוכנות העורף בתחומים השונים במצבי משבר וחירום אינה משקפת את הפערים הקיימים בהיבטי רציפות תפקודית במשרדי ממשלה. כמו כן, מערך הדיגיטל ומערך הסייבר אינם מנחים את משרדי הממשלה ויחידות הסמך לכלול את היעדים הלאומיים (שרח"ל הגדירה כיעדים שהמדינה נדרשת לעמוד בהם בשעת חירום) במסגרת השירותים החיוניים שמוגדרים בתוכנית התאוששות מאסון (DRP,) באופן שהתוכנית שמנכ"לי משרדי הממשלה ויחידות הסמך נדרשים לאשר תיתן בהכרח מענה על היעדים הלאומיים ומערכות התקשוב יתמכו ביעדים אלה בעיתות שגרה וחירום. ממונה הביטחון בגופים ציבוריים  הכשרה של ממוני ביטחון - קיימים פערים בהכשרה שמקיים מערך הסייבר לממוני הביטחון בגופי תמ"ק בנושא אבטחת מערכות ממוחשבות חיוניות בשניים מתוך שלושה היבטים הנוגעים לביקורת - רציפות תפקודית והגנה סביבתית על חדרי שרתים ותקשורת, אף שהנושא הוא בתחום אחריותו של ממונה הביטחון. ההכשרה כוללת את נושא ההגנה הפיזית על חדרי שרתים ותקשורת. כמו כן, קיימים פערים בהכשרת המנחים במערך הסייבר שאחראים להנחיית הגופים המונחים בתחומי ההגנה הפיזית על חדרי שרתים.  ממוני הביטחון בקריות הממשלה - אין גוף אסדרתי מדינתי בתחום אבטחת המידע והסייבר שתפקידו להנחות את ממונה הביטחון הארצי במינהל הדיור הממשלתי בתחום זה, ואף גוף אסדרתי מדינתי אינו מבצע בקרה על פעילותו בתחום. זאת, למרות אחריותו הכוללת של ממונה הביטחון הארצי להקמה ולתחזוקה של פרויקטים משמעותיים בדיור הממשלתי: הקמת קריות ממשלה ובהן חדרי מצב לאומיים, חדרי שרתים וחדרי תקשורת של משרדי ממשלה ויחידות סמך, המשמשים אותם למשך שנים רבות וצריכיםלענות על איומים צופי פני עתיד. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 56 תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 אסדרה ופיקוח בהיבטי הגנה פיזית, הגנה סביבתית ורציפות תפקודית נוכח הפערים שהתגלו בגופי התמ"ק הפועלים בהנחיית מערך הסייבר, ומאחר שהשב"כ פועל במועד הביקורת לעדכון התו"ל הייעודי של גופי התמ"ק, שנמצאו פערים בתיקופו - על מערך הסייבר והשב"כ לקדם אסדרה בהיבטי הגנה סביבתית ולהשלים את האסדרה החסרה בהיבטי הרציפות התפקודית וההגנה הפיזית על חדרי שרתים וחדרי תקשורת. זאת, באמצעות עדכון הנחיות התו"ל הייעודי או פרסום הנחיות מחייבות ייעודיות בנושאים אלה, לרבות באמצעות שילוב ההנחיות בבקרות שהמאסדרים מבצעים בגופי התמ"ק ובמדדים שגופים אלה נמדדים על פיהם. לעניין זה מומלץ כי בבואם של מערך הסייבר והשב"כ לקבוע הנחיות בנושא מומלץ כי הן ישענו על הנורמות המקובלות בעולם, כפי שאף מנחה הממשלה בהחלטתה (החלטה 2443), הכוללות 12 בקרות בסיסיות בהיבטי ההגנה הפיזית וההגנה הסביבתית על חדרי שרתים ותקשורת והרציפות התפקודית. נוסף על כך, מומלץ כי מערך הסייבר והשב"כ יפעלו לתיקון הפערים שנמצאו בתיקוף התו"ל הייעודי. כמו כן, על מערך הסייבר לבדוק את חדרי השרתים וחדרי התקשורת של הגופים שהוא מנחה בהיבטי ההגנה פיזית עליהם. על הרשות להגנת הפרטיות לבחון את הפערים באסדרה הקיימת בתחום אבטחת מאגרי המידע אל מול נורמות מקובלות בתחום אבטחת המידע, הכוללות 12 בקרות בסיסיות באבטחת מידע בהיבטי ההגנה הפיזית וההגנה הסביבתית על חדרי שרתים ותקשורת והרציפות התפקודית. ובכלל זה מומלץ שתקדם אסדרה בהיבטי הגנה סביבתית ורציפות תפקודית ותשלים את האסדרה בהיבטי הגנה פיזית (נוסף על הקבוע בתקנה 6 לתקנות אבטחת מידע) לגבי כלל מאגרי המידע המנוהלים בתשתיות ממוחשבות, ובפרט לגבי מאגרים שרמת אבטחתם גבוהה (בין באמצעות בחינה אם לקדם את הרחבת התקנות ובין באמצעות פרסום הנחיות או המלצות במסגרת מדריכים מטעמה). זאת, באופן שיבטיח את ההגנה הנדרשת על שלמות המידע וסודיותו במאגרים רגישים המכילים מידע בהיקף נרחב, בהתאם לחוק הגנת הפרטיות והתקנות מכוחו, כלומר הגנה על זהות הנתונים למקור שממנו נשאבו "בלא ששונו, נמסרו או הושמדו ללא רשות כדין" ובהיבטי אחסון המידע. נוסף על כך, לנוכח העובדה כי מאגרי המידע שבידי משרדי ממשלה וגופי תמ"ק מכילים מידע אישי רב בעל רגישות מיוחדת על כלל האוכלוסייה בישראל, מומלץ כי הרשות להגנת הפרטיות תבצע בגופים אלו פעילויות פיקוח ובקרה שיכללו, בין השאר, היבטים משמעותיים בנושא הגנה פיזית על חדרי שרתים ותקשורת הכוללים מאגרי מידע המנוהלים בתשתיות ממוחשבות. זאת, כדי שבידי הרשות להגנת הפרטיות תהיה תמונת מצב בנוגע לעמידה בהוראות החוק והתקנות וכן יכולת לאיתור פערים הטעונים אסדרה לגבי מאגרי המידע. מומלץ כי מערך הסייבר יקבע הנחיות בסיסיות מחייבות ליחידות הסייבר המגזריות בנדבכים עיקריים הנוגעים להגנה פיזית ולהגנה סביבתית על חדרי שרתים ותקשורת וכן בהיבטי רציפות תפקודית, ואלו יהוו בסיס לפיקוח שיבוצע ביחידות הסייבר המגזריות. כמו כן על יחידות הסייבר המגזריות, האחראיות להנחיית המגזרים בהתאם להחלטת הממשלה 2443, לעדכן את ההנחיות כך שהן יהיו מלאות ויתייחסו לנושאים החסרים כיום (הגנה פיזית והגנה סביבתית על חדרי שרתים ותקשורת ורציפות תפקודית). לעניין זה מומלץ כי בבואן של יחידות הסייבר המגזריות לקבוע נורמות בנושא נכון יהיה כי הן יישענו על הנורמות המקובלות בעולם, כפי שאף מנחה הממשלה בהחלטתה. נוסף לכך, מומלץ כי יחידות הסייבר המגזריות שנבדקו ונמצא בהן פער בנוגע לבקרה שהן עושות על ביצוע הדרישות המקצועיות יבצעו פיקוח אפקטיבי שכולל בקרה על דיווחי הגופים המונחים. על גופי התמ"ק והגופים החיוניים שנבדקו בביקורת לפעול לתיקון הליקויים שנמצאו בה, לשם שמירה על רציפות תפקודית ולשם ההגנה הפיזית והסביבתית על חדרי שרתים ותקשורת. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 57 תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 רציפות תפקודית של מערכות המחשוב במשרדי ממשלה ויחידות סמך בעקבות פגיעה בחדרי שרתים מומלץ כי מערך הדיגיטל יגבש, בשיתוף הגופים האסדרתיים המדינתיים (מערך הסייבר, השב"כ ורח"ל) ובשיתוף המל"ל, תוכנית פעולה שתיתן מענה מערכתי לפערים בהיבטי רציפות תפקודית של משרדי ממשלה. כמו כן מומלץ כי מערך הדיגיטל יפעל באופן מיידי ובהתאם ללוחות זמנים מוגדרים לטיפול בפערים הקיימים במשרדי הממשלה ויחידות הסמך בנושא הרציפות התפקודית ובכלל זה לקדם את ההיבט התקציבי מול כלל הגופים הרלוונטיים. בכלל זה מומלץ כי מערך הדיגיטל ינחה אותם לפעול לפי הנחיות מקובלות: לתפעל מערך גיבוי ואתר גיבוי (DR) לכלל מערכות המחשוב התומכות בתהליכים קריטיים לתפקוד המשק בחירום (שירותים לאזרח, שירותי חירום ותשתיות), לתרגל מעבר לאתר הגיבוי אחת לשנה, לבצע בדיקה של תקינות הגיבוי ויכולת השחזור ולתקן פערים, אם יתגלו. תחום הרציפות התפקודית בממשלה משלב כמה גורמים ובהם: משרדי הממשלה, מערך הסייבר, מערך הדיגיטל ורח"ל. מומלץ כי מערך הדיגיטל ומערך הסייבר ינחו את משרדי הממשלה ויחידות הסמך להגדיר את היעדים הלאומיים (שרח"ל הגדירה כיעדים שהמדינה נדרשת לעמוד בהם בשעת חירום) כחלק מהשירותים החיוניים שלהם בתוכנית ההתאוששות מאסון שלהם (DRP,) ויוודאו שמערכות התקשוב יתמכו ביעדים אלה בעיתות שגרה וחירום, כדי שהמשרדים ויחידות הסמך יעמדו באופן מלא ביעדים הלאומיים. כמוכן, מומלץ כי הם ינחו את משרדי הממשלה ואת יחידות הסמך לפרט בתוכניות התאוששות מאסון (DRP) את ההשפעה שיש לאותו ארגון על גופים אחרים ולהיפך. כמו כן מומלץ כי בשל חשיבות הרציפות התפקודית של משרדי הממשלה ויחידות הסמך למשק האזרחי בחירום, מערך הדיגיטל ומערך הסייבר יוודאו כי תמונת המצב שבידי רח"ל תואמת את המצב בפועל של הגופים המונחים בעת חירום. כמו כן מומלץ כי רח"ל והגופים האסדרתיים המדינתיים יציפו פערים בין גופים ומגזרים שמשפיעים זה על זה ויפעלו לצמצום הפערים. ממונה הביטחון בגופים ציבוריים על מערך הסייבר להשלים את הפערים הקיימים בהכשרות למנחים מטעמו וכן לממונים על הביטחון בגופי תמ"ק בכלל הנושאים הנוגעים לאבטחת מערכות ממוחשבות חיוניות שבתחום אחריותם - ובכלל זה גם בהיבטי רציפות תפקודית והגנה סביבתית על חדרי שרתים ותקשורת. נוסף על כך, יש לבצע הכשרות ריענון תקופתיות בהתאם לשינויים בתחומים אלה. מומלץ כי חטיבת הנכסים בחשב הכללי תפעל, בשיתוף מערך הסייבר, יה"ב והשב"כ, להשלים את שינויי האסדרה הקיימת, כדי שהיא תבטיח ליווי והנחיה בקריות ממשלה בנושאים של אבטחת מידע וסייבר הנתונים לאחריות ממונה הביטחון (המנב"ט) במינהל הדיור הממשלתי, ובכלל זה בנושאי הגנה פיזית והגנה סביבתית על חדרי שרתים וחדרי תקשורת ושמירה על הרציפות התפקודית. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 58 תשתיות תקשוב לאומיות: היבטים פיזיים, סביבתיים ורציפות תפקודית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 גופי התמ"ק וגופים חיוניים כוללים משרדי ממשלה, גופים ציבוריים וגופים פרטיים שפגיעה בפעילותם עלולה להביא לפגיעה בחיי אדם, לפגיעה באספקת שירות ציבורי חיוני ולנזק פיזי או כלכלי ניכר. מערכות המידע בגופי תמ"ק ובגופים חיוניים הן נכס ראשון במעלה בחשיבותו, ותפקודן התקין נדרש לצורך ביצוע תהליכי ליבה של הגופים בעיתות שגרה ובעיתות חירום. בשל ההשפעות החמורות שיש לפגיעה בתפקודן של מערכות המידע בגופים אלה, נדרשת הגנה מוגברת עליהן מפני איומים פיזיים וסביבתיים, לצד שמירה על הרציפות התפקודית של גופים אלה. הפערים שנמצאו בנושאים שנבדקו בביקורת זו ב-12 גופי תמ"ק וגופים חיוניים מחייבים נקיטת פעולות מיידיות מצד הגופים האסדרתיים המדינתיים בהיבטים האלה: 1. אסדרה ופיקוח - האסדרה המחייבת בהיבטי הרציפות התפקודית ובהיבטי ההגנה הפיזית והסביבתית על חדרי שרתים ותקשורת חסרה, הן ברמה המדינתית והן ברמה המגזרית, וגם הפיקוח של הגופים האסדרתיים המדינתיים על עמידת גופי תמ"ק וגופים חיוניים בהנחיות הקיימות בהיבטים אלה טעון שיפור. כמו כן, קיימים בפועל פערים בהיבטי רציפות תפקודית ובהיבטי הגנה פיזית וסביבתית על חדרי שרתים ותקשורת בגופים שנבדקו בביקורת. 2. רציפות תפקודית - דוח זה חושף פערים בתחום הרציפות התפקודית במשרדי ממשלה ויחידות סמך. תמונת המצב שבידי רח"ל, האמונה על הצגת תמונת מצב לממשלה בנושא מוכנות העורף בתחומים השונים במצבי משבר וחירום, אינה משקפת את הפער האמור. 3. הכשרה - קיימים פערים בהכשרה שמקיים מערך הסייבר לממוני הביטחון בגופי תמ"ק אף שהנושא נמצא בתחום אחריותם. כמו כן נמצאו פערים בהכשרת המנחים של גופי תמ"ק במערך הסייבר בתחומי ההגנה הפיזית על חדרי שרתים. על הגופים האסדרתיים המדינתיים בתחום הגנת הסייבר והגנת הפרטיות (מערך הסייבר הלאומי, השב"כ, הרשות להגנת הפרטיות ויחידות הסייבר המגזריות) להשלים את האסדרה המדינתית והמגזרית בהיבטי רציפות תפקודית והגנה פיזית וסביבתית על חדרי שרתים ותקשורת. מומלץ כי הגופיםהאסדרתיים המדינתיים יקבעו לגופים שהם מנחים הנחיות ייעודיות מחייבות בנושאים אלה, בהתאם לנורמות המקובלות, ויבחנו ויתקפו אותן באופן עיתי. זאת באופן שיחייב את הגופים המונחים לפעול על פיהן ויאפשר לגופים האסדרתיים המדינתיים לפקח על כך. כמו כן, על הגופים האסדרתיים המדינתיים לפעול להכשרת בעלי התפקידים האחראים לנושאים אלה. מומלץ כי מערך הדיגיטל, בשיתוף הגופים האסדרתיים המדינתיים (מערך הסייבר, השב"כ ורח"ל) ובשיתוף המל"ל, יגבש תוכנית פעולה שתיתן מענה מערכתי לפערים בהיבטי רציפות תפקודית. עוד מומלץ כי מערך הדיגיטל יפעל באופן מיידי ובהתאם ללוחות זמנים מוגדרים לטיפול בפערים הקיימים במשרדי הממשלה ויחידות הסמך בנושא הרציפות התפקודית, ויקדם את ההיבט התקציבי מול כלל הגורמים הרלוונטיים. נוסף על כך, מומלץ כי בשל חשיבות הרציפות התפקודית של משרדי הממשלה ויחידות הסמך למשק האזרחי בחירום, מערך הדיגיטל ומערך הסייבר יוודאו כי תמונת המצב שבידי רח"ל תואמת את המצב בפועל של הגופים המונחים בעת חירום. כמו כן מומלץ כי רח"ל והגופים האסדרתיים המדינתיים יציפו פערים בין גופים ומגזרים שמשפיעים זה על זה ויפעלו לצמצום הפערים. ממצאיו של דוח זה אמורים להוות בסיס לתוכנית תיקון משמעותית שיובילו ראש מערך הסייבר הלאומי, ראש רח"ל, ראש מערך הדיגיטל, ראש הרשות להגנת הפרטיות ומנכ"לי משרדי הממשלה, גופי התמ"ק והגופים החיוניים - כל אחד על פי תחום תפקידו ואחריותו. ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום ▪ תמוז התשפ"ו ▪ יוני 6202 ▪ מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 61 תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תקציר בשנת 2024 היו בישראל יותר מ-540,000 פעוטות בגילי לידה עד שלוש שנים (פעוטות). פעוטות שאינם מטופלים בחיק הבית או המשפחה מטופלים לרוב במסגרות שמיועדות לעד שבעה פעוטות (משפחתונים), או במעונות יום לפעוטות (מעונות), שהם מסגרות לשבעה פעוטות ומעלה שנועדו לשמש מקום שהייה יומי לטיפול בפעוטות ולחינוכם. לפי נתוני משרד החינוך (המשרד), בשנת הלימודים (שנה"ל) התשפ"ה (2024 - 2025)1 היו ברחבי הארץ כ-5,060 מעונות שפעלו ברישיון המשרד ובהם שהו כ-212,000 פעוטות. נוסף על כך פעל מספר לא ידוע של מעונות ללא רישיון בניגוד לחוק. המעונות מופעלים בדרך כלל על ידי עמותות, רשויות מקומיות וגופים אחרים, והם נחלקים לשני סוגים: (1) מעונות מוכרים, שבהם המחיר מפוקח וההורים יכולים לקבל השתתפות של המדינה בשכר הלימוד (סבסוד) בכפוף למבחני תמיכה (מעונות מוכרים); (2) מעונות פרטיים בבעלות פרטית ובניהול עצמאי, שמחירם נקבע על ידי מפעילי המעונות, ללא כל סבסוד מטעם המדינה (מעונות פרטיים). הפעלת מעון מוסדרת בעיקר בחוק הפיקוח על מעונות יום לפעוטות, התשע"ט-2018 (חוק הפיקוח על המעונות), ובתקנות הפיקוח על מעונות יום לפעוטות (תנאים לפעילות של מעון יום לפעוטות), התשפ"א-2021, שהותקנו מכוחו (תקנות הפיקוח על המעונות). על פי החוק והתקנות נדרש רישיון להפעלת מעון, וכדי לקבלו יש לעמוד בתנאים הקבועים בהם, בין היתר לעניין השמירה על בטיחות הפעוטות. מטרת החוק היא להסדיר את הפעלת המעונות לשם הבטחת ההגנה על שלומם, על זכויותיהם ועל כבודם של הפעוטות השוהים בהם וכדי למלא את צורכיהם הגופניים, הרגשיים, החברתיים והחינוכיים ולקדם את התפתחותם. החל מינואר 2022 הפיקוח על המעונות הוא באחריות משרד החינוך בהתאם להחלטת הממשלה2. לפני אותו מועד זרוע העבודה במשרד הכלכלה והתעשייה הייתה האחראית לפיקוח עליהם. חוק הפיקוח על המעונות אינו מבחין בין מעון מוכר למעון פרטי לעניין הפיקוח של משרד החינוך על הנעשה בהן. לפי משרד החינוך סך התקציב שהוקצה לגיל הרך מתוך כלל סעיפי התקציב, הכוללים תקני כוח אדם, הדרכה, הכשרות ופעולות שונות (למעט תקציבי בינוי), היה דומה בשנים 2023 עד 2026 - כ-217 מיליון ש"ח בממוצע בשנה. במאי 2022 פרסם מבקר המדינה דוח ביקורת בנושא "הטיפול בפעוטות וחינוכם במעונות יום ובמשפחתונים" (דוח מבקר המדינה מ-2022)3. בביקורת מ-2022 נבדקו, בין היתר, פריסת המעונות, יישום חוק הפיקוח המחייב רישוי של כל מעון ואופן הפיקוח ותקניו. יש חשיבות רבה להבטחת שלומם של הפעוטות במעונות, שכן הם פגיעים מאוד מהבחינה הפיזית והנפשית, אינם מפותחים דיים כדי להבין את הסכנות במעון ולהתגונן מפניהן או להתמודד עם מקרי אלימות המכוונים כלפיהם מצד אנשי הצוות. חשיבות זו מתחדדת על רקע מקרי אלימות כלפי פעוטות ואירועי בטיחות חמורים שנחשפו בשנים האחרונות וממשיכים להתגלות מפעם לפעם. למשל, בשנת 2021 הורשעה מנהלת מעון פרטי, שנמצא בבעלותה, במעשים קשים של התעללות בפעוטות במעון ותקיפתם, שבגינם נגזרו עליה תשע שנים וחצי מאסר בפועל, מאסר על תנאי וקנס, ובשנת2023 נגזרו על שתי מטפלות, שהורשעו בהתעללות בפעוטות במעון פרטי שהפעילו ובתקיפתם, עונש מאסר בפועל של שש שנים ותשעה חודשים ושבע שנים וחצי, מאסר על תנאי וקנס. מקרים אלה ממחישים את הצורך המתמשך בהבטחת שלומם וביטחונם של הפעוטות במסגרות החינוך לגיל הרך. 1 שנת הלימודים מתחילה בספטמבר ומסתיימת באוגוסט. 2 החלטת הממשלה 951 "העברת תחום מעונות היום לפעוטות למשרד החינוך", (9.1.22.) 3 מבקר המדינה, דוח מבקר המדינה -מאי2022, "הטיפול בפעוטות וחינוכם במעונות יום ומשפחתונים". דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 62 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 ? 2,473 כ-5,060 נכון למועד סיום הביקורת - מספר תיקי משטרה מספר המעונות שפעלו ברישיון נובמבר 2025, למשרד החינוך שנפתחו בשנים 2017 - משרד החינוך בשנה"ל לא היה מידע מלא על כל 2024 בחשד לעבירות כלפי התשפ"ה (2024 - 2025) המעונות שפעלו ללא רישיון ולא פעוטות עד גיל שלוש מיפוי שלהם. ברשימה ראשונית במסגרות לפעוטות - שגיבש משרד החינוך ביולי 2025 במעונות, במשפחתונים או אותרו 683 מעונות יום שפעלו בכל מסגרת אחרת ללא רישיון. עם זאת, אין מדובר לפעוטות עד גיל שלוש - ברשימה מקיפה ומתוקפת בגין תקיפת קטין או התעללות בקטין. במחצית הראשונה של שנת 2025 נפתחו 278 תיקים 83 כ-212,000 כ-14% הממוצע הארצי של מספר מספר הפעוטות בגילי לידה שיעור המעונות שמשרד החינוך המעונות שבאחריות כל מפקחת עד שלוש ששהו במעונות לא ביצע בהם ביקור פיקוח במשרד החינוך בשנה"ל עם רישיון בשנה"ל אחד לפחות (329 מעונות מתוך התשפ"ה (2024 - 2025) התשפ"ה (2024 - 2025) כ-2,400) בשנה"ל התשפ"ד (2023 - 2024) במחוזות ת"א, חיפה וירושלים של משרד החינוך כ-27% כ-53% כ-%81 שיעור המעונות שבהם אותרה שיעור המעונות מתוך שיעור המעונות (641,7 מעונות לפחות תקלה אחת שנוגעת המעונות שנבדקו במסגרת מתוך 2,188) שלא דיווחו לתקינות מערכת המצלמות (902 מבדקי הבטיחות שקיים למשרד החינוך כנדרש על מעונות מתוך 3,321 שנבדקו) משרד החינוך (1,565 תיקון ליקויי הבטיחות שנמצאו באופן שלא איפשר לתעד את מעונות מתוך 2,963) בהם בשנה"ל התשפ"ה (2024 המתרחש במעון באופן תקין בשנה"ל התשפ"ה (2024 - - 2025) כנדרש בחוק בשנה"ל התשפ"ד 2025) שכל שלושת (2023 - 2024) האישורים הנדרשים לקבלת רישיון להפעלתם לא נמצאו תקינים - אישורי בטיחות כללית, חשמל וגז (אם יש במעון) דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 63 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 בחודשים פברואר עד נובמבר 2025 ביצע משרד מבקר המדינה ביקורת בנושאים הנוגעים לפיקוח על הפעוטות במעונות ולהבטחת שלומם. הביקורת התמקדה בבדיקת הפיקוח של משרד החינוך על הבטיחות במעונות, ובכלל זה הבטחת הבטיחות של המעון ומתקניו וההגנה על שלומם של הפעוטות מפני פגיעה מצד אנשי צוות, לרבות החובה של בעל המעון להפעיל מצלמות במעון. הביקורת נעשתה במשרד החינוך, ופעולות להשלמת הביקורת נעשו במשטרת ישראל. דוח זה מתמקד בפעולות משרד החינוך. עם זאת, על הרשויות המקומיות ללמוד דוח זה ולבחון כיצד הן יכולות להשתלב בנושא רישוי המעונות ובפיקוח אפקטיבי עליהן בשיתוף משרד החינוך.  מיפוי משרד החינוך של מעונות פרטיים הפועלים ללא רישיון - לפי חוק הפיקוח על המעונות מותר להפעיל מעון רק אם ניתן למפעיל רישיון הפעלה. החל משנת 2022 על מי שמעוניין להפעיל מעון לפנות למשרד החינוך בבקשה לקבלת רישיון. הגשת הבקשה מאפשרת למשרד החינוך לקבל מידע על המעון ולהחיל עליו את הפיקוח על פי החוק.כבר בדוח מבקר המדינה מ-2022 המליץ מבקרהמדינה כי משרד החינוך יפעל כדי לאתר את המעונות שטרם נרשמו ולהביאם תחת חוק הפיקוח על המעונות. אולם גם בביקורת הנוכחית עלה שלמשרד החינוך לא היה מידע מלא ומיפוי של כל המעונות שפעלו ללא רישיון, פרט לרשימה הראשונית שגיבש ביולי 2025 הכוללת 683 מעונות כאלו. בביקורת עלה כי מספר המעונות הפרטיים שפעלו ברישיון אומנם עלה בכ-40% בשלוש שנים - מ-2,127 בשנה"ל התשפ"ג (2022 - 2023) ל-2,994 בשנה"ל התשפ"ה (2024 - 2025), אולם באוקטובר 2025 עדיין לא היו למשרד החינוך נוהל או תוכנית כוללת לאיתור מעונות הפועלים ללא רישיון או לעידודם של מעונות כאמור לפעול ברישיון. עד מועד זה בעלי תפקידים במחוזות - בייחוד המפקחות - ניסו לאתר באופן עצמאי מעונות שפעלו ללא רישיון בתחום המחוז, למשל באמצעות איתורם במרשתת (אינטרנט.) יצוין כי עם סיום הביקורת - בנובמבר 2025 - פרסם מינהל רישוי בקרה ואכיפה במשרד החינוך נוהל פנימי לאיתור מעונות ללא רישיון ולטיפול בהם.  הפיקוח של משרד החינוך על המעונות הפועלים ברישיון - לפי חוק הפיקוח על המעונות, בסמכות שר החינוך להסמיך מפקחים לצורך פיקוח על ביצוע הוראות החוק, ולשם כך ניתנו למפקחים של משרד החינוך סמכויות, ובהן הסמכות להיכנס למקום שיש לו יסוד להניח שפועל בו מעון. בביקורת עלה כי אף שמספר המפקחות שנקבע בתקני המחוזות עלה ביותר מ-140% מ-25 בשנה"ל התשפ"ב (2021 - 2022) ל-61 מפקחות בשנה"ל התשפ"ה (2024 - 2024), בממוצע ארצי מספר המעונות שבאחריות כל מפקחת בשנה"ל התשפ"ה עדיין היה רב: כ-83 מעונות (לעומת כ-200 מעונות בשנה"ל התשפ"ב). עם זאת עלה כי ב-14% מהמעונות במחוזות שנבדקו לא בוצע אף לא ביקור פיקוח אחד בשנה"ל התשפ"ד (2023 - 2024), וב-43% מהמעונות במחוזות שנבדקו בוצע ביקור אחד בלבד. כלומר, אף על פי שחל גידול ניכר ומבורך לכשעצמו במספר המפקחות, ביותר ממחצית המעונות ברישיון בוצעה ביקורת אחת או לא בוצעה כלל. כמו כן עלה כי משרד החינוך לא קבע תקן מזערי ליחס בין מפקחת לבין היקף המעונות וכיתות המעון4 שבאחריותה בהתחשב במאפיינים הייחודיים של כל מחוז ולתדירות ביקורי הפיקוח בהתאם לממצאים קודמים ולהיקף הליקויים שנמצאו. 4 במעון יכולות להיות כמה כיתות מעון. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 64 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202  בקרת משרד החינוך לגבי הפעלת מעון על ידי בעלי רישום פלילי - קבלת רישיון להפעלת מעון מותנית בכך כי המעורבים בהפעלת המעון לא הורשעו ולא הוגש נגדם כתב אישום בעבירה שמפאת מהותה, חומרתה או נסיבותיה מי שביצעה אינו ראוי להיות מעורב בהפעלת המעון, לפי העניין. כמו כן, לא יועסק במעון ולא ייתן שירותים אדם, אלא אם כן ניתן לגביו אישור מאת משרד החינוך כי לא הורשע בעבירה שמפאת מהותה, חומרתה או נסיבותיה לא ראוי שיועסק או ייתן שירותים במעון, וכי לא תלויים ועומדים נגדו הליכים פליליים בחשד לביצוע עבירה כאמור. בביקורת עלו הליקויים האלה: • מבדיקת משרד מבקר המדינה לגבי פסילת המעורבים בהפעלת מעון שנבדק לגביהם הרישום הפלילי עלה כי בשנה"ל התשפ"ג פסל משרד החינוך עקב רישום פלילי רלוונטי כ-0.2% (60 מתוך 26,680) מהמעורבים שנבדק הרישום הפלילי לגביהם, וכי בשנה"ל התשפ"ד פסל כ-0.4% (48 מתוך 12,487) מהם. • בביקורת נבדקו 80 מקרים שבהם הממונה על רישום פלילי במשרד החינוך דיווח למחוזות על פסילת מעורבים בהפעלת מעון עקב רישום פלילי בתקופה שמינואר 2024 עד יוני 2025 (18 חודשים), ועלה כי בכ-23% (18 מתוך 80) מהמקרים ציינו מנהלות תחום המעונות במחוזות משרד החינוך כי לא ביצעו בדיקה במעון מכל מיני סיבות.למשל, כי לא קיבלו מהממונה על הרישום הפלילי דיווח על הפסילה או כי המקרה אינו מוכר להן. • אשר לבדיקה אם בתקופה שמינואר 2024 עד יוני 2025 התקבלה מבעל המעון הצהרה בדבר אי-מעורבות העובד שנפסל על ידי הממונה על רישום פלילי אם לאו, בביקורת עלה כי בכ-65% מהמקרים (52 מתוך 80) מנהלות תחום המעונות במחוזות משרד החינוך ציינו כי לא קיבלו את הצהרת בעלת המעון בדבר אי- מעורבותם של מי שנפסלו בשל רישום פלילי.  התקנת מערכת מצלמות כתנאי לקבלת רישיון להפעלת מעון - לפי חוק התקנת מצלמות לשם הגנה על פעוטות במעונות יום לפעוטות, התשע"ט-2018 (חוק המצלמות), חובה על מפעיל מעון להתקין במעון מצלמות וידאו שיתעדו את הנעשה במעון. בחוק הפיקוח על המעונות נקבע כי קבלת רישיון מותנית בכך שמבקש רישיון ההפעלה הוכיח, להנחת דעתו של משרד החינוך, כי הוא ממלא אחר הוראות חוק המצלמות לעניין התקנת מערכת המצלמות. משרד החינוך קבע בנהליו כי לצורך קבלת רישיון להפעלת מעון על בעל המעון להצהיר כי הוא ממלא אחר הוראות חוק המצלמות, וכי הותקנו מצלמות במעון בהתאם לחוק. בביקורת עלה כי מתוך 3,300 מעונות שמשרד החינוך בדק אם מותקנת בהם מערכת מצלמות בשנה"ל התשפ"ד בכ-4% מהם (148) כלל לא היו מותקנות מצלמות, אף שהתקנת המצלמות הייתה תנאי למתן רישיון להפעלתם. לפיכך עולה חשש לכשל בתהליך הרישוי עצמו. עוד נמצא כי על פי בדיקות שערך משרד החינוך בשנה"ל התשפ"ד,ב-23מעונות שקיבלו רישיון בהסתמך על הצהרת בעל המעון כי מותקנות במעונותמצלמות בהתאם לחוק המצלמות היו תקלות במערכת המצלמות באופן שלא איפשר תיעוד של המתרחש במעון כנדרש, כך שבפועל לא התקיימו התנאים לרישיון לעניין זה. אף שהתקנת מצלמות במעון הוא תנאי למתן רישיון הפעלה, עלה כי משרד החינוך לא מפעיל מנגנון מובנה ואפקטיבי כדי לוודא כי הותקנו מצלמות במעונות יום בהתאם להצהרה שהוצגה ולפני שניתן רישיון להפעלה. לפיכך מלבד הצגת הצהרה חתומה של בעל המעון בדבר התקנת המצלמות במעון, אין למשרד מידע מהימן המלמד אם מעונות היום שקיבלו רישיון הפעלה התקינו מצלמות בפועל אם לאו.  ניטור תקינות המצלמות במעונות על ידי משרד החינוך - לצורך ביצוע בקרה ופיקוח על קיום הוראות חוק המצלמות החליט משרד החינוך לפנות למפעלי המעונות ולבקש מהם להתקין במעון מערכת ניטור לפעולת מערכת מצלמות ומערכת ההקלטה. בביקורת עלו הליקויים האלה: • עד יולי 2025 מערכת הניטור לא הותקנה בכ-31% מהמעונות המוכרים (640 מתוך 2,067) ובכ-89% מהמעונות הפרטיים (2,653 מתוך 2,994.) עלה כי הסיבה העיקרית למניעת התקנת מערכת הניטור בכמחצית מהמעונות (788מתוך1,529שהם כ-51%) הייתה טכנית, ומקורה במצלמות לא תומכות ובהיעדר קליטה סלולרית. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 65 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 • בתקופה שנבחנה, מינואר 2024 עד יוני 2025 (18 חודשים), ביותר ממחצית המעונות (798 מתוך 1,472 - שהם 54%), הייתה תקלה במצלמות במשך שלושה חודשים רצופים לפחות. • הוראות נוהל הטיפול בהתרעות לא יושמו במלואן - מנהלות תחום מעונות היום או המפקחות במחוזות משרד החינוך שנבדקו שולחות הודעה לבעל המעון ומיידעות אותו על ההתרעה ועל הצורך לתקן את התקלה ובכך מסתיים הטיפול. מתוך האמור עולה כי מערך הניטור שהקים משרד החינוך לצורך פיקוח על תקינות מערכות המצלמות במעונותלאיושם בהיקף מספק ולא תפקד באופן אפקטיבי. כמו כן, גם במעונות המחוברים למערכת הניטור מתקבלות התרעות רבות על תקלות, אך אופן הטיפול שקבע משרד החינוך אינו מבטיח את השלמת הטיפול ואינו כולל מעקב אחר תיקון הליקויים. לפיכך יש חשש כי במעונות רבים התקלות במצלמות מתקיימות במשך חודשים ואף במשך תקופות ארוכות מאוד, בניגוד להוראות החוק, והדבר עלול לפגוע בהגנה על שלומם של הפעוטות במעונות.  בדיקת תקינות מערכת המצלמות באמצעות ביקורי בקרה במעונות- עלה כי ב-902 מעונותמתוך 3,321 שנבדקו בשנה"ל התשפ"ד (כ-27%) אותרה לפחות תקלה אחת שנוגעת לתקינות מערכת המצלמות באופן שלא איפשר לתעד את המתרחש במעון באופן תקין כנדרש בחוק המצלמות. לפיכך עולה חשש כי תכלית החוק לא קוימה במעונות האלה ונפגעה הבטחת שלומם של הפעוטות.  הצפייה והשימוש בצילומים שצולמו במצלמות - התקנתמערכת המצלמות נועדה להשיגתכלית הנחלקת לשלוש מטרות מרכזיות: הרתעה מפגיעה בפעוטות, איתור מקרי פגיעה ושימוש בצילום פגיעה שאירעה לשם חקירה ואכיפה לגבי המעורבים בכך. • מבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי נכון לסוף אוקטובר 2025 לא נאספו על ידי משרד החינוך נתונים מרוכזים על מקרים חריגים שהתרחשו במעונות בשנה"ל התשפ"ג - התשפ"ה (2022 - 2025), לרבות נתונים בדבר מספר התלונות על מקרים חריגים, מספר התלונות שבמסגרת בדיקתן בוצעה צפייה בצילומים ומספר המקרים שבגינם ננקטו פעולות כמו הליכים פליליים, הדרכה והסברה, או ננקטו צעדי אכיפה מינהליים. מכאן שלמשרד החינוך חסרה תמונת מצב מקיפה ומדויקת על חומרת המקרים החריגים, על היקף הצפייה בצילומים וכן על מידת האפקטיביות של המצלמות ועל יעילות השימוש בהן לצורך חשיפת התנהגויות לא תקינות ועבירות פליליות. הדבר עשוי לגרום להחמצת הפוטנציאל הגלום בשימוש בטכנולוגיה זו לשיפור המצב ולהגברת הבקרה במעונות. • לפי חוק המצלמות מפעיל מעון ישמור את הצילומים במשך 30 ימים ממועד הצילום. בתום התקופה האמורה יימחקו הצילומים אוטומטית. נקבע גם כי מפעיל מעון ינקוט אמצעים סבירים כדי למנוע גישה שאינה מותרת לצילומים, ובכלל זה מניעת חיבור של המצלמות וכל מחשב או התקן שעליו נשמרים הצילומים לרשת תקשורת. מבדיקת תוצאות מבדקי הבטיחות הנוגעים למערכת המצלמות שביצע משרד החינוך ב-3,321 מעונות בשנה"ל התשפ"ד עלה כי 458 מעונות (כ-14%) לא עמדו בהוראות חוק המצלמות בכך שהצילומים לא נשמרו לפחות 30 ימים ממועד הצילום - מהם 414 (כ-90%) מעונות פרטיים ו-44 (כ- %10) מעונות מוכרים.  תיקי משטרה שנפתחו בגין עבירות כלפי פעוטות במסגרות לפעוטות - לפי נתוני המשטרה מיוני 2025, בשנים2017-2024נפתחו2,473 תיקי משטרה בחשד לעבירות כלפי פעוטות עד גיל שלוש במסגרות לפעוטות - במעונות, במשפחתונים או בכל מסגרת אחרת לפעוטות עד גיל שלוש - בגין תקיפת קטין או התעללות, ובמחצית הראשונה של שנת 2025 נפתחו 278 תיקים כאמור. לדברי המשטרה אין באפשרותה להפיק מידע שניתן ללמוד ממנו אם בתיקים האלה היו ראיות שהושגו באמצעות מערכת המצלמות המותקנות במעונות.  הפיקוח של משרד החינוך על הבטיחות במעון ומתקניו - לפי הדין, מפעיל ומנהל של מעון אחראים לדאוג לשלומם של הפעוטות השוהים במעון ולתנאים נאותים לשהייתם, ומחובתו של מפעיל מעון לפעול למניעה ולתיקון של כל מפגע בטיחותי שיש בו כדי לסכן את שלומם של הפעוטות במעון. משרד החינוך דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 66 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 אחראי לפקח על פעילותם של המעונות, ובסמכותו לדרוש כי בעלי המעון ועובדיו עומדים בתנאי הבטיחות בשלב מתן הרישיון להפעלת מעון, וכן בסמכותו להורות למפעיל מעון לתקן ליקויי בטיחות שאיתר במעון. משרד החינוך קבע שיש ליקויי בטיחות שלאחר גילוים חובה להסירם לאלתר נוכח חומרתם. בביקורת עלה כי משרד החינוך מקיים מערך בקרה על הבטיחות במעונות היום ועל עמידתם בהוראות החוק לעניין זה, באמצעות מערך מבדקי בטיחות ובאמצעות מנגנון דיווח של המעונות על תיקון הליקויים שעלו במבדקי הבטיחות. עם זאת, בביקורת עלו הליקויים האלה: • בשנה"ל התשפ"ה התגלו בשיעור גדול מהמעונות שנבדקו ליקויים בטיחותיים בתחומים מהותיים שמשרד החינוך קבע כי חובה להסירם לאלתר, כמפורט להלן: ליקויים בטיחותיים בתשתית מערכת החשמל (24% מהמעונות המוכרים ו-18% מהמעונות הפרטיים), ליקויי בטיחות במבנה המעון (10% מהמעונות הפרטיים) ובחצרו (74% מהמעונות המוכרים ו-53% מהמעונות הפרטיים). • אף שתנאי לקבלת רישיון להפעלת מעון הוא קיומם של אישורי בטיחות המעידים שהמעונות נבדקו על ידי מומחים בתחומי הבטיחות במעון, והמעידים כי מערכות החשמל והגז (אם קיימת במעון) תקינות, הרי ששיעור גדול מהמעונות שנבדקו (58% בשנה"ל התשפ"ד ו-53% בשנה"ל התשפ"ה) לא הציגו למשרד החינוך במבדקי הבטיחות את כל האישורים כשהם תקינים כנדרש. • מערך הבקרה של משרד החינוך על הבטיחות במעונות לא היה אפקטיבי דיו, שכן במעונות רבים עדיין היו בשנה"ל התשפ"ה ליקויי בטיחות מהותיים רבים. • משרד החינוך לא ביצע מעקב מלא ואפקטיבי אחר תיקון ליקויי הבטיחות שעלו ולא תיעד כנדרש את ההליך שביצע בנושא קבלת הדיווחים של המעונות על תיקון הליקויים, והדבר מעמיד את הפעוטות במעונות האלה בסיכון מהותי בשל ליקויי בטיחות. על משרד החינוך לפעול לאיתור המעונות הפועלים ללא רישיון ולקידום פעילותם ברישיון, בין היתר בהתאם לנוהל שהוא קבע בנושא. כמו כן עליו לפעול באופן יזום, בשיתוף הרשויות המקומיות,לאיתור המעונות האלה; להחיל עליהם את חוק הפיקוח על המעונות; ולבחון באופן עיתי את מידת הצלחתו. מומלץ כי משרד החינוך יקבע את תדירות הביקורים של המפקחות במעונות ואת התקן בדבר המספר המזערי של ביקורי פיקוח שעל כל מפקחת לקיים בכל מעון, בין היתר בהתאם לממצאים שעלו בביקורי פיקוח קודמים. עוד מומלץ שמשרד החינוך יקבע גם את תקני המפקחות במחוזות בהתחשב במספר המעונות וכיתות המעון בכל מחוז ויבצע מעקב אחר תיקון הליקויים שעלו בביקורי המפקחות, וזאת כדי להבטיח כי לפעוטות במעונות ניתן המענה המיטבי. מומלץ שמשרד החינוך יוודא שמי שנפסלה מעורבותו בהפעלת מעון בשל רישום פלילי אינו מעורב בפועל בהפעלת מעון, לשם הבטחת שלומם של הפעוטות במעונות. על משרד החינוך להבטיח כי ייתן רישיון למעון רק לאחר שהמעון הציג למשרד אישורים בדבר התקנת מערכת מצלמות לפי הדין, ובכך ימלא את מחויבותו להבטחת שלומם של הפעוטות. כמו כן, על משרד החינוך להבטיח שבכל המעונות שקיבלו רישיון הפעלה והצהירו על התקנת מצלמות יותקנו מערכת מצלמות ומערכת הקלטה, כמתחייב בהוראות חוק המצלמות ונוהלי משרד החינוך. על המשרד גם להבטיח כי חוק המצלמות מיושם במעונות שבפיקוחו, כדי להגביר את ההרתעה כלפי פוגעים פוטנציאליים בפעוטות ואת יכולת האכיפה של המשטרה כלפי חשודים בעבירות תקיפה או התעללות בפעוטות במעונות. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 67 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מומלץ שמשרד החינוך ינתח את הסיבות המונעות את חיבור המעונות למערכת הניטור. עוד מומלץ כי משרד החינוך יגדיל במידה ניכרת את היקף התקנות מערכת הניטור. על משרד החינוך לבחון את אופן הפעולה של מערכת הניטור, את אופן מתן ההתרעות והיקפן וכן את אופן הטיפול שקבע במקרים שמתקבלות התרעות, כדי לוודא שימוש אפקטיבי במערכת הניטור שיבטיח את פעילותן התקינה של המצלמות במעונות ואת השמירה על שלומם של הפעוטות השוהים בהם. מומלץ כי משרד החינוך יאסוף באופן שיטתי נתונים על הצפייה והשימוש בצילומים וינתח אותם לצורך הפקת לקחים מהם באופן מערכתי כדי לשפר את היכולת להבטיח את שלומם של הפעוטות במעונות, וזאת נוסף על הנתונים ששר החינוך נדרש למסור בהתאם לחוק המצלמות. על משרד החינוך לחדד בקרב מפעילי המעונות את הצורך לתעד את הצילומים ולשמור אותם ל-30 ימים ממועד הצילום כדי להבטיח את שלומם של הפעוטות במעונות. מומלץ גם שמשרד החינוך יעקוב אחר יישום הוראות חוק המצלמות בעניין זה ויאכוף את הוראותיו בהתאם למדיניות שיגבש בעניין. מומלץ שמשרד החינוך והמשטרה ימסדו ממשק משותף בכל הנוגע לתיקים שנסגרו ושהוגשה בהם תלונה על חשד לעבירות תקיפה או התעללות בפעוטות כדי שמשרד החינוך, בהתאם לנסיבות המקרה, יבצע הדרכות לצוות המטפל לעניין הטיפול בפעוטות. כן מומלץ שהמשטרה תעביר למשרד החינוך מידע על אפקטיביות השימוש בצילומים לגיבוש ראיות, ובהתאם לכך יבחנו משרד החינוך והמשטרה את הצורך בשיפורים הנדרשים בכל הנוגע להתקנת המצלמות ולהפעלתן במעונות. לפני שמשרד החינוך יאשר את בקשתו של מפעיל מעון לקבלת רישיון הפעלה עליו לוודא כי יש בידיו כל אישורי הבטיחות הנדרשים. לשם כך מומלץ כי משרד החינוך יבחן את האפשרות לקדם את שינוי תקנות הפיקוח על המעונות באופן שמפעיל מעון יידרש להציג למשרד את אישורי הבטיחות ולא רק להצהיר על קיומם, כפי שנדרש במועד הביקורת. כמו כן, על משרד החינוך לוודא כי מפעיל מעון הנדרש להציג את אישורי הבטיחות במהלך מבדקי הבטיחות ואינו עושה כן יציג את האישורים למשרד בתוך זמן סביר, ועל המשרד גם לעקוב אחר תיקון הליקויים והצגת אישורי הבטיחות כנדרש. על משרד החינוך לבחון מחדש את כל מערך הבקרה שהוא מפעיל בנושא הבטיחות במעונות, ובכלל זה מיסוד תהליך אפקטיבי למעקב אחר תיקון הליקויים שעלו במבדקי הבטיחות, הן באמצעות מבדקים חוזרים והן באמצעות קבלת דיווחים מהמעונות על תיקון הליקויים; שימוש במערך הסברה ובכלי אכיפה כלפי המעונות בנושא זה כדי להבטיח כי מפעיליהם יתקנו את ליקויי הבטיחות שהתגלו במעונות, וזאת כדי להבטיח את שלומם של הפעוטות השוהים בהם. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 68 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מספרם ושיעורם של המעונות שאותרה בהם תקלה אחת לפחות שנוגעת למערכת המצלמות באופן שלא איפשר לתעד את המתרחש במעון באופן תקין מתוך כלל המעונות שנבדקו, שנה"ל התשפ"ד על פי נתוני משרד החינוך, בעיבוד משרד מבקר המדינה. שיעור המעונות שלא הותקנה בהם מערכת הניטור בפילוח לפי הסיבה לאי-ההתקנה, ינואר 2023 עד יולי 2025 על פי נתוני משרד החינוך, בעיבוד משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 69 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מספרם ושיעורם של המעונות שהעבירו למשרד החינוך אישור בטיחות תקין לאחר שבמבדק הבטיחות בשנה"ל התשפ"ד נמצא שאין להם אישור תקין על פי נתוני משרד החינוך, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מטרת חוק הפיקוח על המעונות היא לקבוע הסדר לעניין הפעלת המעונות, בין היתר לשם הגנה על שלומם, על זכויותיהם ועל כבודם של הפעוטות השוהים במעונות ולשם קידום התפתחותם, מניעת היפגעותם ומילוי צורכיהם הגופניים, הרגשיים, החברתיים והחינוכיים. ואכן, המדינה קבעה בחוק כי יש לקבל ממשרד החינוך רישיון להפעלת מעון; וכמו כן היא קבעה בחוק את התנאים להבטחת שלומם של הפעוטות שעל מפעיל המעון לעמוד בהם; ואת סמכות הפיקוח של משרד החינוך שנועדה להבטיח שהתנאים האלה מתקיימים במעונות. כבר בדוח מבקר המדינה מ-2022 המליץ המבקר כי משרד החינוך יפעל לאיתור המעונות שטרם נרשמו ולהביאם תחת חוק הפיקוח על המעונות. בביקורת הנוכחית עלה כי למשרד החינוך לא היה מידע מלא על כל המעונות שפעלו ללא רישיון ומיפוי שלהם. אף שהתקנת מצלמות במעון שיתעדו את המתרחש במעון היא תנאי למתן רישיון הפעלה ומחויבתלפי חוק המצלמות, עלה כי משרד החינוךאינו מפעיל מנגנון מובנה ואפקטיבי כדי לוודא כי הותקנו מצלמות במעונות יום בהתאם להצהרה שהוצגה ובטרם ניתן רישיון להפעלה. לפיכך מלבד הצגת הצהרה חתומה של בעל המעון בדבר התקנת המצלמות במעון, אין למשרד החינוך מידע מהימן המאפשר לקבוע אם מעונות יום שקיבלו רישיון הפעלה התקינו מצלמות בפועל ואם לאו. מצב זה הוא כשל בתהליך הרישוי ופוגע ביכולת משרד החינוך להבטיח את קיומו של מנגנון תיעוד שנועד להגן על הפעוטות. עלה כי אף שקבלת רישיון להפעלת מעון מותנית בהמצאת אישורי בטיחות המעידים שהמעונות נבדקו על ידי מומחים בתחומי הבטיחות במעון, מערכת החשמל והגז (אם יש במעון), הרי שבשיעורגדולמהמעונות שנבדקו-58% בשנה"ל התשפ"ד ו-53% בשנה"ל התשפ"ה מהמעונות - הבעלים לא הציגו למשרד החינוך במבדקי הבטיחות את כל האישורים כשהם תקינים כנדרש. עוד עלה כי משרד החינוך מקיים מערך בקרה על הבטיחות במעונות היום ועל עמידתם בהוראות החוק לעניין זה. עם זאת עלה כי גם בשנה"ל התשפ"ה בשיעור גדול מהמעונות שנבדקו התגלו דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 70 היבטים בפיקוח ובשמירה על שלום הפעוטות במעונות היום תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 ליקויים בטיחותיים בתחומים מהותיים שמשרד החינוך קבע כי מחויבת הסרתם לאלתר - בתשתית מערכת החשמל (ב-24% מהמעונות המוכרים וב-18% מהמעונות הפרטיים), במבנה המעון (בכ-1% מהמעונות המוכרים ובכ-10% מהמעונות הפרטיים) ובחצר המעון (ב-74% מהמעונות המוכרים וב-53% מהמעונות הפרטיים). כמו כן נמצא כי בשנה"ל התשפ"ה (עד אפריל 2025) כ-81% מהמעונות לא התייחסו לדרישת משרד החינוך לדווח כנדרש על תיקון ליקויי הבטיחות שנמצאו בהם. על משרד החינוך לפעול לאיתור מעונות הפועלים ללא רישיון כשלב ראשון לקידום פעילותם ברישיון ולהחלת חוק הפיקוח על המעונות עליהם. לצד האמור, על הרשויות המקומיות ללמוד דוח זה ולבחון כיצד הן יכולות להשתלב בנושא רישוי המעונות ובפיקוח אפקטיבי עליהם בשיתוף משרד החינוך. כמו כן, מומלץ כי משרד החינוך יבחן מחדש את אופן פעולתו לעניין הפיקוח על יישום חוק המצלמות וחוק הפיקוח לעניין זה, כדי להבטיח כי במעונות מותקנות מצלמות וכי הפעלתן תקינה, באופן שיאפשר את תיעוד הנעשה במעון כנדרש. כל זאת כדי לממש את תכלית חוק המצלמות -הגנה על שלומם של פעוטות השוהים במעון יום מפני פגיעה. על משרד החינוך לפעול לטיוב מערך הבקרה שהוא מפעיל בנושא הבטיחות במעונות, ובכלל זה באמצעות מיסוד תהליך אפקטיבי למעקב אחר תיקון הליקויים שעלו במבדקי הבטיחות, כדי לוודא כי מפעילי המעונות יתקנו את ליקויי הבטיחות שהתגלו במעונות ובכך להבטיח את שלומם של הפעוטות השוהים בהם. ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה תגי חניה לאנשים עם מוגבלות ▪ תמוז התשפ"ו ▪ יוני 6202 ▪ מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 73 תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תקציר אנשים עם מוגבלות, ובפרט אנשים עם מוגבלות בתנועה או עם מוגבלות המשפיעה על יכולת התנועה, חווים קושי להשתלב בחיי היום-יום, בעיקר בשל היעדר נגישות במרחב הציבורי. תגי החניה לאנשים עם מוגבלות (תגי חניה) אשר מונפקים בהתאם לחוק חניה לנכים, התשנ"ד-1993 (חוק חניה לנכים או החוק) מאפשרים לאנשים עם מוגבלות להשתמש במקומות חניה שסומנו עבורם, כדי לאפשר להם נגישות פיזית למגוון פעילויות. התג מאפשר להם לחנות במקומות מיוחדים שמותאמים לצורכיהם, כמו חניות קרובות יותר לכניסות של מבנים וחניות רחבות יותר כדי לאפשר יציאה וכניסה נוחות מהרכב (בעיקר במקרים שבהם האדם עם המוגבלות נזקק למתקן מיוחד לשם כך), לקבל חניה אישית בסמוך למקום מגוריהם (בכפוף לקריטריונים), לחנות במקומות אסורים לחניה ובלבד שאינם מפריעים או מסכנים, ובמקרים מסוימים הוא גם מאפשר הקלות בתשלומי חניה. בתהליך הנפקת תגי החניה ומיצוי הזכויות הנובעות מהם מעורבים כמה גופים ממשלתיים וגופי שלטון מקומי. העיקרי שבהם הוא אגף הרישוי במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים (בהתאמה - אגף הרישוי או רשות הרישוי ומשרד התחבורה) שהוא הגורם המוסמך להנפיק את התגים. האישורים לזכאות לתג חניה ניתנים על פי סעיף 1 לחוק חניה לנכים מכוח החלטות של רופאים שהוסמכו לאשר נכות על פי דין - על ידי המוסד לביטוח לאומי (הביטוח הלאומי או בט"ל), משרד הביטחון, משרד הרווחה והביטחון החברתי (משרד הרווחה), ומשרד הבריאות (במסגרת ועדות רפואיות לקביעת זכאות לגמלת ניידות בבט"ל) (הגופים המאשרים). גם רופאים שהסמיך אגף הרישוי (רופאי אגף הרישוי) רשאים על פי סעיף 1א לחוק חניה לנכים לקבוע זכאות רפואית למתן תג חניה, וזאת עבור אוכלוסיות שיוריות, במצבים שבהם לא ניתן לאשר נכות על סמך החלטות של רופאים בגופים המאשרים, כמו למשל מבוגרים שהחלו להתמודד עם מוגבלות בניידות אחרי גיל פרישה, ולכן הם אינם זכאים לקצבת נכות מהביטוח הלאומי; וכן אנשים עם מוגבלות בעלי הכנסה גבוהה שבעטייה הם אינם זכאים לקצבת ניידות. אגף הרישוי מעסיק רופאים אלה במיקור חוץ. הרשויות המקומיות עוסקות בהקצאת חניות לאנשים עם מוגבלות, וכן עוסקות באכיפה, וזאת במקביל למשטרת ישראל. מספר תגי החניה בישראל עלה באופן עקבי במשך השנים, בפרט בשנים האחרונות, ובד בבד, חל גידול ניכר גם במספר הרכבים המשויכים לתגים. בשנת 2014 שויכו כ-155,000 רכבים לתגי חניה וביוני 2025 עלה מספרם לכ- 669,000. לאור גידול זה נוצרת מצוקה הולכת וגוברת בחניות המסומנות לאנשים עם מוגבלות בלבד, ואף קיימת הסכמה שההכרה באנשים עם מוגבלות לעניין תג חניה חורגת מכמות האנשים עם מוגבלות הזקוקים לסיוע זה בפועל1. בשנים האחרונות נחשפו בחקירות משטרתיות, שנוהלו בשיתוף משרד התחבורה, רשתות עברייניות שסחרו בתגי חניה, שהונפקו במרמה ונמכרו לכל דורש, תוך שימוש במסמכים רפואיים מזויפים. בין יולי 2023 עד דצמבר 2024 התנהלה חקירה משטרתית סמויה, ובתקופה זו המשטרה הנחתה את משרד התחבורה שלא לנקוט פעולות העלולות לשבש את החקירה. מינואר 2025 הפסיק משרד התחבורה להנפיק תגי חניה חדשים לאנשים שפנו ישירות לאגף הרישוי. הנפקת תגים חדשים חודשה ביוני 2025. במרץ 2025 החליטו אגף החשב הכללי שבמשרד האוצר (אגף החשכ"ל) ומשרד התחבורה להקים צוות עבודה בהובלת אגף החשכ"ל שיבחן את נושא תגי החניה באופן מערכתי2 (הצוות הבין-משרדי 2025). בעקבות עבודת הצוות, ב-4.12.25 התקבלה החלטת הממשלה 3584 שעניינה "שיפור נגישות החניה לנכים" כחלק מהתוכנית הכלכלית לשנת 2026 שפורסמה בדצמבר 2025 (החלטת הממשלה 3584). על פי ההחלטה, על משרד התחבורה 1 משרד האוצר, "התוכנית הכלכלית לשנת 2026 - שינויים מבניים" , דצמבר 2025. 2 באוגוסט 2025 מינו החשב הכללי, מנכ"ל משרד התחבורה, מנכ"ל ביטוח לאומי והממונה על התקציבים במשרד האוצר "צוות עבודה מיוחד לעניין תגי [חניה]". דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 74 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 ומשרד האוצר, בהתייעצות עם הביטוח הלאומי, לגבש במסגרת הצוות הבין-משרדי 2025 בתוך 90 ימים נוהל חדש להנפקת תגי חניה על ידי רשות הרישוי, שבמסגרתו הרשות תנפיק תגים על בסיס בדיקות רפואיות המבוצעות על ידי הגורמים המוסמכים לאשר נכות לפי דין וזאת בכפוף לכל דין. נכון למאי 2026, הצוות הבין-משרדי 2025 לא הגיש את המלצותיו ואת הנוהל בהתאם להחלטת ממשלה 3584. הקריטריונים לקבלת זכאות לתג חניה, על פי חוק חניה לנכים על פי חוק חניה לנכים, בעיבוד משרד מבקר המדינה. רופאים שהוסמכו מטעם ביטוח לאומי, משרד הביטחון, משרד הרווחה ומשרד הבריאות. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 75 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 150,000 תגים ניתנו שלא כדין על פי הערכת %501 כ-669,000 רכבים משרד התחבורה הגידול במספר תגי החניה משויכים לתגי חניה בשנת במסגרת הונאה שהתגלתה לאנשים עם מוגבלות לעומת 2025, וזאת בהשוואה בעקבות חקירה משטרתית גידול של 43% באוכלוסיית לכ-155,000 רכבים שהיו שהפכה לגלויה בדצמבר 2024 ישראל, בשנים 2006 - 2025. משויכים לתגים בשנת 2014, מכ-74,000 תגים בשנת 2006 נתון המשקף גידול של פי 4.3 לכ-445,000 תגים בשנת 2025 כ-282,000 תגי חניה בהשוואה ל-15 מדינות אפס אכיפה שהונפקו לצמיתות נמצאים ישראל היא היחידה שמשייכת הקנס המירבי כאשר בעל תג בשימוש נכון לשנת 2025. בעוד שני רכבים לאותו תג חניה, החניה אינו נמצא פיזית ברכב שבשנת 2020 הונפקו כ-14,000 ושאינה מנפיקה תג חניה אישי החונה בחניית נכים הוא תגים חדשים לצמיתות, בשנים (תג שניתן להשתמש בו בכל 14,400 ש"ח. אולם, עבירה זו 2021 - 2024 הונפקו מדי שנה רכב שהאדם עם מוגבלות אינה נאכפת כלל למעלה מ-30,000 תגים נוסע בו) לצמיתות %93 מכלל הבקשות לתגי חניה שאושרו 480 החלטות בשנת 2024 ביממה אחת אושרו על ידי רופאי אגף מספר ההחלטות שקיבלו הרישוי, אף שהם אמורים במקרים מסוימים חלק לבחון בקשות לתגי חניה עבור מרופאי אגף הרישוי בשנים אוכלוסיות שיוריות בלבד, 2022 - 2024, כך שהזמן במצבים שבהם לא ניתן לאשר הממוצע לקבלת כל החלטה נכות על סמך החלטות של היה כדקה וחצי רופאים בגופים המאשרים בחודשים אוגוסט 2024 עד אוקטובר 2025 (לסירוגין) בדק משרד מבקר המדינה את תהליכי קביעת הזכאות לתג חניה, הנפקת תגי החניה, הקצאת מקומות חניה לאנשים עם מוגבלות וכן את אכיפת השימוש בתגים. בדיקות השלמה נעשו עד דצמבר 2025. הביקורת נעשתה במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים. בדיקות השלמה נעשו במוסד לביטוח לאומי, באגף השיקום במשרד הביטחון (אגף השיקום), במשרד הבריאות, בפרקליטות המדינה שבמשרד המשפטים, במשטרת ישראל (המשטרה), באגף החשכ"ל, במשרד הפנים, ברשויות מקומיות, בנציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות (נציבות שוויון זכויות) ובמרכז השלטון המקומי. במסגרת הביקורת התקיימו פגישות עם עמותות המייצגות אנשים עם מוגבלות. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 76 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מגמות במספר תגי החניה והגדרת הקריטריונים לאישורם  מגמות במספר תגי חניה לאורך השנים - מספר האנשים שמחזיקים בתגי חניה גדל פי שישה בשנים 2006 -2025 (גידול של 501%) מכ- 74,000 לכ-445,0003, לעומת גידול של 43% באוכלוסיית ישראל. כמו כן, חלה עלייה מוגברת במספר התגים בשנים 2021 - 2024 מכ-268,000 לכ-449,000. ריבוי תגי החניה עלול לפגוע במועילות של ההטבות שלשמן התג נועד, שכן הוא יוצר עומס על מקומות החניה הייעודיים לאנשים עם מוגבלות ומקשה על אנשים עם מוגבלות בניידות למצוא חניה נגישה שמותאמת לצרכיהם.  הגדרת הקריטריונים לאישור תג חניה • כבר בשנת2008 העלה משרד התחבורה השגות לגבי ההגדרות למונח "נכה" הקבועות בחוק חניה לנכים. בין היתר, הוא טען כי הגדרות אלה עמומות, רחבות ונעדרות הגדרה רפואית חד-משמעית. טיעונים אלה התייחסו בפרט לקריטריונים שנקבעו בחוק לעניין הגדרת המונח "נכה"- "תנועתו בדרכים ללא רכב עלולה לערער את מצב בריאותו" ו"נכה הזקוק לרכב כאמצעי תנועה בגלל רגליו הנכות". עמימות הקריטריונים מאפשרת פרשנות רחבה מאוד, ורופאים שונים עשויים לפרש באופן שונה מה נחשב לערעור המצב הבריאותי ומהן המוגבלויות ודרגת החומרה שלהן המצדיקות קבלת תג. עוד העלה משרד התחבורה כי בעיות אלה בהגדרת הקריטריונים מאפשרות שימוש לרעה בתגים בקנה מידה רחב. • בביקורת עלה כי אף שכבר קרוב לשני עשורים משרד התחבורה סבור כי הקריטריונים לזכאות לתג חניה עמומים, נעדרים הגדרה רפואית חד-משמעית ומאפשרים פרשנות רחבה מדי, הוא לא השלים עדכון ההגדרות בחוק, או מתן פרשנות ברורה לסעיפי החוק, למשל באמצעות תקנות או נוהל. עמימות קריטריונים זו ייתכן שהשליכה גם על היכולת של רופאי אגף הרישוי להתאים סיווג רפואי לבקשות שאושרו או נדחו, כך למשל בשנת 2022 - 44% מהבקשות לתג חניה קיבלו סיווג רפואי "אחר". על פי משרד התחבורה, עמימות זו מגבירה את הסיכון להענקת תג למועמדים שאינם עונים בפועל על הרציונל הבסיסי של הזכאות לתג - הענקתו למי שזקוק לתג לצורך נגישות - ובכך פוגעת ביעילות ובאמינות של המנגנון כולו. 3 נכון ליולי 2025. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 77 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מספר הבקשות לתג חניה שאושרו על ידי רופאי אגף הרישוי, לפי סיווגים רפואיים, 2019 - 2024 (באלפים) על פי נתונים של משרד התחבורה, בעיבוד משרד מבקר המדינה. • בביקורת עלה כי גם בנוהל חדש שפרסם משרד התחבורה ביוני 2025 (נוהל 2025), בנוגע לתהליך אישור זכאות לתגי חניה לאדם עם מוגבלות, הוגדרו אומנם אילו מסמכים רפואיים יש להגיש במסגרת הבקשה לתג חניה, אולם עדיין לא הוגדרו קריטריונים ברורים לזכאות.  הבחנה בין סוגי תגי חניה - נמצא כי עד 2025 הנפיק אגף הרישוי בפועל שני סוגי תגים עבור אנשים עם מוגבלות - תג רגיל ותג כיסא גלגלים, אולם בחוק חניה לנכים אין הבדל בין הקריטריונים לזכאות וההטבות הנלוות לכל אחד משני סוגי התגים. בפועל, ההבדל היחיד בהטבות שמקנים שני סוגי התגים האמורים הוא הזכאות של מחזיקי תג כיסא גלגלים לנסוע בנתיבים המיועדים לתחבורה ציבורית. אף שהצורך בהסדרה עלה לאורך שלושה עשורים, ובא לידי ביטוי גם בהליכים משפטיים נגד המדינה, לא הסדיר משרד התחבורה את הנושא.  תוקף התג - נמצא כי בשנים 2021 - 2024 הנפיק משרד התחבורה מעל 30 אלף תגי חניה לצמיתות בשנה, בשיעור שנע בין כ-44% לכ-50% מכלל תגי החניה שניתנו באותה השנה. לצד זאת, החקיקה ונוהלי משרד התחבורה אינם נוגעים לתנאים המזכים אנשים עם מוגבלות לקבל תג חניה לזמן קצוב או לצמיתות. אשר לתגים הניתנים לצמיתות, משרד התחבורה עבד עד 2025 על פי רשימת קריטריונים שהוכנה בשנת 2015, אך לא עוגנה בנוהל. למרות רשימת הקריטריונים הזאת, התווספו בפועל אוכלוסיות אחרות כזכאיות לתג לצמיתות, למשל אנשים על הספקטרום האוטיסטי4 ואנשים שגילם 75 ומעלה, וזאת על פי נוהג היסטורי לא כתוב. נוסף על כך, יש אוכלוסיות שלא קיבלו זכאות לתג לצמיתות, אך העלו צרכים בפורומים שונים בנוגע לזכאותן, כדוגמת חולי פיברוזיס ריאתי. אשר לתגים עם תוקף קצוב, כלל לא נקבעו קריטריונים בנוגע לתקופת הזכאות. גם בנוהל 2025, בנוגע לתהליך אישור זכאות לתג חניה, לא ניתנה התייחסות לנושא תוקף התג.  מגמות במספר כלי הרכב המשויכים לתגי חניה - על פי חוק חניה לנכים, ניתן לשייך לכל תג חניה עד שני רכבים שאמורים לשמש את בעל התג. עולה כי מספר הרכבים שמשויכים לתגי חניה עלה בעשר השנים 4 בחלק מהשנים אושר לכלל אוכלוסייה זו תג חניה לצמיתות. נכון למועד סיום הביקורת משרד התחבורה בודק באופן פרטני את הצורך במתן תג חניה לאנשים על הספקטרום האוטיסטי. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 78 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 האחרונות מכ-155,000 בשנת 2014 לכ-669,000 במחצית הראשונה של 2025, דהיינו עלייה של יותר מ-300% לעומת עלייה של כ-%52 במספר כלי הרכב בישראל באותן השנים. כך, 17% מכלל כלי הרכב בישראל משויכים לתגי חניה במחצית הראשונה של 2025 לעומת 6% בשנת 2014. המשמעות של עלייה זו היא מספר רב יותר של רכבים על כל חניית נכים פנויה, דבר המקשה על המתקשים בניידות למצות את זכויותיהם בהקשר זה.  שיוך של עד שני רכבים מזכים לתג חניה - מהשוואה בין-לאומית שביצע משרד מבקר המדינה בין 15 מדינות מתקדמות נוספות עולה כי כל 15 המדינות ובהן: אוסטריה, אוסטרליה, אנגליה, ארה"ב, בלגיה, גרמניה, דנמרק, הולנד, נורבגיה, ספרד, סקוטלנד, פורטוגל, צרפת, קנדה ושוויץ, מלבד ישראל, מנפיקות תג חניה אישי שניתן להשתמש בו לכל רכב שבו נוסע בעל התג. בהשוואה למדינות שנבדקו ישראל היא היחידה שמאפשרת לשייך שני רכבים לתג חניה. אף על פי שבשנים 2022 ו-2024 המליצו צוותי עבודה שהקים משרד התחבורה לשייך רק רכב אחד לכל תג חניה (למעט עבור קטינים), נכון למועד סיום הביקורת, משרד התחבורה עדיין מאפשר לשייך שני רכבים לכל תג חניה. מציאות זו מכבידה בפועל על מערך החניה ואף יוצרת תמריץ נוסף לבקשת תג.  ההטבות הנלוות לתגי החניה בראי השוואה בין-לאומית- ריבוי ההטבות הניתנות למחזיק תג חניה לאדם עם מוגבלות בישראל (כמו אגרת רישוי מופחתת, חניה חינם בכחול-לבן ושיוך של שני רכבים לאותו תג), שהוא חריג לעומת מדינות אחרות בעולם, יוצר תמריץ של ממש לבקש תג חניה. חלק מההטבות הן כלכליות גרידא ואינן נוגעות בהכרח למטרת התג שנועד לאזן את הפערים התפקודיים של אנשים עם מוגבלות ולהקל את השתלבותם במרחב הציבורי. ההטבות הכלכליות יוצרות רווח כלכלי בשווי של אלפי שקלים בשנה. הדבר גורם גם לאובדן הכנסות למדינה שהוערך בכ-405מיליון ש"ח בשנת2024 ולאובדן הכנסות לרשויות המקומיות בהיקף לא ידוע. העלייה החדה במספר בעלי תג בשנים האחרונות ובמספר כלי הרכב המשויכים לתגים מייצרת בעיות בשטח, בין היתר ניצול לרעה של ההטבות; קושי של אנשים עם מוגבלות למצוא חניה; פגיעה בתחושת הצדק ובתכלית התג ליצירת שוויון; ואובדן היתרון של התג עבור אנשים עם מוגבלות הזקוקים לו. חניית אנשים עם מוגבלות ברשויות המקומיות  הקצאת מקומות חניה ברשויות המקומיות לאנשים עם מוגבלות • תקנות בנוגע להקצאת חניות לאנשים עם מוגבלות ברחוב - חוק שוויון זכויות הטיל על שר הפנים כבר בשנת 2005 להתקין תקנות בנושא דרכים נגישות עד 2006, כך שיישומן לגבי דרכים חדשות יחל עם תחילתן של התקנות ויישומן לגבי דרכים קיימות ייפרס על פני 11 שנים, קרי עד 2018. תקנות אלה אמורות לקבוע הנחיות לרשויות המקומיות בנוגע להקצאת חניות נכים ברחוב. בביקורת עלה כי נכון למועד סיום הביקורת, שר הפנים טרם התקין את התקנות האמורות, והצוות הבין-משרדי עדיין עוסק בגיבושן. מדובר בעיכוב ניכר של למעלה מ-20 שנים לעומת המתחייב בחוק. עיכוב מהותי זה בהתקנת תקנות דרכים נגישות גורם לשונות רבה בין הרשויות המקומיות בהקצאת חניות לאנשים עם מוגבלות ברחוב. קושי נוסף שעולה מהעיכוב בהסדרת התקנות הוא שעם חלוף הזמן תשתיות שנבנות לפני תחילתן של התקנות נכנסות לקטגוריה של דרכים קיימות, ויהיה קשה יותר ואף יקר יותר להנגישן, בניגוד לתשתיות חדשות שכבר בעת התכנון ניתן להתאים את נגישותן. • הסדרת חניה לרכב עם מעלון או עם מתקן הרמה - קיים חוסר הבחנה חוקית בין חניות נכים המיועדות לבעלי רכב עם מעלון או מתקן הרמה לבין חניות נכים רגילות, דבר אשר יוצר קושי ממשי עבור אנשים עם מוגבלות שמתניידים באמצעות כיסא גלגלים, שכן לעיתים קרובות הם אינם מוצאים חניה נגישה שמתאימה לצורכיהם הפיזיים. במצב החוקי הנוכחי, כל בעלי תג חניה זכאים להשתמש בכל חניות הנכים, אך בפועל לא כולם זקוקים לשטח העודף שמיועד להורדה או העלאה של כיסא גלגלים. מנגד, עמותות העוסקות בזכויות אנשים עם מוגבלות מציגות מפעם לפעם טענה הגורסת כי באזורים שבהם יש גם חניות רגילות לאנשים עם מוגבלות וגם חניות שמיועדות לבעלי רכבים עם מעלון בלבד, החניות המיועדות לבעלי מעלון נותרות ריקות בדרך כלל, מפני שהאוכלוסייה הנעזרת במעלון היא קטנה דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 79 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 יחסית. המצב מדגיש את הצורך בעדכון החקיקה, כפי שהוצג בדיון בבג"ץ בשנת 2012, שבו משרד התחבורה התחייב לקדם הצעת חוק ממשלתית תוך 3 חודשים, שתסדיר אם יש צורך בהבחנה ברורה בין סוגי הנכויות וכן בהפרדה בין חניות נכים רגילות לחניות נכים המיועדות לרכבים עם מעלון או שאולי לא צריכה להיות הפרדה כזו. נכון למועד סיום הביקורת, טרם קידם משרד התחבורה תיקון חקיקה בעניין. • מנגנון להקצאת חניה אישית ברשות המקומית - כשבוחנים את אופן הפעולה של כל רשות ורשות מקומית ניתן להבחין שאין פרמטרים קבועים שעל פיהם הרשויות המקומיות מקצות חניה אישית לאדם עם מוגבלות, וכל רשות מקומית פיתחה לעצמה מנגנון אחר וקריטריונים אחרים להקצאה כאמור. נוסף על כך, לא קיים ממשק מידע בין משרד התחבורה לבין הרשויות המקומיות, שדרכו הרשויות המקומיות יכולות להתעדכן בזמן אמת לגבי מקרים שבהם תג החניה בוטל או פג תוקפו.  חניה חינם בכחול לבן - הפטור לאנשים עם מוגבלות מתשלום עבור חניה המסומנת בכחול לבן, כפי שנהוג ברשויות מקומיות, אינו מעוגן בחקיקה - אין הוראה מפורשת בחוק החניה לנכים, בתקנות התעבורה או בחוקי העזר העירוניים שמעניקה לאנשים עם מוגבלות פטור גורף מתשלום עבור חניה מוסדרת בכחול לבן. הסתמכות על נוהג או על מדיניות שאינה מעוגנת בחוק באופן ברור, יוצרת חוסר ודאות משפטית. אי-גביית תשלום עבור חניות בכחול לבן, מעבר לאובדן ההכנסות לרשויות המקומיות, עלולה ליצור תמריץ לבעלי תג חניה להחנות את רכבם בחניות כחול לבן למשך שעות ארוכות, ואף חמור מכך עלולה ליצור תמריץ לשימוש לרעה בתג על ידי מלווים של אנשים עם מוגבלות בעת שהאדם עם מוגבלות אינו נמצא ברכב או כלל אינו מעורב בנסיעה.  אכיפה של הרשויות המקומיות ומשטרת ישראל בנוגע לשימוש בתג חניה - סעיף 4א לחוק חניה לנכים קובע כי בית המשפט רשאי להטיל קנס עד לסכום של14,400 ש"ח, במקרה שבו אדם שאינו אדם עם מוגבלות ואינו מתלווה לאדם עם מוגבלות השתמש בתג חניה והחנה רכב הנושא תג חניה במקום שאין החניה מותרת בו. עם זאת, בביקורת עלה כי המשטרה והרשויות המקומיות נתקלות בקשיים בבואן לאכוף מקרה שבו האדם עם מוגבלות אינו נמצא פיזית ברכב החונה בחניית נכים, ועל כן הן אינן אוכפות את סעיף 4א לחוק. חוסר היכולת של המשטרה בגיבוש תשתית ראייתית וחוסר סמכויות חקירה לפקחים עירוניים גורמים לכך שבפועל החוק אינו נאכף כלל. כפועל יוצא מכך, אין אכיפה במצבים מובהקים שבהם שני רכבים המשויכים לאותו תג חניה חונים בו זמנית בחניות נכים שונות. בשל השימוש לרעה בתג נוצר מחסור בחניות נכים פנויות לשימוש הנזקקים לכך. נכון למרץ 2026 (לאחר מועד סיום הביקורת), משרד התחבורה ומערך הדיגיטל הלאומי מקדמים פיתוח של יישומון "חניתי". יישומון זה אינו צפוי לספק פתרון כולל לתופעת הניצול לרעה של תג חניה, אלא רק למקרים שבהם שני רכבים המשויכים לאותו בעל תג חונים בו זמנית בחניות נכים ובעת שפקח אוכף את החוק. תהליך הנפקת תגי חניה  אישור זכאות לתגי חניה על ידי אגף הרישוי - רופאי אגף הרישוי אמורים על פי חוק חניה לנכים לאשר בקשות לתגי חניה רק עבור אוכלוסיות שיוריות, במצבים שבהם לא ניתן לאשר נכות על פי דין על סמך החלטות של רופאים בגופים המאשרים - הביטוח הלאומי, משרד הבריאות, משרד הרווחה, ומשרד הביטחון. למרות זאת, בביקורת עלה שעם השנים גדל מספר הבקשות שאושרו על ידי רופאי אגף הרישוי בקצב מהיר, ובהתאמה לכך חלקו של אגף הרישוי בכל הבקשות שאושרו על ידי הגופים השונים גדל אף הוא. נכון ליולי 2025 כ-70% ממלאי תגי החניה אושרו על ידי רופאי אגף הרישוי. בשנת 2024 לבדה אישרו רופאי אגף הרישוי יותר מ-93% מכלל הבקשות. בניגוד לרופאים המוסמכים על פי דין בגופים המאשרים האחרים, רופאי אגף הרישוי אינם פוגשים את הפונים והחלטתם מתקבלת ללא בדיקה פיזית של הפונים.  נוהלי עבודה של רשות הרישוי - עד פרסום נוהל 2025 לא הוסדרו היבטים בתהליך הנפקת התגים, כמו האפשרות להשלים מסמכים או מידע אם אגף הרישוי מחליט על כך; פירוט התנאים להגשת בקשה חוזרת במקרה של החמרה במצב הרפואי של מגיש הבקשה או הגשת השגה מטעם המבקש על החלטת רופא. גם דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 80 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 לאחר גיבוש הנוהל משנת 2025 אין למשרד התחבורה קריטריונים ברורים שמבהירים למגיש הבקשה לתג אילו מוגבלויות מזכות בתג. לנוהל מצורפת רשימת המסמכים הרפואיים שעל מגיש הבקשה לצרף לבקשה, שהיא אומנם רומזת על הקריטריונים, אולם אינה תחליף לקריטריונים ברורים.  הגשת בקשה לתג חניה בשם אדם עם מוגבלות וסיכוני הונאות - במקרה שהבקשה לתג מוגשת על ידי צד ג', כפי שעושים זאת עורכי דין או חברות פרטיות רבות, הוא עושה זאת באמצעות פרטי ההזדהות של האדם עם מוגבלות ואגף הרישוי אינו יכול לזהות כי הבקשה הוגשה על ידי גורם אחר. הדבר עלול לשמש פרצה לסיכוני הונאות. בביקורת עלה כי סוגיית הגשת בקשה לתג על ידי צד ג' לא באה לידי ביטוי בנוהל החדש של משרד התחבורה שפורסם ביוני 2025 ונותרה פתוחה, שכן משרד התחבורה לא גיבש מדיניות בנושא. מאחר שמרבית הבקשות מוגשות באופן דיגיטלי, הציע מערך הדיגיטל בשנת 2024 פתרונות לסוגיה, אך הם לא קודמו. נכון למועד סיום הביקורת, טופס הבקשה הדיגיטלי אינו מאפשר לצד ג' להגיש בקשה עבור אדם עם מוגבלות. התקשרויות משרד התחבורה עם חברות לקבלת שירותי ייעוץ רפואי  התקשרויות עם חברה ב'- משנת 2011 עד פברואר 2025 סיפקה חברה ב' למשרד התחבורה שירותי ייעוץ רפואי בנוגע לבדיקת זכאות לתגי חניה באמצעות כמה התקשרויות. לאורך השנים נפלו פגמים בהתקשרויות בין משרד התחבורה לבין החברה. לקראת סיום תקופות ההתקשרות עם הספק משרד התחבורה לא היה מוכן לפרסום מכרזים חדשים. עקב כך, אושרו כמה פעמים התקשרויות עם חברה ב' בפטור ממכרז, לאחר שמומשו כל האופציות להארכת ההתקשרות על פי ההסכמים. בעקבות זאת, גם סופקו שירותים על ידי חברה ב' בלי שהייתה התקשרות תקפה והזמנת רכש מוסדרת. בשנת 2021 הוכרזה חברה ב' כזוכה במכרז לאחר שהצעתה הייתה היחידה שעמדה בתנאי הסף הנדרשים, אף שאגף הרישוי דיווח כי לא היה מרוצה מרמת השירות שהחברה סיפקה. בתקופה שהתנהלה חקירה משטרתית סמויה, המשטרה הנחתה את משרד התחבורה להימנע מלפעול לסיום ההתקשרות עם חברה ב' או לפרסום מכרז חדש כדי שלא לשבש את החקירה, ועל כן החליט המשרד בתחילת 2025 לעצור את הנפקתם של תגים חדשים. משום כך הצטברו עשרות אלפי בקשות חדשות שלא טופלו, ובעקבות זאת המשרד יצא לתיחור בפטור ממכרז אשר בנסיבות העניין אושר על ידי ועדת הפטור של החשכ"ל.  התקשרויות משרדי ממשלה אחרים עם חברה ב'- ב-2023 יזם משרד התחבורה בדיקה חקירתית בנוגע לתהליך הנפקת תגי חניה (בדיקה חקירתית 2023). הבדיקה העלתה חשש לניגוד עניינים שחברה ב' הייתה מצויה בו, עקב אספקה מקבילה של שירותים לגופים ממשלתיים אחרים כגון משרד הבריאות ובט"ל. אף על פי שהחשד לניגוד עניינים עלה כבר במרץ 2023, לא ערכו משרד התחבורה והחשכ"ל שימוע לחברה ב' בנושא מיד עם גילויו. השימוע התקיים רק לאחר כשנה וחצי (בדצמבר 2024) ואחריו הוחלט לסיים את ההתקשרות עם חברה ב'. ומשכך, המשרד לא מימש אופציות להארכת ההתקשרות. נמצא כי באגף החשכ"ל לא קיים מנגנון בקרה על ספקים שנותנים שירותים לכמה גופים ממשלתיים בו זמנית, וזאת למרות אחריותו לכלל ההתקשרויות של הממשלה ויכולתו לראות תמונה רוחבית של התקשרויות אלה. בקרה כזו עשויה הייתה להציף את ניגוד העניינים לפני הבדיקה החקירתית 2023.  הטיפול בבקשות וקבלת ההחלטה הרפואית לגבי זכאות לתג • תגמול כספי על בחינת הבקשה לתג - התמחור לחברה ב' עבור בדיקת זכאות לתגי חניה היה 12.05 ש"ח לבדיקה5, תשלום נמוך באופן לא סביר יחסית למקובל. משרד התחבורה ואגף החשכ"ל לא בחנו את הבעייתיות של סוגיית התמחור הנמוך. החברה חזרה וזכתה במכרזים שבהם הציעה מחירים נמוכים, ולא זו אף זו - משרד התחבורה ואגף החשכ"ל אישרו פעם אחר פעם התקשרויות עם החברה בפטור ממכרז. 5 על פי התקשרות משנת 2022. בהתקשרות הקודמת התשלום היה 9.91 ש"ח. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 81 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 • מספר הבקשות שטופלו וזמני הטיפול - משנת 2017 ואילך, וביתר שאת משנת 2021, מספר הבקשות שכל רופא מטעם חברה ב' טיפל בהן הלך וגדל במידה לא סבירה. משרד התחבורה מצא בעצמו מקרים שבהם היו רופאים שקיבלו 480 החלטות ביממה אחת, נתון לפיו הזמן הממוצע לקבלת החלטה נמשך כדקה וחצי, בהנחה שהרופא עבד 12 שעות באותו יום. אף שמשרד התחבורה קיים תהליכי ביקורת במהלך השנים והעלה ממצאים, הוא לא בדק את איכות הטיפול בבקשות, לא טיפל בשורש הבעיה בתקופת ההתקשרויות עם חברה ב' עד ספטמבר 2021 ולא ביצע בקרות סדירות. גם בהתקשרות עם חברה ג' שהחלה בשנת 2025 נשנתה תופעה זו ונמצא כי רופאים טיפלו במאות בקשות ביום. הנתונים הלא סבירים על מספר הבקשות שטופלו בידי רופאי אגף הרישוי, זמני הטיפול הקצרים מאוד והתגמול הנמוך המשולם לרופאי אגף הרישוי, מעלים את החשש כי ההסכם לא תמרץ את הרופאים לבדוק באופן מעמיק את הבקשות, אלא רק להספיק לטפל בכמה שיותר בקשות. אף שתלונות שהוגשו בנוגע למשך זמן טיפול קצר באופן לא סביר היו אמורות לעורר חשד על פגיעה באיכות הטיפול, נעשה מהלך טכני (השהייה במערכת הרפואית שהאריכה לכאורה את זמן הטיפול) והנושא לא טופל מהיסוד. • נימוקים ושיקול דעת בהחלטות רופאים - אף שבהתקשרויות בין משרד התחבורה לחברה ב' נקבעה הדרישה שהרופאים ינמקו את החלטתם בעניין הבקשות, ואף נקבעה הדרישה שאם הם החליטו לדחות את הבקשה הם יציינו על אילו מסמכים הם ביססו את החלטתם, במערכת הרפואית לא היה שדה ייעודי לצורך הזנת הנימוק, ולאורך השנים חלק מהחלטות הרופאים לא היו מנומקות כנדרש, ובחלק מהן לא צוין המסמך הרפואי שעל בסיסו התקבלה ההחלטה. עם תחילת עבודתה של חברה ג' נמצא כי התופעה של היעדר נימוק מספיק ממשיכה להתקיים. היעדר הנמקה מספיקה של החלטות פוגם באמינות איכות הטיפול בבקשות ובשקיפות ההחלטות הרפואיות וביכולת הבקרה עליהן. בקרות על תהליך הנפקת התגים  בקרות על תהליך הבחינה הרפואית - נכון למועד סיום הביקורת, אין באגף הרישוי בקרות מוסדרות ומובנות על תהליך הנפקת תגי חניה, ובפרט על עבודת רופאי אגף הרישוי. בפועל, מבוצעות בקרות ידניות ואקראיות שהן טכניות במהותן, וכלל אין בקרה מקצועית על ההחלטות הרפואיות. רק בשנת2023 החל משרד התחבורה לפרסם מכרזים לאיוש משרת רופא אגף שתחום האחריות המרכזי שלו יהיה בקרה על רופאי אגף הרישוי, אולם בחלקם לא הוגשו מועמדויות ובחלק אחר המועמדים לא עמדו בתנאי הסף.  פיצויים מוסכמים על הפרת אמות מידה לשירות - אף שהועלו טענות רבות בנוגע לאי-עמידתה של חברה ב' בתנאי המכרז, ואף על פי שבדיון בוועדת מכרזים בשנת 2021, שבו הוכרזה חברה ב' כזוכה במכרז, הועלתה דרישה שאגף הרישוי יקפיד על עמידתה של החברה במחויבויותיה, משרד התחבורה לא הטיל בפועל קנסות על חברה ב' עד סיום כל ההתקשרויות עימה. המשרד החל לפעול לגביית פיצויים מוסכמים מחברה ב' רק לאחר קבלת ממצאי הבדיקה החשבונאית 2025, קרי לאחר סיום ההתקשרות עם החברה בפברואר 2025.  חשד להנפקת תגים במרמה בשנים 2021 - 2022 על ידי פקידי אגף הרישוי - לפקידי הרישוי בסניפים היו הרשאות לבצע פעולות ידניות בנוגע לתגי חניה, לרבות הזנת החלטה לגבי אישור תג חניה. הרשאה זו אפשרה להם לאשר תגי חניה בלי שהמסמכים המוגשים ייבחנו על ידי רופאי אגף הרישוי וללא מעורבות של היחידה למוגבלי ניידות. נמצא כי המשטרה חקרה תלונה על כך שפרצה זו נוצלה בפועל, ובשנים 2021 - 2022 הונפקו במרמה מאות תגים לצמיתות. חקירת המשטרה מול משרד הבריאות העלתה ביסוס לכאורה כי אכן האישורים הרפואיים שהוגשו עבור התגים הרלוונטיים היו מזויפים. נכון לאפריל 2026 תיק החקירה הועבר לעיון פרקליטות המדינה לשם קבלת ההחלטה אם להעמיד לדין את המעורבים בכך. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 82 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 עבודת מטה במשרד התחבורה לקידום מדיניות בנוגע לתגי חניה  הקמת צוותי עבודה וניסיונות להסדרה בחקיקה - כבר בשנת 2008 גובשו קריטריונים רפואיים לבחינת זכאות לתג חניה המפורטים בתזכיר לתיקון החוק. משרד התחבורה לא קידם תזכיר זה, ובמקומו הוכן תזכיר חוק מצומצם יותר, שגם אותו לא קידם. לצד גיבוש התזכירים הוחלט להקים ועדה ציבורית שתמליץ על מדיניות ראויה בעניין אמות המידה הרפואיות הקובעות זכאות לתג וגם היא לא הוקמה. בין 2022 עד 2025 הוקמו שלושה צוותי עבודה שונים - שני צוותים על ידי משרד התחבורה והצוות הבין-משרדי 2025 שהוקם על ידי אגף החשכ"ל בשיתוף עם משרד התחבורה, הביטוח הלאומי ואגף התקציבים במשרד האוצר. בשלושת הצוותים נדונו מגוון רחב של נושאים הדורשים טיפול, ובראשם הגדרת קריטריונים רפואיים שעל פיהם ניתן לבחון את הזכאות לתג חניה. נושאים נוספים שנדונו היו בין היתר אימוץ חלופה דיגיטלית לתגים, העסקת רופא באגף הרישוי שיבצע בקרה על עבודת רופאי אגף הרישוי, בניית מנגנון לערעור על החלטת הרופאים, הגדרה מחודשת של סוגי התגים, שינוי מנגנון ההנחה באגרת רישוי ופתרונות להגברת האכיפה. למרות זאת, התוצר הרשמי היחיד של עבודת מטה זו היה רשימה של בדיקות ומסמכים רפואיים בכל אחד מהתחומים הרפואיים שבהם קיימת מגבלת ניידות, שמגיש הבקשה לקבלת תג יידרש להמציא לצורך בחינת הבקשה. רשימה זו הופצה כנוהל לציבור ולרופאי אגף הרישוי ביוני 2025. אולם משרד התחבורה עדיין לא הכריע באופן סופי בסוגיית קביעת הקריטריונים הרפואיים לזכאות, והעמימות בנושא נמשכת הן בקרב מקבלי ההחלטות והן בקרב הציבור הזקוק לתג חניה.  קביעת זכאות על פי דין (לפי סעיף 1 לחוק) באמצעות ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי - כבר לפני 20 שנים הציע בט"ל למשרד התחבורה להוסיף נדבך לוועדות הרפואיות מטעמו, שבו תיבדק הזכאות לתג חניה ולפטור מאגרת רישוי עבור אוכלוסיות שנבדקות בוועדות האמורות, אולם ההצעה לא יושמה. בשנים 2019 - 2020 החל תהליך של קביעת זכאות אוטומטית עבור אוכלוסיות מסוימות המטופלות בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי, אולם אף שבתחילת 2024 בחן בט"ל אפשרות להרחיב את מעגל האוכלוסיות שנבדקות באופן זה, ואף איתר אוכלוסיות אלה, משרד התחבורה לא קידם מהלך זה.  קביעת זכאות לאוכלוסיות שיוריות (לפי סעיף 1א לחוק) - עולה כי אף שמשרד התחבורה קיבל בשנת 2008 את האחריות לנושא קביעת זכאות לתג חניה מכוח סעיף 1א לחוק, הוא לא הכריע באופן סופי ומחייב בסוגיות המרכזיות, כמו הקריטריונים לזכאות לתג. במשך השנים המשיך משרד התחבורה לנסות ולהעביר לידי הביטוח הלאומי את האחריות לתהליך זה, ובכלל זה הודיע לביטוח הלאומי בשנת 2024 על ביצוע צעדים חד-צדדיים בעניין זה. הביטוח הלאומי התריע בשנים האחרונות כי אין ביכולתו לקבל עליו את האחריות לביצוע הבדיקות לקביעת זכאות לתגי חניה במסגרת הוועדות הרפואיות. בדצמבר 2025 הוצגה על ידי משרד האוצר "התוכנית הכלכלית לשנת 2026 - שינויים מבניים", ובעקבותיה התקבלה החלטת הממשלה 3584 שעניינה "שיפור נגישות החניה לנכים". בהחלטה זו הוטל על הצוות הבין-משרדי 2025 לגבש נוהל חדש ולפיו רשות הרישוי תנפיק את תגי החניה בהתבסס על בדיקות רפואיות שיבצעו הגורמים המוסמכים לאשר נכות לפי דין. לצד זאת, בתוכנית הכלכלית צוין כי במסגרת הנוהל יינתן מענה, מכוח סעיף 1א לחוק, לאוכלוסיות שלא ניתן לקבוע להן נכות לפי דין. נכון למאי 2026 עדיין לא גובש נוהל סופי על ידי הצוות הבין-משרדי 2025.  שיתוף גופים נוספים הרלוונטיים למתן תגי חניה והשימוש בהם - משנת 2008 משרד התחבורה כמעט שלא שיתף את נציבות שוויון זכויות בתהליכי קבלת ההחלטות ובדיונים מקצועיים שבהם אמורה הייתה להיקבע המדיניות בתחום תגי החניה, אף שהמשרד נתקל פעם אחר פעם בקשיים בגיבוש מדיניות וביישומה. הנציבות אינה שותפה גם בצוות הבין-משרדי 2025 שמינו החשכ"ל, מנכ"ל משרד התחבורה, מנכ"ל הביטוח הלאומי והממונה על התקציבים במשרד האוצר. היעדר ייצוג מספיק של הנציבות בדיונים אלה, בפרט בנוגע לתנאי הזכאות ולהטבות הנלוות לתג, אף עלול להוביל למדיניות שאינה משקפת נאמנה ובאופן מאוזן את הצרכים המגוונים והמורכבים של האוכלוסייה הנזקקת לתגים בשל מוגבלותה. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 83 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מגמות במספר תגי החניה והגדרת הקריטריונים לאישורם לאורך השנים מומלץ כי משרד התחבורה, בשיתוף משרד הבריאות, הביטוח הלאומי ונציבות שוויון זכויות, תוך שמיעת ארגונים המייצגים אנשים עם מוגבלות, ייצוק באופן מדיד וברור תוכן להגדרות "אדם נכה הזקוק לרכב כאמצעי תנועה בגלל רגליו הנכות" וכן אדם ש"תנועתו בדרכים בלי רכב עלולה לערער את מצב בריאותו" שבחוק, בהתחשב בקריטריונים הקיימים בעולם, ובהתאם לכך יגבש קריטריונים והנחיות רפואיות מפורטות, ברורות ואחידות ליישומם. הנחיות אלה יבהירו אילו מצבים רפואיים או נסיבות עונים על ההגדרות, ויצמצמו את מרחב הפרשנות הקיים כיום, תוך שמירה על גמישות מסוימת במקרים חריגים. מומלץ למשרד התחבורה להסדיר בנוהל או בתקנות קריטריונים ברורים הנוגעים לתוקף התג, ובין היתר להגדיר אילו מקרים מזכים בתג חניה לצמיתות. מומלץ למשרד התחבורה לקדם את יישום המלצות הוועדות המקצועיות בנוגע לשינוי המדיניות של שיוך שני רכבים לכל תג, כדי לצמצם את מספר הרכבים הפעילים המשויכים לתגים ולפנות יותר חניות נכים לאנשים עם מוגבלות שזקוקים לחניות אלה. לצד זאת, מומלץ שמשרד התחבורה, בהתייעצות עם הנציבות לשוויון זכויות ותוך שמיעת ארגונים המייצגים אנשים עם מוגבלות, יגבש קריטריונים נפרדים המזכים אוכלוסיות בעלות צורך גבוה יותר בשיוך של שני רכבים לאותו תג, למשל להורי ילדים עם מוגבלות, ולהסדיר קריטריונים אלה בנוהל או בתקנות. מומלץ למשרד התחבורה לבחון במסגרת עבודת המטה בנושא תגי חניה תוך בחינת הניסיון בנושא בעולם את מכלול ההטבות הניתנות לבעלי תג חניה, את התמריץ שהן מספקות למבקש תג חניה והשימוש לרעה בו ואת ההשלכות בשטח על יכולתם של אנשים עם מוגבלות בניידות לממש את ההקלות שהם זכאים להן. מומלץ שמשרדי הרווחה, האוצר, הביטחון והפנים, בשיתוף הביטוח הלאומי, יבחנו את הצורך בהטבות כלכליות לזכאים לתג חניה, ובמקומן מומלץ לשקול לתת הטבות באמצעות מנגנונים חלופיים ללא קשר למתן תגי חניה. חניית אנשים עם מוגבלות ברשויות המקומיות על שר הפנים לפעול ולקדם בהקדם את התקנת תקנות שוויון לאנשים עם מוגבלות (נגישות דרכים) שעל פיהן יפעלו הרשויות המקומיות השונות בהקצאת חניות נכים ברחוב. מומלץ למשרד התחבורה להסדיר את סוגיית התגים השונים, בשיתוף נציבות שוויון זכויות, הן מבחינת תבחיני הזכאות והן מבחינת ההטבות הנלוות להם, באופן שיאזן בין השיקולים השונים ובשים לב לקשיים שאנשים עם מוגבלויות שונות מתמודדים עימם. כמו כן, עליו לקדם, בהתייעצות עם נציבות שוויון זכויות ותוך שמיעת ארגונים המייצגים אנשים עם מוגבלות, תיקוני חקיקה שיסדירו באופן ברור את נושא חניות הנכים, כך שתתקבל הכרעה בשאלה האם יש מקום לקבוע הבחנה ברורה בין סוגי נכויות, וכן האם יש להנהיג הפרדה בין חניות נכים רגילות לבין חניות נכים המיועדות לרכבים עם מעלון. מומלץ שמשרד התחבורה, משרד הפנים (מתוקף סמכויותיו בתחום הבקרה התקציבית של גופי השלטון המקומי) והרשויות המקומיות, בשיתוף עם נציבות שוויון זכויות ובהתייעצות עם מש"ם, יבחנו את הצורך במתן פטור למחזיקי תג חניה מתשלום עבור חניה בכחול לבן ואת הצורך להגביל את משך זמן החניה בחניות אלה, בהתחשב במגוון השיקולים. בהתאם לכך, יש לפעול להבהרת הנורמה בנושאים אלה דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 84 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 בחקיקה ראשית או משנית. אם יוחלט על צמצום הפטור מתשלום לבעלי תג חניה, ראוי לבחון מתן הטבות חלופיות לנזקקים לכך, באמצעות מנגנונים מתאימים ובשיתוף משרדי הממשלה הרלוונטיים, ובהתחשב גם במחויבויותיה של ישראל להוראות האמנה הבין-לאומית לזכויות אנשים עם מוגבלות בהקשר זה. מומלץ שמשרד התחבורה ייצור ממשק בינו לבין כלל הרשויות המקומיות, שבאמצעותו ניתן למפות את תגי החניה שבתוקף על פי מספרי תעודות הזהות של האנשים עם מוגבלות ולא רק על פי מספרי הרישוי של הרכבים. ממשק זה עשוי למנוע מקרים של שימוש בחניה אישית על ידי אדם שבוטל תג החניה שלו והוא אינו זכאי עוד לחניה אישית. מומלץ למשטרה לקיים מדי פעם בפעם מבצעי אכיפה ממוקדים נגד נהגים החונים בחניות נכים אשר נסיעתם אינה משרתת את בעל תג החניה. כמו כן, מומלץ שהרשויות המקומיות יקיימו גם הן מבצעי אכיפה מסוג זה. מבצעי אכיפה, אף אם יהיו מוגבלים בהיקפם, יגבירו את ההרתעה. תהליך הנפקת תגי חניה מומלץ למשרד התחבורה לוודא באמצעות בקרות מתאימות כי ההסדרה החדשה, כפי שהיא מופיעה בנוהל 2025 הזמני, מתקיימת כסדרה ולבחון את השפעותיה. את המסקנות יש ליישם במסגרת גיבוש נהלים קבועים שיסדירו את מכלול הנושאים הנוגעים לתגי חניה. מומלץ למשרד התחבורה לגבש מדיניות בנוגע לאפשרות שצד ג' יוכל להגיש בקשה לתג עבור אדם עם מוגבלות, ולשקול להטמיע פתרונות שמקדם מערך הדיגיטל וכן בקרות מתאימות, וזאת בשים לב בין היתר לממצאים שעלו מהבדיקה החקירתית 2023, ולתופעה של הונאות מצד חלק מהגופים המציעים את שירותיהם להגשת בקשות תמורת תשלום. על משרד התחבורה להפיק לקחים מהתקשרויות שערך לאורך השנים לצורך קבלת שירותי ייעוץ רפואי, ובהתאם לכך לשפר ולייעל את ניהול תהליכי ההתקשרות שלו עם ספקים, ובייחוד עליו להיערך בזמן סביר לקראת סוף ההתקשרות עם ספק קיים לפרסום המכרז הבא. כמו כן על משרד התחבורה למצות את יישום הליך הבירור המשפטי לבחינת מימוש סעיף הפיצויים על פי הסכם העבר עם חברה ב' וליישם בעתיד את מנגנון הפיצויים המוסכמים שנקבע במכרזים למתן ייעוץ רפואי לאגף הרישוי, ולהפעילו במקרה של הפרת אמות המידה של השירות. כל זאת, כדי להבטיח את איכות הבחינה הרפואית של הבקשות וכן את העמידה בכללי מינהל תקין. על הצוות הבין-משרדי 2025 להשלים בהקדם את הנוהל להנפקת תגי חניה על ידי רשות הרישוי כמתחייב מהחלטת הממשלה 3584 ובאופן שיאפשר שמירה על רציפות של שירות לציבור האנשים עם מוגבלות. על משרד התחבורה לוודא שיתקיימו בקרות מלאות, שוטפות ומובנות, הן על עבודת רופאי אגף הרישוי והן על כלל הרכיבים של תהליך הנפקת תגי חניה ועמידת ספקי השירות בתנאי המכרזים, ולעגן אותן בנוהל מחייב. מומלץ כי עם גיבוש המלצות הצוות הבין-משרדי 2025 ישקול משרד התחבורה שוב את הצורך להעסיק רופא מטעם אגף הרישוי שיבצע בקרה על ההחלטות הרפואיות של רופאי אגף הרישוי. כמו כן, על משרד התחבורה להתאים את מערכת המידע שבה מנוהלות הבקשות לתג באופן שיוטמע בה מנגנון בקרה ממוחשב. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 85 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 עבודת מטה במשרד התחבורה לקידום מדיניות בנוגע לתגי חניה על משרד התחבורה להדק את שיתוף הפעולה עם הביטוח הלאומי, לקיים שיח משותף עימו ולסכם לאילו אוכלוסיות שמוכרות כזכאיות לקצבאות מבט"ל ניתן לאשר זכאות לתג חניה באופן אוטומטי, כדי למצות את הפוטנציאל להרחבת מעגל אוכלוסיות אלה, ולהפחית את מספר הפניות של מבקשי תג חניה למשרד התחבורה. יש לעשות זאת באופן שיקל את הנטל הבירוקרטי המוטל על אוכלוסיות אלה. מומלץ למשרד התחבורה להגביר את מעורבותה של נציבות שוויון זכויות בדיונים ובתהליכי קבלת ההחלטות בכל הנוגע לקביעת מדיניות בסוגיות הנוגעות לתגי חניה, וזאת מתוך הבנה כי שיתוף פעיל של הנציבות בוועדות ובצוותי עבודה עשוי לחזק את הראייה המערכתית בייצוגם של אנשים עם מוגבלות, ולסייע למשרד התחבורה בגיבוש מדיניות מאוזנת שתהיה מקובלת על כלל בעלי העניין וביישומה. מומלץ למשרדי התחבורה והאוצר ולביטוח הלאומי להיערך בהקדם ולקבוע את תהליכי העבודה והממשקים ביניהם תוך התחשבות באילוצים השונים של הגופים, במטרה לתת מענה הולם לכלל אוכלוסיות האנשים עם מוגבלות הזכאים הנזקקים לתג על פי החוק. מספר תגי החניה לאנשים עם מוגבלות, שיעור השינוי במספרם ושיעור השינוי שחל בכלל האוכלוסייה בישראל, 2006 - 2025 על פי נתוני הלמ"ס, משרד התחבורה ונציבות שוויון זכויות ועל פי נתונים שהוצגו בדיון של ועדת הכלכלה של הכנסת ב-7.12.20, בעיבוד משרד מבקר המדינה. * שיעורי השינוי במספר תגי החניה ובאוכלוסייה הכללית חושבו עבור כל שנה ביחס לשנת 2006. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 86 תגי חניה לאנשים עם מוגבלות תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 סוגיית תגי חניה לאנשים עם מוגבלות, הזכאות להחזיק בהם ויכולתם של האנשים עם מוגבלות להשתמש בתגים אלה הלכה למעשה, ובכך לממש את זכותם להתנהל במרחב הציבורי כשווים בין שווים, אינה רק סוגיה חוקית אלא סוגיה מוסרית וחברתית עמוקה. הביקורת מצביעה על פערים מערכתיים מתמשכים משנת 2008 בטיפול בכלל התהליכים וההיבטים הנוגעים לתגי חניה, ובייחוד בהתייחס לחלקו של משרד התחבורה. הפער המהותי ביותר הוא אי-יכולתו של משרד התחבורה לאורך השנים להכריע בגיבוש קריטריונים ברורים לקביעת זכאות לתגי חניה, שהובילה לגידול חד במספר התגים ולכניסה של אוכלוסיות נוספות במהלך השנים להגדרה של אוכלוסייה זכאית לתג. עוד הועלה כי הטיפול של משרד התחבורה במגוון בעיות וסוגיות בתהליך הנפקת תגי החניה, ובפרט בתהליך בדיקת הבקשות וקבלת החלטה לגבי זכאות לתג לא היה מספק. לאורך השנים ביצע משרד התחבורה עבודת מטה מקיפה והקים כמה צוותי עבודה בין-משרדיים לצורך גיבוש מדיניות בנושא תגי חניה אך בסופו של דבר, עבודות המטה ופעילות הצוותים לא נשאו פרי בנושאים המהותיים. הביקורת העלתה ליקויים גם בנוגע להקצאת חניות שמשמשות את בעלי התגים. בנושא האכיפה - קשיים ראייתיים והגבלת סמכויות מביאים לכך שעבירת שימוש לרעה בתגים בעת שהרכב אינו משרת את בעל התג אינה נאכפת. בשנים 2022 - 2024 נחשפו שתי פרשיות הונאה שנחקרו על ידי המשטרה שמלמדות על תופעות של הונאות בהקשר של הנפקת תגי חניה. ריבוי בעלי תגי חניה והרכבים המשויכים להם גורם לפגיעה במי שזקוקים לכך. לפיכך, נדרש כי הצוות הבין-משרדי 2025 יסיים בהקדם את הבחינה המערכתית בנושא ויפעל בדחיפות למתן מענה על שורש הבעיות בנושא התגים. על כלל הגורמים המעורבים בסוגיית תגי החניה, ובראשם משרד התחבורה, לרכז מאמצים ולשתף פעולה כדי לתקן את מכלול הליקויים שהועלו בדוח זה, כדי להשיב לתגי החניה ולחניות נכים את ייעודם הערכי והחברתי. על משרד התחבורה האחראי ליישום חוק חניה לנכים ועל אגף החשכ"ל שמוביל את הצוות הבין-משרדי 2025, לפעול לגיבוש הסדרה מקיפה וברורה של התחום ויישומה, אם באמצעות תיקוני חקיקה, אם בהפעלת סמכויות שרת התחבורה על פי החוק להתקין תקנות, אם באמצעות פרסום נהלים ואם באמצעות קיום שיתופי פעולה והתייעצויות עם גופים אחרים. לנוכח העובדה כי עבודת המטה במשרד התחבורה, שכבר בוצעה בשיתוף גופים ממשלתיים שונים במשך שנים רבות, לא נשאה פרי, מומלץ לשקול לשתף ביישום הפתרונות את כלל הגורמים הנוגעים לנושא, ובהם הגורמים המאשרים, נציבות שוויון זכויות, גורמים מהשלטון המקומי, המשטרה ונציגי ציבור. במסגרת זו מומלץ לבחון גם פתרונות שכבר הועלו פעם אחר פעם בצוותי העבודה השונים. נוכח הזמן הרב שחלף מאז שאחריות זו הועברה לידי משרד התחבורה, יש להבטיח שתגובש במהרה הסדרה שקולה ומאוזנת, כדי להקל על הציבור ולהבטיח מתן מענה ראוי לציבור האנשים הנזקקים לתג חניה לצורך ניידות. ד ו ח מ ב ק ר ה מ ד י נ ה פעילות הסנגוריה הציבורית ▪ תמוז התשפ"ו ▪ יוני 6202 ▪ מבקר המדינה | דוח מיוחד - התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 89 תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 פעילות הסנגוריה הציבורית תקציר הסנגוריה הציבורית (הסנגוריה) היא יחידה במשרד המשפטים הפועלת מכוח חוק הסנגוריה הציבורית, התשנ"ו-1995 (חוק הסנגוריה), והיא מורכבת ממטה ארצי ומשישה מחוזות הכפופים לסנגור הציבורי הארצי1. תפקיד הסנגוריה הוא מתן ייצוג משפטי לזכאים לכך, לפי קריטריונים שנקבעו בחוק או לפיו, ומטרת פעילותה לשפר את איכות הייצוג בהשוואה למצב ששרר לפני הקמתה ולתרום לעשיית הצדק במערכת המשפט הפלילי. לסנגוריה הציבורית ערך חברתי רב, שכן לקוחותיה נמנים בעיקר עם השכבות הנמוכות בדירוג החברתי-כלכלי. מטרה מרכזית נוספת של פעילות הסנגוריה היא ריסון וטיוב של פעולות רשויות האכיפה בישראל ושמירה על זכויותיהם של כלל החשודים, הנאשמים והנידונים בישראל, באמצעות הגבלת הכוח הרב שמפעילות רשויות האכיפה נגד הפרט בהליך הפלילי ושמירה על הליך הוגן ועל שוויון לפני החוק. הסנגוריה מייצגת לקוחות בשלבים השונים של ההליך הפלילי ולאחריו, ובהם שלב המעצר, הגשת כתב האישום וניהול התיק הפלילי בבית המשפט (לרבות בשלב הערעור ובשלב הייצוג של אסירים בפני ועדות השחרורים). הסנגוריה גם מייצגת את לקוחותיה בבקשות חנינה. כמו כן, היא מייצגת לקוחות הלוקים בנפשם ומאושפזים בכפייה גם לפני ועדות פסיכיאטריות. החל משנת 2022 ניהלה הסנגוריה תהליך אסטרטגי כלל-ארגוני בליווי חברת ייעוץ ארגוני, במטרה לשפר את תפקודה בשישה תחומים: חיזוק השמירה על זכויות נאשמים בהליך הפלילי, התמודדות עם ריבוי מעצרים עד תום ההליכים, שיקום עבריינים, קשר עם גורמי חוץ, הבניית העבודה במיקור חוץ והתחדשות פנים-ארגונית. תקציב הסנגוריה הציבורית לשנת 2024 היה 283 מיליון ש"ח וכ-73% מתוכו הוקצו לשכר טרחת הסנגורים החיצוניים, 758 במספר. 1 מחוזות דרום, תל אביב, ירושלים, מרכז, חיפה וצפון. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 90 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 כ-206 מיליון כ-63% מכלל ש"ח מתוך הנאשמים כ-760 סנגורים (218,822 כ-283 מיליון%173 פערי חיצוניים (פרטיים) מ-345,767) ש"ח (73%) שכר ייצגו בממוצע בשנים בתיקים פליליים מתקציב הפעילות של שכר התובעים 2022 - 2024 עשרות שנפתחו בשנים 2016 - הסנגוריה לשנת 2024 החיצוניים בשירות אלפי פונים בהליכים 2024, יוצגו על ידי הוקצה לתשלום שכר המדינה בשנת 2024, משפטיים. לצידם ייצגו הסנגוריה הציבורית טרחה לסנגורים גבוה ב-173% נכון לשנת 2024, כ- חיצוניים בממוצע משכר 150 סנגורים פנימיים הסנגורים החיצוניים של הסנגוריה (עובדי מדינה) רק לכ-%14 כ-30 מיליון ש"ח מהסנגורים כ-550,000 מתוך כ-56 מיליון החיצוניים (106 מ- לקוחות ש"ח (53%) 2017 758) הסנגוריה סכום האגרות שלא השנה האחרונה שבה נערכו בשנת 2024 על שלגביהם מצוי נגבה מלקוחות ערכה הסנגוריה סקר ידי מחוזות הסנגוריה, מידע רגיש במאגר הסנגוריה בגין ייצוגם שביעות רצון בקרב פיקוחי עומק המידע הממוחשב ב-106,300 תיקים לקוחותיה שמשמשים כלי מרכזי של הסנגוריה, בלא בשנים 2021 - 2024 מתוך מגוון הכלים שהופעל כלי שבאמצעותם מעריכה טכנולוגי לבקרה על הסנגוריה את איכות הגישה אליו הייצוג של הסנגורים מטעמה בחודשים דצמבר2024-דצמבר2025 בדק משרד מבקר המדינה נושאים הנוגעים לפעילות הסנגוריה הציבורית, ובכללם הפיקוח על עבודת הסנגורים החיצוניים, שכר הטרחה של הסנגורים החיצוניים, זכאות לקוחות הסנגוריה לייצוג ואגרות הסנגוריה הציבורית וכן היבטים באבטחת המידע והגנת הפרטיות במאגר המידע של הסנגוריה הציבורית. בירורי השלמה בוצעו בחודשים ינואר - מרץ 2026. הביקורת נעשתה בסנגוריה הציבורית ובמטה משרד המשפטים. בדיקות השלמה נעשו בפרקליטות המדינה, ביחידת התביעות המשטרתית, בלשכת עורכי הדין, בהנהלת בתי המשפט, ברשות האוכלוסין וההגירה, ברשות להגנת הפרטיות, במערך הדיגיטל הלאומי - היחידה להגנת הסייבר בממשלה וכן במרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות ברשות האכיפה והגבייה. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 91 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 היבטים כספיים בייצוג לקוחות הסנגוריה  בקרה על המידע שבבסיס קביעת הזכאות הכלכלית לייצוג של עצורים - זכאות כלכלית היא תנאי לקיומה של עילת ייצוג בעיקר של עצורים ומדינת ישראל משקיעה כ-20 מיליון ש"ח בשנה בייצוג לקוחות עצורים, שאמורים לעמוד בתנאי הזכאות הכלכלית שנקבעו לקבלת ייצוג על חשבון המדינה בשלב המעצר. אף שכבר בשנת 2022 הצביעו ממצאי הביקורת הפנימית על הסנגוריה כי מחוזות הסנגוריה הציבורית לא ביצעו כל בקרה - מדגמית או אחרת - לאימות נכונות הפרטים שמסרו העצורים בשאלון בדיקת הזכאות הכלכלית שמילאו, הדבר לא תוקן עד מועד סיום ביקורת זו של משרד מבקר המדינה. האחוזים הגבוהים של פניות בתחנות המשטרה שפוניהן נמצאו זכאים לייצוג הסנגוריה (79% מכלל הפניות) ובפרט במעצר ימים (%99.73), לצד אחוז המעבר של 12% מאותם זכאים לייצוג פרטי בהליכים אלו עשויים ללמד על בקרה חסרה על עילת הזכאות הכלכלית. בהיעדר מעקב ובקרה לא ניתן לשלול כי הסנגוריה סיפקה במהלך השנים שירותים משפטיים ללקוחות שכלל לא היו זכאים לכך.  השתתפות לקוחות בעלי יכולת כלכלית בעלויות הייצוג - מדי שנה מייצגת הסנגוריה בכ-20-30 תיקים של עבירות כלכליות מורכבות אשר תמורת ייצוגם היא משלמת שכר טרחה לסנגורים חיצוניים בתעריף מיוחד (בשנת 2023 שילמה הסנגוריה סכום כולל של כ-850,000 ש"ח ובשנת 2024 כ-540,000 ש"ח, זאת רק עבור לימוד החומרים בתיקים אלו). על בסיס תפיסה לפיה חלק מהנאשמים בעבירות כלכליות בתיקים מורכבים יכולים לשלם עבור ייצוגם, החלה הסנגוריה לקדם תיקון חקיקה לפיו אם חשודים או נאשמים בחרו בשירותי הסנגוריה הציבורית, ניתן יהיה לחייב אותם ולו בחלק מעלויות השירות הכרוך בהוצאה תקציבית ניכרת, וזאת בכפוף לבדיקת היכולת הכלכלית. אולם עקב מחלוקות בין הגופים המעורבים באישור התיקון לתקנות האגרות2, ובהם משרד המשפטים ורשות האכיפה והגבייה, לא קודם הנושא משנת 2022.  תשלומי אגרות הייצוג - נאשמים או מערערים בגירים המיוצגים על ידי הסנגוריה הציבורית נדרשים לשלם אגרה. בשנים2021 - 2024 הטילה הסנגוריה כ-06,3001 אגרות בסכום של כ-56 מיליון ש"ח. אולם53% מסכום האגרות (כ-30 מיליון ש"ח) שהעבירה הסנגוריה לטיפול המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות שברשות האכיפה והגבייה (מג"ק) כלל לא נגבה. כמו כן, הסנגוריה לא העבירה למג"ק חובות בסך של כ-2.4 מיליון ש"ח מתוך כלל האגרות שהטילה בשנים 2021 - 2024 (שהם כ-8% מסך האגרות שטרם גבתה).  אמות מידהובקרה על החלטות למתן פטור מאגרה-בשנים 2021 - 2024 הסנגוריה, פטרה את לקוחותיה מתשלום של כ-27,500 אגרות בסך של כ-14.4 מיליון ש"ח שהן 26% מסכום האגרות שהוטלו. הסנגוריה הציבורית לא קבעה בנוהל האגרות מהם הקריטריונים שבגינם יינתן פטור מאגרה בכל אחד מהמצבים שהגדירה ככאלה המצריכים הגשת בקשה יזומה לפטור מאגרה. לדוגמה, הסנגוריה לא קבעה באילו מקרים חייל, שוטר או משרת בשירות לאומי יקבל פטור מאגרה, באילו מקרים יתקבלו בקשות של מקבלי קצבאות ביטוח לאומי (שאינן מקנות פטור יזום) ובאילו מצבים בריאותיים יינתן פטור. כפועל יוצא, ההחלטה בכל בקשה נתונה לשיקול דעת הגורם המטפל בבקשה במחוז; מצב כזה עלול ליצור חוסר שוויון באופן שבמקרים דומים יינתנו החלטות שונות. עוד נמצא כי הסנגוריה הציבורית ומטה משרד המשפטים אינם מבצעים הליכי בקרה שיבטיחו שהפטורים שהסנגוריה מעניקה אכן תואמים את הנחיותיה. 2 טיוטת תקנות הסנגוריה הציבורית (חובת תשלום של זכאים לייצוג)(תיקון), התשע"ח-2018, לתיקון של תקנות הסנגוריה הציבורית (חובת תשלום של זכאים לייצוג), התשע"ב-2011 (תקנות האגרות). דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 92 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202  המצאת דרישות תשלום ללקוחות הסנגוריה - הסנגוריה אינה מוודאת כי לקוחותיה החייבים בתשלום אגרה אכן קיבלו בפועל את דרישת התשלום שנשלחה אליהם, ומשכך אין באפשרותה לדעת מהו המועד הקובע לתשלום על פי תקנות האגרות, שלאחריו המג"ק מתחיל בתהליך גבייה, הכרוך לעיתים בהוצאות גבוהות שמוטלות על החייב. יתרה מכך, נמצא כי הסנגוריה הגדירה במערכת הממוחשבת שבאמצעותה היא מנהלת את פעילותה (מערכת דיפנדר) את המועד הקובע לתשלום בחלוף 60 ימים ממועד הנפקת דרישת התשלום, ולא 60 ימים ממועד המצאת דרישת התשלום ללקוחות כפי שנקבע בתקנות, כך שבמקרה של אי תשלום, המג"ק מתחיל בתהליך הגביה, בשלב מוקדם יותר מהנדרש.  העברת כלל החובות לגבייה במרכז לגביית קנסות - נמצא כי בשנים 2021 - 2024 הסנגוריה לא העבירה לגבייה אגרות בסך של כ-250,000 ש"ח שהוטלו על לקוחות בעלי דרכון ללא אזרחות ישראלית, אף שהמג"ק גובה חובות מסוג זה. היא גם לא פעלה לגביית האגרות שהוטלו על לקוחותיה שמספרי הזהות שלהם לא אומתו מול רשות האוכלוסין (בסך של כ-870,000 ש"ח) אף על פי שמדובר בלקוחות המיוצגים בפועל על ידי הסנגוריה, וחובות של לקוחות שהסנגוריה לא עדכנה את מספר הזהות שלהם - בסך של כ-269,000 ש"ח. זאת ועוד, הסנגוריה לא העבירה לגבייה במג"ק גם חובות בסך של כמיליון ש"ח, הנוגעים ללקוחות שתעודות הזהות שלהם אומתו מול רשות האוכלוסין. הפיקוח על עבודת הסנגורים החיצוניים  הסדרת הפיקוח על עבודת הסנגורים החיצוניים והצעת מעבר לדגם פיקוח חדש בסנגוריה - זה יותר מעשור לא הניחה הסנגוריה את התשתית המקצועית והתפקודית הדרושה לניהול מערך פיקוח ובקרה כלל- ארגוני שיתמוך בביצוע משימה מורכבת זו. בנסיבות אלה התפתחה במחוזות השונים פרקטיקה נבדלת בנושא הפיקוח על איכות הייצוג. במאי 2023 הציגה הסנגוריה למנכ"ל משרד המשפטים את מסקנות חברת הייעוץ, ובפברואר 2025 הציגה דגם פיקוח חדש שלפיו עבודת הפיקוח של הסנגוריה תסיט את הדגש מפיקוח על התיקים המתנהלים לפיקוח על סנגורים, וזאת באמצעות הערכות תקופתיות לסנגור ומתן מעטפת ליווי ותמיכה מקצועית. כמו כן, דגם הפיקוח החדש יהיה מוכוון נתונים ויתבסס על דוחות נתונים שיופקו באמצעות כלים טכנולוגיים (בינה מלאכותית ואוטומציה) עבור כל סנגור במסגרת הפיקוח על עבודתו. למרות זאת, עד מועד סיום הביקורת לא הטמיעה הסנגוריה במחוזותיה את דגם הפיקוח החדש שפיתחה, ואף לא עיגנה אותו בנוהל מחייב. כמו כן, לא נקבעו לוחות זמנים, אבני דרך, תוכניות הדרכה והטמעה, מדדי ביצוע, גורם מוביל ומנגנון בקרה ומעקב על קצב היישום והיקפו. זאת ועוד, לא הוקמה מערכת יישומית תומכת, הכוללת בין היתר תקציב, מערכת ממוחשבת וכוח אדם, שהיא תנאי מקדים להטמעת הדגם החדש.  פיקוח עומק - מבין שלל אמצעי הפיקוח שמפעילה הסנגוריה - פיקוח עומק הוא נדבך חשוב בהערכת הסנגורים החיצוניים. במסגרת תהליך פיקוח עומק ניתן להתרשם באופן רוחבי מעבודת הסנגור החיצוני, להעניק לו ייעוץ נדרש, לתת לו משוב תקופתי על עבודתו ולקבל החלטות בדבר המשך העסקתו. בפועל הסנגוריה ערכה פיקוח עומק לשיעור נמוך של סנגורים מתוך כלל הסנגורים החיצוניים המייצגים מטעמה (בממוצע לכ-100 מתוך 760 סנגורים חיצוניים מדי שנה). בשנים 2022 ו-2024 נערכו פיקוחי עומק רק לכ-14% מהסנגורים החיצוניים שהועסקו במחוזות. כמו כן, ל-8 סנגורים חיצוניים בוצעו פיקוחי עומק בשני מחוזות שונים במהלך 2022 - 2024, ללא תיאום, הגם שלעמדת הסנגוריה משאבי הפיקוח במחוזותיה מוגבלים מאוד. על אף התועלת הרבה שניתן להפיק מפיקוחי עומק הן עבור הארגון והן לטובת הסנגורים החיצוניים, כפי שעלה בדוח ביקורת פנים משנת 2017, במסקנות צוות אסטרטגי משנת 2023 ובדוח ייעוץ ארגוני שעסקו כולם גם בתחום הפיקוח, הסנגוריה לא מיסדה את תהליך הפיקוח המעמיק על היבטיו השונים.  כלי הערכה לביצוע תהליכי פיקוח ובקרה על עבודת הסנגורים החיצוניים - למחוזות הסנגוריה אין מתכונת מובנית וכלי הערכה לביצוע תהליכי פיקוח ובקרה שוטפים על עבודתם של הסנגורים החיצוניים, וככלל, עבודתם אינה נמדדת בהתאם לאמות מידה בנות תוקף ובהשוואה לתקן נדרש. הדבר משקף חולשה ארגונית בתחום הליבה שלשמו הוקמה הסנגוריה. לכל הסנגורים החיצוניים שעברו פיקוח עומק במחוזות צפון, דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 93 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 חיפה ותל אביב, ולכ-25% מהסנגורים החיצוניים המפוקחים במחוזות דרום ומרכז, לא ניתנו הערכות כמותניות או איכותניות על פי הטופס המובנה אלא הערכות אשר לא ניתן להפיק מהן נתונים השוואתיים על הישגי הסנגורים החיצוניים או על טיב הייצוג שניתן. בהיעדר תקינה (סטנדרטיזציה) של דירוג עבודת הסנגורים החיצוניים, יש קושי גם להשוות בין הסנגורים החיצוניים בכל מחוז בנוגע לרמתם המקצועית והאישית, ובין המחוזות לבין עצמם, או להסיק מסקנות בדבר איכות הייצוג שניתן על ידם, מכיוון שהסנגוריה לא קבעה מדד אחיד להשוואה.  הקשר בין תוצרי הפיקוח לבין מינוי סנגור חיצוני לייצוג בתיק - אין לסנגוריה נתונים על ההשלכות של תוצרי הפיקוח וממצאיו ועל השפעתם על תהליך המינוי של הסנגורים החיצוניים לייצוג בתיקי הסנגוריה או על הפסקת ההתקשרות עמם. כמו כן, לא נמצא תיעוד לפעולות מעקב אחר עבודת סנגורים שהערכתם המקצועית בפיקוח העומק דרשה זאת, הגם שהצורך בכך קיבל ביטוי חוזר במסמכי הסנגוריה. עוד עולה כי אמנם בשנים 2202 - 2024 הסתיימה ההתקשרות עם כ-130 סנגורים חיצוניים, אך הסנגוריה אינה מתעדת את נסיבות סיום ההתקשרות ועילותיה בנתוניה באופן שמאפשר את איגומם או שליפתם, ולכן אי אפשר לדעת אם קיים קשר סיבתי בין סיום ההתקשרות עמם לבין תוצרי הפיקוח על אותם סנגורים. זאת ועוד במערכות המידע של הסנגוריה נמצאו כ-80 סנגורים חיצוניים בסטטוס "פעיל - לא למינוי" ולא ברור אם מעמדם זה נובע מתוצאות הפיקוח עליהם אם לאו.  משוב על עבודת הסנגורים הציבוריים וטיפול בתלונות - הועלה כי סקר שביעות הרצון האחרון שערכה הסנגוריה, ובו מסרו לקוחותיה מידע על אודות השירות המשפטי שקיבלו, פורסם בשנת 2017 אך מאז הסנגוריה אינה עורכת סקרים דומים ואינה מקבלת מלקחותיה משוב שוטף בנושא. כמו כן, בשל מגבלות מערכת דיפנדר תלונות שהגישו לקוחות הסנגוריה על טיב הייצוג ואופן הטיפול בהן לא תועדו על ידה באופן סדור; לכן לא ניתן לדעת אם התקבלו תלונות בתקופה מסוימת, לכמת את מספרן, לוודא את מיהות הגורם המטפל ולאפיין את מהות הטיפול בהן. התלונות גם אינן יכולות לשמש תשומה להערכת תפקוד של סנגור במסגרת הפיקוח. שכר טרחת הסנגורים החיצוניים  עדכון לאורך השנים של תעריף שכר הטרחה לסנגורים החיצוניים הקבוע בתקנות שכר הטרחה3 - בעוד שבשנים 2010 - 2024 עלו משכורות הפרקליטים ושכר טרחת התובעים המועסקים בשירות המדינה במיקור חוץ בשיעור של 58% ו-79% (בהתאמה), עלה שכר טרחת הסנגורים החיצוניים המועסקים בסנגוריה הציבורית (בדומה לשכר טרחת עורכי הדין החיצוניים המועסקים בסיוע המשפטי) בשיעור של 21% בלבד שהוא שיעור עליית מדד המחירים לצרכן בשנים אלו. כך לדוגמה, בשנת 2024 שולם על הכנת תיק וניהול משא ומתן - לתובע חיצוני 3,750 ש"ח ולסנגור 1,695 ש"ח; על ייצוג בדיון מהותי - לתובע חיצוני 2,200 ש"ח ולסנגור 551 ש"ח; ועל סיכומים בכתב - לתובע חיצוני 2,300 ש"ח ולסנגור 551 ש"ח בלבד. פערי השכר האמורים שנוצרו במהלך השנים מאז 2008 לא הובילו לעדכון של שכר הטרחה של הסנגורים החיצוניים. פערים ניכרים הנמשכים לאורך זמן בין רמות שכר הטרחה שהסנגוריה הציבורית משלמת לבין חלופות אחרות במשק בכלל ובשוק השירותים המשפטיים בפרט, עלולים ליצור תמריץ שלילי לסנגורים לעבוד עבור הסנגוריה הציבורית בתנאים כאלו, ותמריץ שלילי להשקעה בייצוג מצד הסנגורים שבחרו לעבוד עם הסנגוריה.  הבקרה על תשלום שכר הטרחה - שיטת התשלום לסנגורים חיצוניים לפי הופעה בדיונים עלולה לאפשר ניצול לרעה של משאבי הסנגוריה באמצעות הגדלת מספר הדיונים בתיק שלא לצורך. השיטה עשויה לעודד דיווח על דיוני סרק או דיווח כפול על הוצאות נסיעה ושהייה עבור כל הגורמים המעורבים בתיק הפלילי. מעבר לעובדה ששיטות כאלו פסולות מהיסוד הן אף גורמות לבזבוז זמן שיפוטי יקר, ואף עלולות לגרום לעינוי דין ללקוחות הסנגוריה. 3 הסנגוריה הציבורית (שכר טרחה לסנגורים ציבוריים), התשנ"ו-1996. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 94 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 אבטחת המידע והגנת הפרטיות במאגר המידע של הסנגוריה הציבורית (מערכת דיפנדר)  היקף הגישה למידע על אודות לקוחות הסנגוריה במערכת דיפנדר-לכל392עובדי הסנגוריה הציבורית (כולל עובדים לשעבר) שניתנו להם הרשאות פעילות במערכת הממוחשבת של הסנגוריה, יש גישה לכל המידע על כלל לקוחות הסנגוריה. יצוין כי במאגר המידע של הסנגוריה מצויים נתונים רגישים משנת 1996 ואילך לגבי נאשמים וחשודים בתיקים פליליים להם מעניקה הסנגוריה שירותי ייעוץ לפני חקירה וייצוג בהליכי מעצר (ובסך הכול למעלה מחצי מיליון לקוחות הסנגוריה). הסנגוריה לא בחנה את היקף הגישה למידע הנחוץ לכל אחד מעובדיה על פי הגדרת תפקידו ולפי המחוז שבו הוא מועסק, ולא הגדירה מידור מתאים של המידע על לקוחותיה במערכת דיפנדר. מתן הרשאת גישה רחבה למידע, ללא מידור מתאים, מעמיד את הסנגוריה בסיכון לשימוש לרעה של משתמשי המערכת במאגר הנתונים הרגיש, והוא אף עלול לפגוע בפרטיות לקוחות הסנגוריה.  ניהול הרשאות הגישה למערכת דיפנדר - מקרב 392 עובדי סנגוריה בעלי הרשאות פעילות במערכת דיפנדר נמצאו 25 עובדים (כ-6.5% שרובם הגדול עובדים זמניים) שסיימו את עבודתם בסנגוריה בלי שהרשאותיהם בוטלו. כמו כן, הרשאותיהם של 8 ילדי העובדים שהועסקו בקיץ לא בוטלו, הגם שחלקם סיים את העסקתו בסנגוריה כבר בשנת 2020. זאת, בניגוד להוראות תקנות אבטחת מידע4 ולהנחיות היחידה להגנת הסייבר בממשלה (יה"ב), שלפיהן נדרש להסיר הרשאות של עובדים שעזבו באופן מיידי עם עזיבתם.  בקרה על הגישה למידע במערכת דיפנדר - הסנגוריה העניקה ל-419 משתמשים, בהם עובדי הסנגוריה, עובדי המוקד הטלפוני של משרד המשפטים (הפעיל בשעות הלילה) ועובדי מערכות מידע, גישה למערכת הממוחשבת דיפנדר, הכוללת מידע רגיש. אף שמשרד המשפטים מחזיק בתיעוד של כל הגורמים ושל בעלי התפקידים שניגשו למידע של משתמשי מערכת דיפנדר, הסנגוריה הציבורית ומשרד המשפטים לא הפעילו כל כלי טכנולוגי לבקרה על הגישה למערכת עד למועד הביקורת של משרד מבקר המדינה. כמו כן, הם לא ביצעו כל בקרה אחרת הנוגעת לגישה למידע בפועל, ולא בדקו, ולו באופן מדגמי, כי אכן משתמשי המערכת ניגשו אך ורק למידע הדרוש להם לצורכי ביצוע עבודתם. זאת, חרף הוראות תקנות אבטחת מידע ולמרות הגישה הרחבה שניתנה למשתמשי המערכת למידע על לקוחות הסנגוריה. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את פעילות הסנגוריה הציבורית ואגף מערכות מידע של משרד המשפטים לפיתוח אלגוריתם AI לבדיקת דרישות שכר טרחה, שבאפשרותו לייעל ולדייק את עבודת מחלקות שכר הטרחה והגזברים המחוזיים, ולאפשר להם להתמקד בבקשות בנושאים מיוחדים בלבד, שהאלגוריתם עדיין אינו מסוגל לנתח כהלכה. ועם זאת, יצוין כי נכון למועד עריכת הביקורת האלגוריתם אינו מבצע פעולה עצמאית במערכת דיפנדר אלא מסייע לעובדי מחלקות שכר הטרחה בסנגוריה, ואלו עדיין מחשבים כל בקשה לשכר טרחה באופן ידני. 4 תקנות הגנת הפרטיות (אבטחת מידע), התשע"ז-2017. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 95 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מערכת הפרופיל הכלכלי שפיתח משרד המשפטים אמורה לאפשר לסנגוריה לאמת רכיבים כלכליים חשובים5 שהם תנאי מקדים לזכאות של לקוחותיה לקבל ממנה שירות על פי הוראות הדין. מומלץ כי הסנגוריה תמשיך לקדם את השימוש במערכת גם לצורך אימות פרטים שמסרו לקוחות עצורים. בד בבד מומלץ כי הסנגוריה תבחן שילוב של כלים טכנולוגיים מתקדמים תוך בחינת שימוש בכלי בינה מלאכותית (AI,) שיאפשר לה לוודא שלקוחותיה מקבלים ייצוג כ"מחוסרי אמצעים" רק במקרים המתאימים. לשם חיסכון במשאבי הציבור וניצול מיטבי של תקציב הסנגוריה עבור האוכלוסיות שאכן זקוקות לכך, מומלץ שמשרד המשפטים והסנגוריה יחדשו את הדיון בטיוטת התיקון לתקנות האגרות בעניין חובת תשלום של זכאים לייצוג; יכריעו במחלוקות בין הצדדים, ובכללם רשות האכיפה והגבייה; ויפעלו לקידום הסדרת השתתפות לקוחות הסנגוריה בעלות הייצוג בתיקים אלה בהתאם ליכולתם הכלכלית. על הסנגוריה הציבורית ועל משרד המשפטים לפעול באופן אקטיבי להסדרת נושא גביית האגרות, והמג"ק נדרש לפעול לגביית כלל האגרות שהוטלו על פי דין על לקוחות הסנגוריה. מומלץ שהסנגוריה הציבורית תקבע קריטריונים שיתוו את שיקול הדעת של גורמי המקצוע במחוזות השונים בהחלטותיהם בבקשות של לקוחות למתן פטור מאגרה, כדי להימנע מקבלת החלטות מפלות או החלטות הסותרות זו את זו. זאת ועוד, על הסנגוריה הציבורית ועל משרד המשפטים לבצע באופן שוטף בקרה על מתן הפטורים מתשלום אגרה שהסנגוריה מעניקה ללקוחותיה כדי לוודא שהם מוענקים על פי הכללים שקבעה. על הסנגוריה הציבורית לפעול בהתאם לתקנות האגרות ולחשב את המועד הקובע לתשלום בחלוף 60 ימים ממועד המצאת דרישת התשלום. לצורך כך, על הסנגוריה הציבורית לוודא באמצעות שיגור דואר רשום, פניה ישירה ללקוחותיה או בכל דרך אחרת, כי לקוחותיה אכן מקבלים את דרישות התשלום שהיא שולחת להם ולעדכן את תאריך המסירה בפועל במערכת. עוד מומלץ שהסנגוריה ומשרד המשפטים יקיימו בחינה בנוגע לפרקטיקה הנוהגת על ידם שלפיה תקופת חישוב החוב, לרבות הפרשי הצמדה וריבית, נשענת על מסירת הודעת דואר רגיל בלי לקבל תיקוף למועד המסירה בפועל לחייב. מומלץ לסנגוריה הארצית לגבש אבני דרך ולוחות זמנים קצרים וישימים להשלמת התוכנית להטמעת דגם הפיקוח החדש ולגיבוש הנוהל המתאים שיוחל על כלל מחוזות הסנגוריה, וכן ללוות תהליך זה במערכת יישומית תומכת, לשם השלמת הסדרת תחום הפיקוח. מומלץ שהסנגוריה תלמד את החסרונות ששוקפו על ידי הרפרנטים בנושא פיקוחי העומק ותפעל לתיקון הנושאים שהועלו. עוד מומלץ כי הסנגוריה תיתן דעתה על הצורך לבצע אחת לתקופה שתיקבע, פיקוח מעמיק (באמצעות פיקוח עומק או בדרך אחרת) לכל אחד ואחת מהסנגורים החיצוניים המועסקים על ידה. כמו כן, מומלץ כי במסגרת פעילות הסנגוריה להטמעת דגם הפיקוח החדש במחוזות במהלך 2026, ייושמו מדדים מהימנים ובני השוואה בין המחוזותלצורךהערכתהביצועיםשלהסנגוריםהחיצונייםבמסגרתפיקוח העומק, כל זאת, לצורך שיפור ממוצע הציונים של הסנגורים החיצוניים במחוזות השונים. 5 מידע מהמוסד לביטוח לאומי, ממשרד התחבורה ומהרשות לרישום והסדר זכויות מקרקעין, כדי לבדוק, בהסכמת הלקוח, אם יש נכסים בבעלותו. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 96 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 מומלץ כי תוצרי הפיקוח השוטף והמעמיק יוטמעו באופן מובנה בתהליך המינוי של הסנגורים החיצוניים, ואף ישמשו בסיס מקצועי, במקרים המתאימים, למינויו של סנגור לייצוג דווקא בתיקים מסוימים ועד כדי הפסקת ייצוג. לצד זאת, מומלץ כי הסנגוריה תפעל להידוק הקשר בין הרפרנטים ובין הסנגורים החיצוניים כדי שיהיה בידה מידע רב ככל הניתן לצורך קבלת ההחלטות האמורות. על הסנגוריה לנהל רישום ממוחשב מפורט המתעד את התלונות שהתקבלו מהלקוחות ומיתר הגורמים הבאים במגע עם הסנגורים הציבוריים, על תפקוד הסנגורים הציבוריים ועל התנהגותם במהלך הייצוג בתיקים, ועל אופן הטיפול בהן, כך שיתאפשר לקבל תמונה כוללת ופרטנית לאורך זמן או יאפשר את אחזורן. כמו כן, מוצע לוודא כי אם הדבר יידרש, יוסקו מסקנות רוחביות מתלונות חוזרות, והנושאים העולים בהן יטופלו באופן שיביא לטיוב עבודת הסנגורים הציבוריים. לצד זאת, מומלץ שהסנגוריה תבנה הליכי משוב יזומים וסדורים מלקוחותיה, שממצאיהם יוכלו אף הם לשמש אותה להעשרת המידע על אופן תפקודם של הסנגורים. מומלץ כי משרד המשפטים והסנגוריה הציבורית, בשיתוף עם משרד האוצר, יחזרו ויבחנו את השכר המשולם לסנגורים החיצוניים, גם למול המלצות חברת ייעוץ ארגוני שהוגשו לסנגוריה בשנת 2024 ולדגם הפיקוח החדש שהציגה הסנגוריה בפברואר 2026. זאת, כדי לחתור לתגמול הסנגורים החיצוניים באופן ההולם את היקף העבודה שהם נדרשים להשקיע בכל תיק ותיק, וכפי שמקובל בהתקשרויות של גופים ציבוריים שונים בישראל עם עורכי דין במיקור חוץ. מומלץ כי בד בבד עם בחינת האפשרות לשלם שכר טרחה הכולל תגמול עבור פגישות עם לקוחות, הסנגוריה תפעל באמצעים הניהוליים העומדים לרשותה לחיזוק הבקרה הנוגעת לשיטת תשלום זו כדי להבטיח כי הדיווחים ודרישות התשלום משקפים את הצרכים המקצועיים הנדרשים לטיפול בתיק ואת ניהולו באופן יעיל ותקין. במסגרת חיזוק הבקרות מומלץ לתת את הדעת לצורך למנוע תגמול מסנגורים חיצוניים בגין השתתפות שלא לצורך בדיוני סרק (דיונים שאינם מקדמים את צורכי לקוחותיהם), ובפרט דיונים שמתקיימים בו זמנית בתיקים שונים. מומלץ כי הסנגוריה הציבורית ואגף מערכות מידע במשרד המשפטים ימשיכו לקדם את פיתוח אלגוריתם AI לבדיקת דרישות שכר טרחה, שבאפשרותו לייעל ולדייק את עבודתה, ויקדמו את הטמעתו במערכת דיפנדר. על הסנגוריה לבחון את היקף הרשאות הגישה למידע הנדרש לעובדיה, ובפרט עובדי המוקד הטלפוני, על פי הגדרת התפקיד של כל עובד ולפי המחוז שבו הוא מועסק. עליה להקפיד על מידור של המידע על לקוחותיה במערכת דיפנדר, כך שלכל עובד תהיה הרשאה רק למידע הנחוץ לו לצורך מילוי תפקידו. בכלל זה, על הסנגוריה לבחון את האיזון בין צורכי התפקיד לבין הצורך בשמירה על פרטיותם של לקוחותיה לצד החובה לעמוד בדרישות הדין, והכול כדי לצמצם את הסיכון לזליגת מידע או לשימוש לא הולם בו. על הסנגוריה הציבורית להקפיד לבטל את כלל ההרשאות שניתנו לעובדים שעזבו את הארגון בסמוך למועד עזיבתם. על הסנגוריה הציבורית ועל משרד המשפטים לבצע בקרות שגרתיות על הגישה למידע של משתמשי מערכת דיפנדר, כדי להבטיח כי המשתמשים במערכת ניגשים אך ורק למידע הנחוץ להם לצורכי עבודתם. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 97 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 ממוצע פיקוחי עומק בהשוואה למספר הכולל של הסנגורים החיצוניים במחוזות בשנים 2022 - 2024 על פי נתוני הסנגוריה הציבורית, בעיבוד משרד מבקר המדינה. אגרות שהטילה הסנגוריה הציבורית, בגין ייצוג של לקוחותיה 2120 - 2024 (במיליוני ש"ח) על פי נתוני הסנגוריה הציבורית, בעיבוד משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 98 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 היקף שכר הטרחה לסנגורים חיצוניים מתוך תקציב הסנגוריה, 2020 - 2024 (במיליוני ש"ח) על פי נתוני הסנגוריה הציבורית, בעיבוד משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה | התמודדות המדינה עם סיכונים סביבתיים, טכנולוגיים וחברתיים 99 פעילות הסנגוריה הציבורית תמוזהתשפ"ו ▪ יוני6202 הסנגוריה הציבורית ממלאת תפקיד מרכזי בהגנה על זכויות הפרט בהליכים משפטיים באמצעות מתן ייצוג ליותר מחצי מיליון חשודים בעבירות פליליות ולנאשמים אשר בשלושים השנים האחרונות נמצאו זכאים לכך על פי תבחינים שנקבעו בחוק הסנגוריה. בשנים האחרונות היקף הזכאים לשירותיה הולך וגדל, ונתח הייצוג שלה של הנאשמים בהליכים הפליליים המתנהלים בכלל הערכאות בישראל, בשנים 1620 - 2420, הוא כ-63% (219,000 מ-346,000.) בביקורת נמצאו ליקויים בהתנהלות הסנגוריה בהתקשרויותיה עם הלקוחות - הן בווידוא קיום תנאי הזכאות שלהם לקבלת שירותי הייצוג באמצעות בקרה על נכונות הבדיקות שבוצעו והמידע שמסרו לשם כך, והן בתחום גביית האגרות ומתן פטור מתשלומן: מחוזות הסנגוריה אינם מוודאים כי הלקוחות המקבלים שירותי ייצוג ציבורי עומדים בתנאי הזכאות לכך. גם בתחום גביית האגרות ומתן פטור מתשלומן, התנהלות הסנגוריה אינה מתיישבת עם קיום החובות החקוקות (הסטטוטוריות) המוטלות עליה בנוגע ללקוחותיה ועם האחריות המוטלת עליה כלפי הציבור; משום כך, ניהול ההיבטים הכספיים מול לקוחות הסנגוריה טעון תיקון רוחבי בשיתוף משרד המשפטים והמג"ק. למעלה מ-90% מלקוחות הסנגוריה מיוצגים על ידי עורכי דין המועסקים במיקור חוץ, אולם אין הלימה בין שכר הטרחה המשולם להם, הצמוד למדד המחירים לצרכן שעלה בשנים 1020 - 2420, ב-21% בהשוואה לשכר הפרקליטים בשירות המדינה שעלה בתקופה המקבילה ב-58% ושל התובעים החיצוניים המועסקים על ידי המדינה שעלה ב-79%; ולכן הפער האמור, שמגיע בממוצע לשיעור של כ-173% לפעולת ייצוג בגובה שכר הטרחה של התובעים, עלול ליצור תמריץ שלילי עבור סנגורים מוכשרים מהמגזר הפרטי בייצוג לקוחות הסנגוריה. כמו כן, שיטת התשלום לסנגורים אינה מתגמלת אותם עבור פגישות עם הלקוחות ועבור פעילות יצירתית לקידום אינטרס הלקוח בתיק, אלא מעודדת תפקוד העלול לפגוע בלקוחות וגם באינטרס הציבורי. נושא זה ראוי לעיון וטיפול מיטבי של הסנגוריה עקב השפעת רמתם המקצועית של הסנגורים על הישגיה, על המוניטין שלה ועל תדמיתה. בנסיבות אלה, תהליכי הפיקוח על עבודת הסנגורים החיצוניים שעליהם אמונים מחוזות הסנגוריה, חיוניים להבטחת מתן ייצוג הולם ללקוחות הסנגוריה, אך הם נעשים ללא תיאום בין-מחוזי, ללא מתכונת מובנית ומחייבת, ללא כלים ומדדים להערכת ביצוע מהימנה ומתוקפת של עבודת הסנגורים, ללא תדירות אפקטיבית ובלי שמתקיים משוב או סקר שביעות רצון בקרב לקוחות הסנגוריה. מידת המועילות של הפיקוח הוטלה בספק כבר לפני למעלה מעשור, אולם ליקויים שנמצאו בתחום זה לא תוקנו. מומלץ שהסנגוריה תטמיע את דגם הפיקוח החדש שאותו פעלה לקדם בשנים האחרונות ותכלול בו גם הליכי משוב שוטף סדורים על הסנגורים, תסדיר בנוהל מחייב את תהליכי הפיקוח ותדירותם, תגדיר תנאי כשירות לביצוע תפקיד רפרנט פיקוח, ותעמיד לרשות הסנגורים הפנימיים (עובדי המדינה) המפקחים על הסנגורים החיצוניים את הכלים הנדרשים לכך, בדגש על הכשרה מקצועית מתאימה. עוד מומלץ כי משרד המשפטים יחד עם הסנגוריה יבחנו את שילובם של כלים טכנולוגיים מתקדמים ובהם כלי בינה מלאכותית (AI) בעבודתה השוטפת של הסנגוריה הציבורית, ובפרט בקשר למילוי חובתה בפיקוח ובקרה על תפקודם המקצועי של הסנגורים החיצוניים בניהול התיקים. בהינתן מעמדה הערכי הייחודי של הסנגוריה עליה לוודא כי הסנגורים הציבוריים שומרים בקפידה על כללי האתיקה המקצועית של לשכת עורכי הדין, ובפרט בתפקודם מול הלקוחות, רשויות התביעה ובתי המשפט. לכן, ראוי שהסנגוריה תתעד את הטיפול בתלונות הגורמים והגופים האמורים על התנהגותם ותפקודם של הסנגורים, באופן המאפשר גישה לתיעוד ותבצע מעקב ובקרה בעניין הטיפול בהן. נוסף על כך, הסנגוריה נדרשת להבטיח כי נגישותם של עובדיה למידע רגיש נעשה בהרשאה חוקית, בכפוף לדיני אבטחת המידע והגנת הפרטיות, לרבות בנוגע ליישום כללי המידור המתחייבים, ובפרט במערכת הממוחשבת, לשם מניעת זליגת פרטים ונתונים לגורמים בלתי מורשים. הבטחת איכות הייצוג, מתוך שמירה על משאבי הציבור, טיוב השקיפות בפעילותה של הסנגוריה ועמידה בחובות המוטלות עליה בחוק, היא ערובה למימוש ייעודה ותכלית הקמתה של הסנגוריה הציבורית. IV State Comptroller of Israel | Special Report - The State's Response to Environmental, Technological, and Social Risks June 2026 We shall continue to pray and hope for the; and(centers and 1% of recognized centers success of the Israel Defense Forces and the 74%) deficiencies in the outdoor play areas security establishment, for the recovery of of recognized centers and 53% of private the wounded, and for peaceful and tranquil. In addition, it was found that during(centers days ahead. the 2024–2025 school year, approximately 81% of daycare centers failed to comply with the Ministry of Education’s requirement to report the rectification of safety deficiencies. take should Education of Ministry The action to identify daycare centers operating without a license, and it is recommended that it reexamine its approach to supervising The Law. Cameras the of implementation the improve should Education of Ministry oversight system it operates regarding safety in daycare centers, including by establishing the monitoring for process effective an rectification of deficiencies. ICT National” entitled chapter The Infrastructure: Physical, Environmental, and underwent“Functional Continuity Aspects the in process review classification a Subcommittee of the Knesset State Audit Affairs Committee. The Subcommittee decided not to submit the chapter in its entirety to the Knesset but rather to publish only portions of it, for reasons of state security. In conclusion, I would like to thank the staff of the Office of the State Comptroller in the Audit Division of Government Ministries and Institutions, the Social and Welfare Audit Division, the Audit Division of Economic and Infrastructures, National and Affairs the Staff Division for their dedicated efforts audit and examination out carrying in professional, thorough, a in processes Matanyahu Englman and committed manner and for publishing State Comptroller Jerusalem, audit reports that are clear, effective, and and Ombudsman June 2026 relevant. III State Comptroller of Israel | Special Report - The State's Response to Environmental, Technological, and Social Risks June 2026 approximately 212,000 toddlers. In addition, This report once again raises a red flag for centers daycare of number unknown an the Government and the Prime Minister and operated without a license, in violation of points out, in unequivocal terms, that the the law. Ensuring the welfare of toddlers in writing is on the wall. The climate crisis is daycare centers is of great importance, as not a one-time event but rather a continuing they are highly vulnerable both physically and Government process. intensifying and tionally. This importance is underscoredemo identified have themselves ministries toddlers against violence of incidents by create may that threat systemic a as it and serious safety events that have come and disruptions affecting“secondary crises” to light in recent years. The audit found that public including life, of areas numerous the Ministry of Education did not possess health; the functional continuity of national complete information regarding all daycare transportation, particularly infrastructure,

משרד מבקר המדינה מדינת ישראל ונציב תלונות הציבור מתקפת הטרור בשבעה באוקטובר 2023 ומלחמת חרבות ברזל דוח מבקר המדינה היבטים במענה הרפואי ובטיפול בעורף האזרחי תמוז התשפ"ו דוח מיוחד יוני 2026 כתב ידו של אדם הוא כראי הנפש שלו - הוא משקף את אופיו של האדם ומעיד על רצונו, התחייבותו ואחריותו האישית על מעשיו. משרד מבקר המדינה בחר להנציח את זכרם של כמה מהנרצחים והנופלים במתקפת הטרור הרצחנית בשבעה באוקטובר 2023ובמלחמה שפרצה בעקבותיה בחלק מכותרות השערים של סדרת הדוחות העוסקים בנושא זה - דוחות חרבות ברזל. ההנצחה היא באמצעות שימוש בגופנים המבוססים על כתב ידם של הנרצחים והנופלים. חלק מהגופנים המופיעים בדוח זה - היבטים במענה הרפואי ובטיפול בעורף האזרחי - הם של יקיריהם של עובדי משרדנו. הגופנים נבחרו מתוך מאגר אישי של בני המשפחה או מאתר המיזם "אות.חיים" (מיזם שבו מעצבים יוצרים גופן מכתב היד של הנרצחים והנופלים במתקפת הטרור בשבעה באוקטובר ובמלחמת חרבות ברזל). זאת כדי להשאיר בעולמנו אות חיים מהם. ביום 19.10.25 קבעה הממשלה כי שמה הרשמי של מלחמת חרבות ברזל יהיה "מלחמת התקומה". מס’ קטלוגי 0019-S-2026 1948 ISSN-0793 ניתן להוריד גרסה אלקטרונית של דוח זה מאתר האינטרנט של משרד מבקר המדינה www.mevaker.gov.il תוכן העניינים היבטים במענה הרפואי ובטיפול בעורף האזרחי פתח דבר 6 المقدمة 10 1 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר 2023 15 2 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל 49 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים 3 והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל 69 4 ביקורת פתע - מרחבים מוגנים במוסדות ציבור 87 FOREWORD II מבקר המדינה | דוח מיוחד - היבטים במענה הרפואי ובטיפול בעורף האזרחי | תמוז התשפ"ו - יוני2026 פתח דבר דוח מבקר המדינה המונח היום על שולחן הכנסת ליקויים משמעותיים במערך הפינוי של הפצועים: פינוי הוא פרסום נוסף בסדרת הדוחות העוסקים במתקפת הפצועים התאפיין בהיעדר מענה סדור לפינוים על ידי הטרור הרצחנית בשמחת תורה, שבעה באוקטובר 2023, צה”ל, בהיעדר הסדרה של פיקוד ושליטה בין צה”ל ובמלחמת חרבות ברזל, והוא כולל ממצאי ביקורת בנוגע למד”א ובתיאום מאוחר של נקודות השחלוף עם מד”א - למענה הרפואי ולטיפול בעורף האזרחי במהלך המלחמה: קרוב לשמונה שעות לאחר תחילת מתקפת הטרור. פינוי הפצועים באמצעות גורמי הצבא היה חלקי, בין היתר •פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר בשל היעדר מידע מלא על מקום הפצועים האזרחים 2023 ועל מצבם. הפינוי של פצועים שנזקקו לטיפול רפואי •השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל בבית החולים התעכב במשך השעות הקריטיות בשבעה •התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים באוקטובר. הכשלים הנוגעים לפינוי הרפואי מתעצמים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל נוכח מספר הפצועים והנרצחים באירועים. משרד מבקר •מרחבים מוגנים במוסדות ציבור - ביקורת פתע המדינה רואה בחומרה את העובדה שמשרד הבריאות לא הסדיר את שיתוף הפעולה בין מד”א לאיחוד הצלה להלן סקירה של פרקי הדוח: בעיתות חירום. עלה גם פער בתחום הפיקוד והשליטה של הרשות העליונה לאשפוז ושל חמ”ל הבריאות הלאומי פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר בניהול פינוי פצועים ברמה הלאומית ובמתן מענה 2023 מתאים לאירוע חירום גדול המתרחש ללא התרעה. על מתקפת הטרור שאירעה בשבעה באוקטובר תפסה את צה”ל ועל מד”א לבצע בשיתוף משרד הבריאות תחקירים מדינת ישראל בהפתעה רבתי. מערכת הבריאות טיפלה מבצעיים מלאים בנוגע לפינוי הפצועים באירועי שבעה באותו יום בכ-1,340 פצועים אשר פונו במהלך היום אל באוקטובר, כדי להפיק לקחים הנוגעים לפינוי פצועים בתי החולים. האחריות לפינוי הפצועים משטחי הלחימה מאזורי לחימה אזרחיים ולהבטיח פינוי מהיר ומסודר של בשבעה באוקטובר הייתה של פיקוד הדרום ושל אוגדת פצועים לבתי החולים. עזה, מאחר שהם הגורמים הצבאיים האחראים לשטח יישובי העוטף. בלי לגרוע ממאמצי כוחות צה”ל, מד”א לנוכח הליקויים שעלו בדוח על צה”ל ועל מערכת הבריאות וכלל הנוכחים בשטח - חברי כיתות הכוננות, צוותי לשפר באופן משמעותי את מוכנותם בהיבטי הפיקוד החירום היישוביים, מתנדבים ואזרחים - שפעלו באומץ והשליטה לניהול אירועי חירום, ובפרט אירועים רבי נפגעים, לב לפנות פצועים ושחלקם גם שילמו בחייהם, שורש בכל הנוגע לפינוי פצועים. יש לוודא שביכולתו של חמ”ל הכשל בפינוי הפצועים הוא הכישלון של צה”ל בהגנה הבריאות הלאומי לגבש תמונת מצב ושהוא ערוך ומתורגל על יישובי הדרום בשבעה באוקטובר. אירועי שבעה לניהול אירועי חירום. על הרשות העליונה לאשפוז ומשרד באוקטובר היו אירועים בקנה מידה שחרג באופן קיצוני הבריאות גם לפעול לאלתר להתאים את מערכת הפיקוד מתרחישי הייחוס המדינתיים, והמצב המבצעי בבוקר והשליטה שלהם לניהול אירועי חירום בהתאם לתרחישי שבעה באוקטובר קודם תחילת המתקפה הוגדר כשגרה. ייחוס שונים כדי להבטיח תפקוד טוב במצבי חירום ובכלל בצל הכשל של צה”ל בהגנה על יישובי הדרום, עלו גם זה ניצול יעיל של כלל משאבי מערכת הבריאות. פתח דבר 6-7 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל השיקום הלאומי בעת חירום שבה נדרש טיפול בנפגעים רבים, שתכלול עקרונות, כללים ותהליכים, נוסף על מלחמת חרבות ברזל, שפרצה בעקבות מתקפת שבעה השלמת הקמתה של מערכת ממוחשבת שתתמוך בקבלת באוקטובר, התאפיינה בלחימה ממושכת לעומת מלחמות החלטות בנוגע לניהול מערך השיקום הרפואי הלאומי. ישראל האחרונות ובמספר רב של חללים ופצועים, הן כמו כן מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יתחיל מקרב כוחות הביטחון והן אזרחים. לפי נתוני משרד בהקדם האפשרי לזמן את כלל פצועי מלחמת חרבות הביטחון, נכון לספטמבר 2025 נפצעו כ-20,000 חיילים ברזל לוועדות רפואיות, יפעל באופן אקטיבי כדי לוודא ואנשי כוחות הביטחון במהלך המלחמה, ונכון לאפריל2025 שהנכים ממצים את זכויותיהם ויבנה תוכנית עבודה נפצעו כ-1,600 אזרחים. נכון ליולי 2025 כ-1,660 מכלל למענה על הבקשות להכרה בנכות שמגישיהן עדיין הפצועים אושפזו במחלקות שיקום בבתי החולים. ערב ממתינים להחלטה בעניינם; וכן מומלץ שמנכ”ל משרד שבעה באוקטובר היה מחסור של אלפי עובדים במקצועות הביטחון יקבע בשיתוף אגף השיקום, אגף הדיגיטל ואגף הפיזיותרפיה, קלינאות התקשורת והריפוי בעיסוק התכנון במשרד הביטחון מתווה עבודה למתן מענה על בשירות הציבורי, ותקני בתי החולים לא סיפקו את צורכי צורכי המחשוב של אגף השיקום בלוחות זמנים מיטביים, האוכלוסייה אף בעת שגרה. עם פרוץ המלחמה נרתמה כדי להביא לשיפור של ממש בכל הקשור לטיפול ולשירות מערכת הבריאות לשיקום פצועי המלחמה, ובמהלכה נוספו הניתנים לנכי צה”ל ולהקל את מימוש זכויותיהם. למערך השיקום כ-320 מיטות. עם זאת, למשרד הבריאות אין תפיסת הפעלה כתובה, ואין לו תוכנית אופרטיבית התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים לניהול מערך השיקום הלאומי בתקופת חירום מרובת תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל נפגעים, ולאגף שיקום במשרד הבריאות אין מידע על זמני ההמתנה למחלקות השיקום ולמסגרות שיקום היום; כל אחד מסימני ההיכר של מלחמת חרבות ברזל, שפרצה אלו מנעו ניהול מיטבי של המערכת והקשו את הניצול בעקבות מתקפת הטרור בשבעה באוקטובר 2023, הוא המיטבי של מערך השיקום הרפואי. מבחינת פעילות משרד גל רחב היקף של התגייסות אזרחית מכל שכבות החברה הביטחון, לצד ההיבטים החיוביים של ההתאמות שעשה למילוי הצרכים המשקיים והפרטניים שנוצרו. ממצאי אגף השיקום במשרד הביטחון בפעילותו, עלו בביקורת גם הביקורת הנוכחית נותנים משנה תוקף לכך שלפחות השלכות שליליות, עיכוב בקבלת הטבות מסוימות, מצב בחודשים הראשונים של מלחמת חרבות ברזל מילאו ממושך של חוסר ודאות בקרב הפצועים לגבי זכויותיהם גופים תורמים והתנדבותיים תפקיד מכריע במילוי צורכי וליקויים הנוגעים למיצוי זכויותיהם. העורף והחזית בתחומי פעילות מרכזיים שבאחריות רשויות השלטון, ובראשם פינוי תושבים מאזורים לנוכח הליקויים העולים מביקורת זו מומלץ כי משרד מותקפים ואספקה של מזון וציוד בסיסי לאוכלוסייה הבריאות, בתי החולים, צה”ל ומשרד הביטחון יקבעו אזרחית שנפגעה במלחמה ולכוחות הביטחון וההצלה. הוראות להסדרת פעולותיהם למסירת מידע לפצועים על השווי הכספי של פעילות ההתנדבות והתרומות בכסף אפשרויות השיקום העומדות לפניהם, לרבות מידע בנוגע ובשווה כסף בשלושת החודשים הראשונים של המלחמה למחלקות השיקום הקרובות למקום מגוריהם. עוד מומלץ נאמד, לפי הערכות שמרניות של משרד מבקר המדינה, שמשרד הבריאות יגבש תוכנית אופרטיבית לניהול מערך בכ-14.78מיליארד ש”ח; סכום זה הוא שווה ערך לכמחצית מבקר המדינה | דוח מיוחד - היבטים במענה הרפואי ובטיפול בעורף האזרחי | תמוז התשפ"ו - יוני2026 מתקציב המדינה בגין המלחמה, שהסתכם בתקופה זו זה עלול לכלול מגוון רחב של אמצעי לחימה, כגון טילים בכ-28.8 מיליארד ש”ח. משרד מבקר המדינה מבקש בליסטיים, טילי שיוט, רקטות, רחפני נפץ וכטב”מי נפץ. לציין את פעילותם המבורכת של הגופים התורמים מאז שבעה באוקטובר2023ועד אוקטובר2025נורו לעבר וההתנדבותיים בעת מלחמת חרבות ברזל, אשר סייעו ישראל כ-28,900 טילים וכ-3,550 כטב”מי נפץ מזירות לכוחות הביטחון ולאזרחים. המענה הנרחב והקריטי שונות (עזה, לבנון, איראן ותימן). התמודדות מיטבית עם שנתנו הגופים ממחיש את הסולידריות הישראלית מצבי חירום תלויה במידת המוכנות אליהם בעת שגרה; הייחודית ואת תפקידם החיוני במערך הסיוע ובחיזוק בתוך כך, מרחבים מוגנים במוסדות ציבור הם רכיב החוסן הלאומי. מרכזי בהיערכות הלאומית לעיתות חירום ונדבך חשוב בהמשך מתן שירות חיוני לציבור, בשמירה על הרציפות בביקורת נמצא כי אף שפעילות נרחבת וחסרת תקדים התפקודית ובצמצום הפגיעה בפעילות המשק. ביקורת זו של הגופים התורמים וההתנדבותיים חייבה תיאום בין הפתע, שבמסגרתה נבדקו מרחבים מוגנים ב-16מבנים של הממשלה לבינם, והובלה והכוונה ממשלתית שיבטיחו מוסדות ציבור - המוסד לביטוח לאומי, שירות התעסוקה, מיצוי מיטבי של הסיוע באופן יעיל ומועיל ומתוך ראייה שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות ותחנות כוללת ואינטגרטיבית - הרי שבמלחמת חרבות ברזל לבריאות המשפחה של משרד הבריאות - העלתה כי היה המערך הממשלתי חסר בכל הנוגע לניהול התיאום תקינותם ותחזוקתם של המרחבים שנבדקו לוקה בחסר. בנדבכים מרכזיים אלה: מינויו של גוף מתכלל, ריכוז עלו ליקויים הנוגעים להיעדר גישה חופשית ונגישה למרחב והנגשה של מידע מהותי וקיומם של תשתיות וכוח אדם מוגן, ליקויים המשפיעים על שהייה בטוחה במרחב המוגן מספקים. במצב דברים זה, על אף ההירתמות העצומה של כגון אי-איטום של הדלתות וחלונות ההדף ומנגנוני נעילה גופים תורמים והתנדבותיים לסיוע במלחמה, פעלו רבים לא תקינים, וליקויים באמצעים המאפשרים שהייה לטווח מהם ללא שיתוף פעולה עם משרדי הממשלה או קיימו ארוך במרחב המוגן ותקשורת עם הסביבה החיצונית. עימם שיתוף פעולה מועט עד בינוני בלבד. הובלת מענה רב-מגזרי מתואם על ידי המערכת הממשלתית במצבי על המוסד לביטוח לאומי, שירות התעסוקה, מכבי, חירום הכרחית להבטחת מענה מיטבי, יעיל ומהיר לצורכי הכללית ומשרד הבריאות לתקן את הליקויים שעלו האוכלוסייה במצבים אלה. יישום כלל ההמלצות שהובאו בביקורת במרחבים המוגנים שנבדקו. עוד נדרש בדוח זה יאפשר למערכת הממשלתית לשפר את יכולותיה מהמוסדות שנבדקו לפעול לאיתור ליקויים במרחבים למיצוי שיתוף הפעולה עם גופים תורמים והתנדבותיים המוגנים ולבחון אם הליקויים שהועלו בדוח זה, בעת חירום בהתאם למדיניות שקבעה הממשלה בנושא, בכל התחומים, קיימים גם בשאר המרחבים המוגנים וכן יאפשר לגופים אלה להשתלב במאמצי הסיוע שבאחריותם, ועל פי הצורך עליהם לפעול לתיקונם. הלאומיים בצורה מועילה בעת חירום אם ירצו בכך. נוכח הצפי להימשכות האיום הרקטי על מדינת ישראל מרחבים מוגנים במוסדות ציבור - ביקורת פתע והחשיבות של שמירה על חיי אדם ועל שלום הציבור ושל הבטחת הרציפות התפקודית של המשק בעיתות מדינת ישראל נתונה לאיומים ביטחוניים שונים, ובכלל חירום, ובהתחשב בשינויים ונזקים העלולים לקרות זה לאיום של מתקפות טילים ורקטות (איום רקטי). איום במהלך השנים עקב אירועי שבר, בלאי טבעי או שיפוצים פתח דבר 8-9 - על מוסדות הציבור לתחזק באופן שוטף את המרחבים המוגנים שבאחריותם, לדאוג לתקינותם ולוודא כי מרחבים אלה משמשים סביבה מוגנת ובטוחה המאפשרת גם שהייה ממושכת בעת חירום. עוד מומלץ כי יגבשו תוכנית רב-שנתית לביצוע בקרה עיתית ומקיפה על מצב התחזוקה של המרחבים המוגנים שבאחריותם ועל תקינותם ויוודאו כי בקרה זו אכן מתקיימת וכי הליקויים שעולים בה מתוקנים. דוח זה מצטרף לסדרת הדוחות העוסקים במתקפת הטרור הרצחנית בשמחת תורה, שבעה באוקטובר 2023, ובמלחמת חרבות ברזל. מוסד מבקר המדינה מבצע את חובתו החוקית לקיים ביקורת מדינה ולברר את תלונות הציבור בימי שגרה וחירום ובמיוחד בעת מלחמה. לדידי, תוצאות מתקפת הטרור והטבח הנורא ומלחמת חרבות ברזל הדגישו את החובה הציבורית והערכית של משרד מבקר המדינה לקיים ביקורת הבוחנת את התנהלות כלל הדרגים בשבעה באוקטובר. לסיום ברצוני להודות לעובדי משרד מבקר המדינה בחטיבה לביקורת תחומי חברה ורווחה, בחטיבה לביקורת מערכת הביטחון, בחטיבה לביקורת משרדי ממשלה ומוסדות שלטון ובחטיבת המטה על עבודתם המאומצת לביצוע תהליכי בדיקה וביקורת באורח יסודי, מקצועי והוגן ולפרסומם של דוחות ביקורת ברורים, אפקטיביים ורלוונטיים. נמשיך להתפלל ולייחל להצלחת צה”ל ומערכת הביטחון, לרפואת הפצועים ולימים שקטים ושלווים. ירושלים, מתניהו אנגלמן תמוז התשפ"ו, מבקר המדינה יוני 2026 ונציב תלונות הציבור מבקר המדינה | דוח מיוחד - היבטים במענה הרפואי ובטיפול בעורף האזרחי | תמוז התשפ"ו - יוני2026 المقدمة يُعد تقرير مراقب الدولة الذي َعَ ُأُود عىل طاولة الكنيست عىل نطاق تجاوز بشدة سيناريوهات الدولة المرجعية، اليوم منشورًا إضافيًا ضمن سلسلة تقارير التي تتناول وتم تعريف الوضع العملياتي في صباح السابع من ُأكتوبر الهجوم اإلرهابي الدموي الذي وقع في سيمحات تورا، في قبل بدء الهجوم كروتيني. في ظل فشل جيش الدفاَع السابع من ُأكتوبر 2023، وحرب السيوف الحديدية، وهو اإلسرائيلي في حماية بلدات الجنوب، ظهرت ُأيضًا ُأوجه يتضمننتائجالرقابةالتيتتعلقباالستجابةالطبيةوتعامل قصور كبيرة في نظام إجالء الجرحى: فقد اتسم إجالء الجبهة الداخلية المدنية خالل الحرب: الجرحى بعدم وجود استجابة منظمة إلجالئهم من قبل الجيش اإلسرائيلي، عدم تنسيق القيادة والسيطرة •إجالء الجرحى إىل المستشفيات في السابع من بين جيش الدفاَع اإلسرائيلي وبين نجمة داود الحمراء أكتوبر 2023 والتأخر في تنسيق نقاط التبديل مع نجمة داود الحمراء •التأهيل الطبي لجرحى حرب السيوف الحديدية - حوالي ثماني ساعات بعد بدء الهجوم اإلرهابي. كان •التنسيقبينالجهازالحكوميوبين الهيئاتالمتبرعة إجالء الجرحى من قبل الجهات العسكرية جزئي، بما في والمتطوعة في حرب السيوف الحديدية ذلك بسبب نقص معلومات كاملة حول موقع الجرحى •غرف الحمايةفيالمؤسساتالعامة-رقابةمفاجئة المدنيين وحالتهم. تأخر إجالء الجرحى الذين يحتاجون إىل عالج طبي في المستشفى خالل الساعات الحرجة فيما يلي استعراض لفصول التقرير: في السابع من ُأكتوبر. تتفاقم اإلخفاقات المتعلقة باإلخالء الطبي عىل ضوء عدد المصابين والقتىل في إجالء المصابين إىل المستشفيات في السابع من تلك األحداث. ينظر مكتب مراقب الدولة ببالغ الخطورة أكتوبر 2023 إىل حقيقة ُأن وزارة الصحة لم تنظم التعاون بين نجمة داود الحمراء واتحاد االنقاذ خالل حالة الطوارئ. كما لقد فاجأ الهجوم اإلرهابي الذي وقع في السابع من ظهرت فجوة في مجال القيادة والسيطرة بين الهيئة ُأكتوبردولةإسرائيلبشكلكبير.لقدعالجالجهازالصحي العليا لالستشفاء وغرفة الحرب الصحية الوطنية في حوالي 1340 مصاب في ذلك اليوم، والذين تم إجالؤهم إدارة إجالء الجرحى عىل المستوى الوطني وتقديم إىل المستشفيات خالل ذاك اليوم. كانت مسؤولية استجابة مناسبة لحالة طوارئ كبرى تحدث دون سابق إجالء الجرحى من مناطق القتال في السابع من ُأكتوبر إنذار. يتعين عىل جيش الدفاَع اإلسرائيلي ونجمة داود تقع عىل عاتق القيادة الجنوبية وفرقة غزة ألنها الجهات الحمراء بالتعاون مع وزارة الصحة إجراء تحقيقات العسكرية المسؤولة عن منطقة بلدات غالف غزة. دون عملياتية كاملة بشأن إجالء الجرحى في ُأحداث السابع التقليل من جهود قوات جيش الدفاَع اإلسرائيلي، نجمة من ُأكتوبر الستخالص العبر المتعلقة بإجالء الجرحى داود الحمراء وجميع الحاضرين في الميدان - ُأعضاء من مناطق القتال المدنية وضمان إجالء سريع ومنظم فرق االستعداد، فرق طوارئ البلدات، المتطوعين للجرحى إىل المستشفيات. والمدنيين - الذين عملوا بشجاعة إلجالء الجرحى والذي دفع بعضهم حياتهم ثمنًا لذلك، فإن السبب الجذري للفشل في إجالء الجرحى هو فشل جيش عىل ضوء ُأوجه القصور التي ُأثيرت في التقرير يتوجب الدفاَع اإلسرائيلي في حماية بلدات الجنوب في السابع عىل جيش الدفاَع اإلسرائيلي والجهاز الصحي تحسين من ُأكتوبر. لقد كانت ُأحداث السابع من ُأكتوبر ُأحداث جاهزيته بشكل كبير في جوانب القيادة والسيطرة إلدارة פתח דבר 10-11 حاالت الطوارئ، وخاصة حاالت اإلصابات الجماعية، االستفادة المثىل من جهاز إعادة التأهيل الطبي. فيما فيما يتعلق بإجالء الجرحى. يجب التأكد من ُأن غرفة يتعلق بنشاط وزارة الدفاَع، إىل جانب الجوانب اإليجابية حرب الصحة الوطنية قادرة عىل صياغة صورة للوضع للتعديالت التي ُأجراها قسم إعادة تأهيل وزارة الدفاَع و ُأنها مستعدة ومدربة عىل إدارة حاالت الطوارئ. يجب في ُأنشطته، فقد ُأثارت الرقابة عواقب سلبية ُأيضًا، عىل الهيئة العليا لالستشفاء ووزارة الصحة ُأيضًا التحرك تأخير في تلقي مزايا معينة، حالة طويلة من عدم اليقين فورًا لمالئمة جهاز القيادة والسيطرة الخاص بهما إلدارة وسط الجرحى بشأن حقوقهم وُأوجه قصور فيما يتعلق حاالت الطوارئ وفقا ً لسيناريوهات مرجعية مختلفة بممارسة حقوقهم. لضمان ُأداء جيد في حاالت الطوارئ، بما في ذلك االستخدام الناجع لجميع موارد الجهاز الصحي. عىل ضوء ُأوجه القصور التي ظهرت في هذه الرقابة، يوصى بأن تقوم وزارة الصحة، المستشفيات، جيش التأهيل الطبي لجرحى حرب السيوف الحديدية الدفاَع اإلسرائيلي ووزارة الدفاَع بتنظيم ُأنشطتها المتعلقة بتوفير معلومات للجرحى حول خيارات إعادة اتسمت حرب السيوف الحديدية، التي اندلعت عىل التأهيل المتاحة لهم، بما في ذلك معلومات المتعلقة اثر السابع من ُأكتوبر، بقتال متواصل مقارنة بالحروب بأقسام إعادة التأهيل القريبة لمكان سكنهم. كما يوصى اإلسرائيلية األخيرة، وبعدد كبير من القتىل والجرحى، بأن تقوم وزارة الصحة بصياغة خطة تشغيلية إلدارة سواء في صفوف قوات األمن ُأو المدنيين. وفقًا لبيانات جهاز إعادة التأهيل الوطني خالل حاالت الطوارئ التي وزارة الدفاَع، فإنه حتى ُأيلول 2025، ُأصيب حوالي تتطلب عالج عدد كبير من المصابين، والتي تتضمن 20,000 جندي وعنصر من قوات األمن خالل الحرب، مبادئ وقواعد، إجراءات وعمليات، باإلضافة إىل وحتى نيسان 2025، ُأصيب حوالي 1600مدني. حتى تموز استكمال إنشاء نظام محوسب يدعم اتخاذ قرارات 2025، تم إدخال حوالي 1660 من مجمل المصابين إىل فيما يتعلق بإدارة جهاز إعادة التأهيل الطبي الوطني. ُأقسام إعادة التأهيل في المستشفيات. عشية السابع كما يُوصى بأن يبد ُأ قسم إعادة التأهيل في وزارة الدفاَع من ُأكتوبر، كان هناك نقص في آالف الموظفين في مهن في ُأسرَع وقت ممكن باستدعاء جميع جرحى حرب العالجالطبيعي،عالجالنطقوالعالجالوظيفيفيالخدمة السيوف الحديدية إىل اللجان الطبية، وُأن يعمل بشكل العامة، ولم تلب َملَكات المستشفيات احتياجات السكان فعّال لضمان ممارسة المعاقين لحقوقهم، وعىل وضع حتى خالل الحياة العادية. مع َع اندال الحرب، تجند الجهاز خطة عمل لتوفير استجابة لطلبات االعتراف باإلعاقة الصحي إلعادة تأهيل جرحى الحرب، وخاللها تم إضافة التي ال يزال مقدموها ينتظرون البت فيها؛ كما يُوصى حوالي 320 سرير إىل جهاز إعادة التأهيل. مع ذلك، ال بأن يقوم المدير العام لوزارة الدفاَع، بالتعاون مع قسم تملك وزارة الصحة رؤية تشغيلية مكتوبة، وال تملك خطة إعادة التأهيل، القسم الرقمي وقسم التخطيط في وزارة تشغيلية إلدارة جهاز إعادة التأهيل الوطني خالل فترة الدفاَع بتحديد مخطط عام لمنح استجابة لالحتياجات الطوارئ التي تشهد إصابات جماعية، كما ُأن قسم إعادة المحوسبة لقسم إعادة التأهيل في جداول زمنية التأهيل في وزارة الصحة ال يملك معلومات عن ُأوقات مثالية، من ُأجل تحقيق تحسين حقيقي في كل ما االنتظار ألقسام إعادة التأهيل وُأطر إعادة التأهيل يتعلق بالعالج والخدمة المقدمة لمعاقي جيش الدفاَع النهاري؛ كل هذا حال دون ادارة مثىل للجهاز وصعّب اإلسرائيلي وتسهيل ممارسة حقوقهم. מבקר המדינה | דוח מיוחד - היבטים במענה הרפואי ובטיפול בעורף האזרחי | תמוז התשפ"ו - יוני2026 التنسيق بين الجهاز الحكومي والهيئات المتبرعة يتعلق بإدارة التنسيق في هذه المجاالت الرئيسية: تعيين والمتطوعة في حرب السيوف الحديدية هيئة شاملة، تركيز المعلومات األساسية وإتاحتها ووجود بنى تحتية وقوى عاملة كافية. في هذا الوضع، وعىل الرغم إحدى السمات المميزة لحرب السيوف الحديدية، التي من التجند الهائل من جانب الهيئات المتبرعة والتطوعية اندلعت في ُأعقاب الهجوم اإلرهابي في السابع من ُأكتوبر لتقديم المساعدة في الحرب، إال ُأن العديد منها عمل 2023، هي موجة واسعة النطاق من التجند المدني من دون تعاون مع الوزارات الحكومية ُأو كان تعاونها معها جميع طبقات المجتمع لتلبية االحتياجات االقتصادية محدود إىل متوسط. إن قيادة استجابة منسقة متعددة والفرديةالتينشأت.تؤكدنتائجالرقابةالحالية ُأنالهيئات القطاعات من قبل الجهاز الحكومي في حاالت الطوارئ المتبرعة والتطوعية لعبت دورًا حاسمًا، عىل األقل في ُأمر ضروري لضمان استجابة مثىل، ناجعة وسريعة األشهر األوىل من حرب السيوف الحديدية، في تلبية الحتياجاتالسكانفيمثلهذهالحاالت.إنتنفيذجميع احتياجات الجبهة المدنية الداخلية والجبهة القتالية التوصيات الواردة في هذا التقرير سيتيح للجهاز الحكومي في مجاالت النشاط الرئيسية التي تقع ضمن مسؤولية تحسين قدراته عىل تعظيم التعاون مع الهيئات المتبرعة السلطات الحكومية، وعىل ُأرسهم إجالء السكان من والمتطوعة خالل حاالت الطوارئ وفقًا للسياسة التي المناطق التي تعرضت للهجوم وتوفير الغذاء والمعدات وضعتها الحكومة بشأن هذا َعالموضو، كما سيمكن هذه األساسيةللسكانالمدنيينالمتضررينمنالحربولقوات الهيئاتمناالندماجفيجهودالمساعدةالوطنيةبطريقة األمن واإلنقاذ. ُقدّرت القيمة المالية لألنشطة التطوعية مفيدة خالل حاالت الطوارئ إذا رغبت في ذلك. والتبرعات المالية وما يعادلها خالل األشهر الثالثة األوىل منالحرب،وفقًالتقديراتمتحفظةلمكتبمراقبالدولة، بنحو14.78مليارش.ج.؛وهومايعادلتقريبًانصفميزانية غرف الحماية في المؤسسات العامة - رقابة الدولة المخصصة للحرب، والتي بلغت حوالي 28.8 مليار فجائية ش.ج. خالل تلك الفترة. ويود مكتب المراقب اإلشادة بالنشاط المبارك الذي بذلته الهيئات المتبرعة والمتطوعة تتعرض دولة إسرائيل لتهديدات ُأمنية مختلفة، بما في خاللحربالسيوفالحديدية،والتيساعدتقواتاألمن ذلك خطر الهجمات الصاروخية والقذائف (التهديد والمدنيين. إن االستجابة الواسعة والحاسمة التي قدمتها الصاروخي.) هذا التهديد قد يشمل مجموعة واسعة الهيئاتتوضحالتضامناإلسرائيليالفريدودورهمالحيوي من وسائل القتال، مثل الصواريخ الباليستية، صواريخ فينظامالمساعدةوفيتعزيزالمتانةالوطنية. كروز، قذائف، طائرات متعددة المراوح متفجرة (درونات) وطائرات بدون طيار مسيّرة متفجرة. منذ السابع من وتبين في الرقابة ُأنه عىل الرغم من ُأن هذا النشاط الواسع ُأكتوبر 2023 إىل ُأكتوبر 2025، تم إطالق حوالي 28900 وغير المسبوق للهيئات المتبرعة والمتطوعة تطلب صاروخوحوالي3550طائرةمسيّرةمتفجرةعىلإسرائيل التنسيق بين الحكومة وبينهم، وقيادة وتوجيه حكومي من اماكن مختلفة (غزة، لبنان، إيران واليمن.) إن التعامل لضمان االستخدام األمثل للمساعدة بطريقة ناجعة األمثل مع حاالت الطوارئ يعتمد عىل درجة االستعداد ومفيدة ومن منظور شامل ومتكامل- إال ُأنه خالل حرب لها خالل الحياة العادية؛ خالل ذلك، تعد غرف الحماية السيوف الحديدية، افتقر الجهاز الحكومي إىل كل ما في المؤسسات العامة عنصر ُأساسي في االستعداد פתח דבר 12-13 الوطني لحاالت الطوارئ وعنصر مهم في مواصلة تقديم الطوارئ. كما يوصى بأن يقوموا بصياغة خطة متعددة الخدمات األساسية للجمهور، والحفاظ عىل استمرارية السنوات إلجراء مراقبة دورية وشاملة لحالة الصيانة العمل، وتقليل األضرار التي تلحق بنشاط االقتصاد. وسالمةغرف الحمايةالتيتقعتحتمسؤوليتهم،ولضمان كشفت رقابة فجائية والتي تم في اطارها فحص مساحات ُأن هذه المراقبة تتم بالفعل وتصحيح ُأوجه القصور التي الحماية في 16 مبنى لمؤسسات عامة - مؤسسة التأمين ظهرت. الوطني، خدمة التوظيف، خدمات كالليت الصحية، خدماتمكابيالصحيةومراكزصحةاألسرةالتابعةلوزارة ينضمهذاالتقريراىلمجموعةتقاريرالتيتتناولالهجوم الصحة - وجود قصور في سالمة وصيانة المساحات التي اإلرهابيالدمويالذيوقعفيسيمحاتتورا،فيالسابع تم فحصها. وقد ظهرت ُأوجه قصور تتعلق بعدم وجود منأكتوبر2023،وحربالسيوفالحديدية.يؤديمكتب وصول حر ومتاح إىل مساحة الحماية، ُأوجه قصور التي مراقب الدولة واجبه القانوني في إجراء رقابة والتحقيق قد تؤثر عىل المكوث اآلمن في مساحة الحماية، مثل عدم في الشكاوى العامة خالل األوقات العادية والطارئة، إحكام إغالق األبواب والنوافذ وآليات قفل غير سليمة، وخاصةخاللأوقاتالحرب.فيرأيي،أكدتنتائجالهجوم ُأووجه قصور في التدابير التي تتيح المكوث لمدة طويلة اإلرهابي والمذبحة المروعة وحرب السيوف الحديدية في مساحة الحماية والتواصل مع البيئة الخارجية. الواجب العام واألخالقي لمكتب مراقب الدولة إلجراء رقابة التي تفحص سلوك جميع المستويات في السابع يجب عىل مؤسسة التأمين الوطني، خدمة التوظيف، من أكتوبر. مكابي، كالليت ووزارة الصحة تصحيح ُأوجه القصور التي ظهرت في عملية رقابة غرف الحماية التي تم فحصها. كما وختامًا، أود أن أشكر موظفي مكتب مراقب الدولة في يُطلب من المؤسسات التي تم فحصها اتخاذ إجراءات شعبةرقابةالشؤوناالجتماعيةوالرفاه،شعبةرقابةجهاز لتحديد ُأوجه القصور في غرف الحماية وفحص ما إذا الدفاع، شعبة رقابة الوزارات الحكومية والمؤسسات كانت ُأوجه القصور المذكورة في هذا التقرير، في جميع الحكومية وقسم المقر الرئيسي عىل جهدهم المبذول المجاالت، موجودة ُأيضًا في غرف الحماية األخرى التي فيتنفيذعملياتالفحصوالرقابةبطريقةشاملة،مهنية تقع تحت مسؤوليتها، واتخاذ إجراءات لتصحيحها عند وعادلة،وفينشرتقاريررقابةواضحة،ناجعةوذاتصلة. الحاجة. سنواصل الصالة ونتمنى انتصار جيش َع الدفا اإلسرائيلي بالنظر إىل استمرار التهديد الصاروخي المتوقع لدولة وجهاز َعالدفا، شفاء الجرحى ُأويام هادئة وسلمية. إسرائيل ُأوهمية حماية األرواح البشرية والسالمة العامة، وضمان استمرارية عمل االقتصاد خالل حاالت الطوارئ، ومع األخذ في االعتبار التغييرات واألضرار التي قد تحدث عىل مر السنين بسبب حوادث قاسية، التآكل الطبيعي ُأو الترميمات - عىل المؤسسات العامة صيانة غرف الحماية متنياهو أنـچلمان التي تقع تحت مسؤوليتها بشكل منتظم، وضمان سالمتها والتأكد من ُأن تكون هذه المساحات بمثابة بيئة محمية القدس، مراقب الدولة وآمنة والتي تتيح ُأيضًا مكوث لمدة طويلة خالل حاالت يونيو2026 ومفوَض شكاوى الجمهور מ ב ק ר ה מ ד י נ ה פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר 2023 גופן הכותרת מעוצב בכתב ידה של מירה שטהל ז"ל לבית וייסבוך, אשר נרצחה בביתה בכפר עזה ב-7 באוקטובר 2023. מירה הייתה אשת משפחה אהובה, פסיכותרפיסטית ומומחית לטראומה שאהבה אדם, האמינה בטוב והעניקה תקווה וכוח למטופליה ולכל מי שזכה להכירה. "כי עוד אאמין גם באדם, גם ברוחו, רוח עז" (שאול טשרניחובסקי).  תמוז התשפ"ו  יוני 2026  7 5 ג מבקר המדינה | דוח מיוחד 17 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר 2023 תקציר ביום שמחת תורה, שבעה באוקטובר 2023, תקף ארגון הטרור חמאס את מדינת ישראל באמצעות ירי של אלפי טילים וחדירה של אלפי מחבלים לבסיסי צה"ל, לערים וליישובים בנגב המערבי (יישובי עוטף עזה). המחבלים ביצעו מעשים נוראיים וקיצוניים באכזריותם. 415 חיילים ואנשי כוחות הביטחון נפלו בקרבות ו-905 אזרחים ישראלים וזרים נרצחו. המחבלים ביצעו פשעים מחרידים בנשים, בגברים, בקשישים ובילדים, בחיילות ובחיילים, בהם גם אזרחים זרים. נוסף על כך הם פצעו אלפי בני אדם, ביצעו בקורבנות פגיעות מיניות קשות וחטפו לתוך רצועת עזה251נפש- פעוטות, ילדים וילדות, נערים ונערות, נשים, גברים, קשישים, חיילים וחיילות וכן אזרחים זרים. הם פגעו גם ברכוש - הרסו, שרפו והשמידו בתים ומפעלים ופגעו בציוד. מתחילת המתקפה ועד חצות אותו היום (בדוח זה - שבעה באוקטובר) הגיעו לבתי החולים ברחבי הארץ כ-1,340 אזרחים וחיילים, בעיקר כתוצאה מפציעות שנגרמו מירי, מפעילות חבלנית עוינת, מרקטות שנורו לאזור הדרום ולמרכז הארץ ומפציעות נלוות נוספות. בתרחיש לחימה, בהתאם לשיטת ההפעלה שקבע צה"ל למגן דוד אדום (מד"א), כאשר המצב המבצעי לא מאפשר הגעת אמבולנס אזרחי למקום האירוע בשל איום על כוחות ההצלה, דרך הפעולה היא קביעת נקודות שחלוף ביניהם או ליווי צבאי לאחר אישור צה"ל. במקרים כאלה פצועים שנפגעו באזורי לחימה אמורים לקבל טיפול ראשונימכוח רפואה צבאי והואמפנה אותם להמשך הטיפול הרפואיבנקודה שנקבעת מול מד"א (נקודת שחלוף) או ישירות לבית החולים. אירוע רב-נפגעים (אר"ן) הוא אירוע המתרחש ללא התרעה או היערכות מקדימה, ובו מספר הנפגעים גבוה יותר מיכולת הטיפול והפינוי של הגורמים המטפלים בעת שגרה, ובכללם בתי החולים ומד"א. אירוע שבו יותר מ-500 נפגעים, החורג מיכולת המענה הרפואי באזור גיאוגרפי מסוים והמחייב גיוס ושימוש בכלל משאבי הפינוי, הרפואה והאשפוז בראייה לאומית, מוגדר כמגה אר"ן. כדי להתמודד עם אר"ן ועם מגה אר"ן גיבשו משרד הבריאות, צה"ל, מד"א ובתי החולים תורות לחימה (תו"ל) ונהלים המסדירים את פעילותם במצבים אלו, והם הבסיס להיערכות מערכת הבריאות להתמודדות עם אירועי חירום. יצוין כי מבקר המדינה הצביע על ליקויים הנוגעים להיערכות מערכת הבריאות למצבי חירום בדוחות שפרסם בשנת 2007, בשנת 2014 ובשנת 2019. על פי ההנחיות הרפואיות המקובלות, יש להביא פצוע קשה או פצוע טראומה לטיפול במרכז הרפואי המתאים בזמן הקצר ביותר. פינוי מהיר, ובכלל זה באמצעות אמבולנס או מסוק, ומתן טיפול רפואי מתאים עשויים למנוע מבקר המדינה | דוח מיוחד 18 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 נכות ואף להציל ממוות. כדי להבטיח שכל פצוע יקבל טיפול רפואי מיטבי יש צורך לבצע ויסות נפגעים בצורה מושכלת ומקצועית. מיקומי מרבית הנפגעים ומיקום בתי החולים הקרובים אליהם, שבעה באוקטובר 2023 על פי נתוני מד"א, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מבקר המדינה | דוח מיוחד 19 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 בעת התקפה ובמצב מיוחד בעורף, כפי שהוכרז בשבעה באוקטובר, צה"ל אחראי להפעיל באמצעות פיקוד העורף (פקע"ר) את ארגוני העזר ואת הציוד שברשותם, לרבות מד"א - ארגון ההצלה הלאומי של ישראל אשר אחראי למתן טיפול לפצועים ולפינוים. נוסף על הגופים הציבוריים והממשלתיים יש גם גופים פרטיים העוסקים במתן עזרה ראשונה. בתי החולים הקרובים ביותר לאזור העוטף הם המרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע - שבבעלות שירותי בריאות כללית - והמרכז הרפואי הממשלתי ברזילי באשקלון. במצב חירום רפואי כל אדם זכאי לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה, בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996, שעל יישומו ממונה שר הבריאות1. האחריות מוטלת על שר הבריאות מתוקף חוק יסוד: הממשלה, התשס"א-2001, שלפיו שר אחראי לתפקידים שעליהם ממונה השר2. משרד הבריאות משמש מאסדר של מערכת הבריאות בעת שגרה ובשעת חירום. הרשות העליונה לאשפוז ובריאות בשעת חירום (הרשות העליונה לאשפוז) הוקמה מתוקף החלטת ממשלה משנת 1986 כרשות ייעודית למערכת הבריאות במסגרת תכנון המשק החיוני לשעת חירום והפעלתו בשעת חירום והיא חלק ממשק לשעת חירום (מל"ח). הרשות פועלת בתיאום ובשיתוף עם גורמים אחרים, ובעיתות חירום היא מפעילה את מערכת הבריאות. בין תפקידיה, על הרשות העליונה לאשפוז לתכנן את מערך האשפוז לקראת חירום, לארגנו, להפעילו ולשלוט בו כדי לאפשר רציפות תפקודית ומתן שירות רפואי לאוכלוסייה ולנפגעים. בסמכות הרשות גם לשנות את הייעוד ואת מתכונת ההפעלה של מוסדות מערכת הבריאות ולווסת משאבים בעיתות חירום. יו"ר הרשות הוא מנכ"ל משרד הבריאות, ושני החברים בה הם קצין הרפואה הראשי של צה"ל ומנכ"ל שירותי בריאות כללית. חמ"ל (חדר מלחמה) הבריאות הלאומי משמש גוף שליטה מטעם הרשות העליונה לאשפוז, הפועל באירועי חירום אזרחיים ובאירועים ביטחוניים. 1 סעיפים 3(ב) ו-32 לחוק זכויות החולה. 2 חוק יסוד הממשלה, התשס"א-0012 (18.3.01, מעודכן ל-27.3.23), סעיפים 4, 5(ג). מבקר המדינה | דוח מיוחד 20 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 אירועים הקשורים לפעילות מערכת הבריאות והנוגעים לפינוי הפצועים, שבעה באוקטובר על פי נתוני משרד הבריאות, משרד הביטחון, מד"א, סורוקה, ברזילי, צה"ל והמשטרה, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מבקר המדינה | דוח מיוחד 21 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 פרש פלשת היא פקודת חירום צה"לית ומשטרתית למקרה של חדירה עוינת. ברגע קבלת הפקודה, כוחות משטרה ומשמר הגבול (מג"ב) יוצרים קו בלימה באמצעות חסימות צירים, סיורים, הגעת כוחות לנקודות מפתח ועוד. הכביש שבין נתיבות ליד מרדכי. * הכביש שבין שדרות לכרם שלום העובר לאורך יישובי העוטף. באף אחת מ-3 כ-1,340%41 24,000 שיחות הערכות המצב פצועים הגיעו בשבעה מכלל הפצועים התקבלו במוקד מד"א שנערכו בפיקוד באוקטובר לבתי הגיעו לבתי החולים בשבעה באוקטובר, הדרום, כפי שמסר החולים. כ-%07 מהם כשהם במצב בינוני, מהן נפתחו כ-7,400 קצין האג"ם (אגף פונו בוויסות ראשוני קשה ואנוש - 38%, קריאות. כ-1,640 המבצעים) לשעבר לבתי החולים בדרום%63 מהקריאות שנפתחו של פיקוד הדרום, הארץ - לסורוקה (624 ו-%25 מהפצועים (%22) היו מאירועים"במהלך שבעה פצועים), לברזילי (241 שהגיעו לסורוקה, באזור העוטף. באוקטובר (בשעות פצועים) ולאסותא לברזילי ולאסותא מידע בנושא זה לא 8:30 ו-3:151 ובשעות אשדוד (64 פצועים) אשדוד (בהתאמה), עבר לצה"ל באופן הערב), לא עלו בעיות ו-31% מהפצועים סדור בקשר לפינוי פצועים שהגיעו לשאר בתי ולעובדה שמד״א אינו החולים3 נכנס ליישובי העוטף לפנות פצועים" 3 הגדרה ראשונית של חומרת הפציעה כפי שקבע הגורם הרפואי בבית החולים בעת הגעת הפצוע. ייתכןשרמת הפציעה הוגדרה באופן שונה בהמשך הטיפול.נתוניסורוקה, ברזילי ואסותא אשדוד מבוססים על נתונים שמסרו בתי חולים אלה למשרד מבקר המדינה, ונתוני שאר בתי החולים מבוססים על נתוני מערכת אדם. מבקר המדינה | דוח מיוחד 22 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 0 תחקירים לאחר כ-8 שעות כ-525 פצועים%49 ייעודיים מתחילת המתקפה מאזור העוטף הגיעו מהפצועים שהגיעו ערך צה"ל על אופן התקבלה במד"א לכלל בתי החולים לשלושת בתי החולים פינוי הפצועים ממרחב הנחיה מסודרת בארץ באמצעות באזור העוטף - הלחימה במהלך מאוגדת עזה לפינוי אמבולנסים של מד"א סורוקה, ברזילי שבעה באוקטובר פצועים לנקודות (לדברי איחוד הצלה, ואסותא אשדוד - ובפרט על פינוי שחלוף מול מד"א כ-100 פצועים פונו הגיעו באופן עצמאי או הפצועים האזרחים4 (ההנחיה ניתנה בשעה באמצעות אמבולנסים על ידי כוחות הביטחון, 14:23 ומתקפת הטרור שלו) גורמי הצלה אחרים החלה בשעה 6:29) וגורמים אזרחיים נוספים ששהו בשטח (460 מתוך כ-930 פצועים). שאר הפצועים הגיעו באמצעות מד"א 24 אמבולנסים אמבולנס ממוגן רק לאחר רק בשעה ממוגני ירי ירי אחד בלבד שעתיים 14:00 היו ברשות מד"א הוקצה באופן קבוע מתחילת המתקפה, הרשות העליונה בשבעה באוקטובר - והיה בבוקר שבעה בשעה 8:39, נפתח לאשפוז, האחראית %48 מתוך 50 באוקטובר בגזרת "השולחן המרכזי"לקביעת מדיניות ויסות האמבולנסים שעליהם העוטף (בשדרות). 7 בחמ"ל הבריאות הנפגעים והמשאבים המליצה ועדה נוספים הוקצו לאזור הלאומי של משרד (כגון כוח אדם וציוד) שעסקה בנושא העוטף בשעות אותו הבריאות. זאת לאחר במצב חירום, התכנסה הבוקר שבשעה 7:21 הנחה לראשונה. עד לשעה זו לראשונה מנהל האגף הגיעו לבתי החולים לשעת חירום (שע"ח) ברזילי וסורוקה 501 לפותחו פצועים 4 למעט תחקיר של חיל האוויר על הפינוי המוסק. מבקר המדינה | דוח מיוחד 23 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 עד השעה 185 פצועים 14:00 מתוך 865 שהגיעו ווסתו שבעה פצועים לסורוקה ולברזילי (%2.1 מתוך 328 בשבעה באוקטובר הפצועים שקלט (כ-21%) הועברו לבתי סורוקה עד אותו זמן); חולים אחרים עד חצות מברזילי ווסתו בסך הכול 12 פצועים מתוך 173 פצועים שקלט בית החולים עד אז (%6.9) בחודשים דצמבר 2023 עד ספטמבר 2025 בדק משרד מבקר המדינה את פינוי הפצועים לבתי החולים בשבעה באוקטוברמאזור הדרום ומיישובי עוטף עזה. במסגרת זו נבדקו פעילות צה"ל לפינוי הפצועים משטחי הלחימה, פעילות גופי ההצלה בשבעה באוקטובר, ויסותהנפגעים וחלוקת העומס בין בתי החולים, ניהול פינוי הפצועים ברמה הלאומית ותחקור פינוי הפצועים. הבדיקה נעשתה בצה"ל, לרבות בפקע"ר, במפקדת קצין הרפואה הראשי (מקרפ"ר) ובפיקוד הדרום (פד"ם) וכן ברשות העליונה לאשפוז, במשרד הבריאות, במד"א ובבתי החולים סורוקה וברזילי. בדיקות השלמה נעשו בבית החולים אסותא באשדוד ובבתי חולים נוספים ברחבי הארץ, בשירותי בריאות כללית (הכללית), במשטרת ישראל וברשות התעופה האזרחית (רת"א). יצוין כי בחודש יוני 2025 התנהל מבצע "עם כלביא"מול איראן ובפברואר 2026 החל מבצע "שאגת הארי". חשיבותה של ביקורת זו שנבחנה בראי של אירועי שבעה באוקטובר, משמעות הליקויים וחשיבותההמלצות המפורטותבה מתחזקות נוכח פוטנציאל הנזק הנלווה לאירוע רב-נפגעים בשעת מלחמה או לאירוע חירום רב-נפגעים אחר, בפרט בכל הנוגע לפינוי הפצועים. בנספח א'מפורטת רשימת בעלי תפקידים בצה"ל ובמערכת הבריאות שכיהנו בגופים האחראים על פינוי הפצועים ערב פרוץ אירועי שבעה באוקטובר. מבקר המדינה | דוח מיוחד 24 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 במכתב אל משרד מבקר המדינה מיוני 2025 הסביר משרד הבריאות כי תפיסת ההפעלה של מערכת הבריאות במצבי חירום מבוססת על היערכות ותרגול מול תרחישי ייחוס הניתנים למערכת הבריאות ועל שיתוף פעולה עם כוחות הביטחון ועבודה תחתם. תפיסת הפעלה זו נובעת מכך שלכוחות הביטחון יש תפקיד קריטי ביכולת של מערכת הבריאות לתרגם בעיתות חירום את תמונת המצב הביטחונית לכדי היערכות מיטבית. התפקיד הראשון של כוחות הביטחון בתחום פינוי הפצועים הוא יצירת תמונת המצב באירוע החירום - לרבות על היקף הנפגעים ועל מצבם. התפקיד השני בעת אירוע ביטחוני הוא פיקוד ושליטה על האירוע והכוונת כוחות הפינוי, לרבות קביעת נקודות שחלוף שבהן יחברו כוחות הפינוי לכוחות הצבא לשם העברת הפצועים לבתי החולים (כלומר, הצבא מפנה את הפצועים לנקודות שחלוף שקבע, ומנקודות אלה כוחות הפינוי שלמד"א מפנים אותם לבתי החולים). התפקיד השלישי הוא סיוע כללי למערכת הבריאות בביצוע משימותיה, לדוגמה סיוע בוויסות שניוני של הפצועים. בלי כל אלה יתקשו משרד הבריאות ומערכת הבריאות לבצע את תפקידם. חשוב להדגיש בפתחו של דוח זה כי המענה שנתן משרד הבריאות יחד עם כלל המערכת היה מענה מציל חיים, בוודאי במציאות של ההפתעה בבוקרו של שבעה באוקטובר עם פלישת מחבלי חמאס למדינת ישראל, בלא קבלת התראה מוקדמת ובלא קבלת תמונת מצב מצה"ל. פינוי הפצועים מאזורי הלחימה על ידי צה"ל בשבעה באוקטובר מעקרונות הצבא בנושא אחריות וסמכות עולה כי כל בעל תפקיד שהוטלה עליו מטלה על ידי הגורם שהוסמך לכך נושא באחריות המלאה לביצועה. כל סמכות יוצרת אצל מקבלה אחריות למימושה הראוי. בעצם הנשיאה במשרה מסוימת או במילוי של תפקיד מסוים גלומה אחריות קבועה למימוש התפקידים הייעודיים לאותה משרה ולאותו תפקיד, גם אם הם לא הוטלו במפורש על ממלא התפקיד. עוד עולה מעקרונות הצבא האמורים כי טעויות של הדרגים הממונים על ביצוע אותה מטלה או של הדרגים הכפופים להם אינן גורעות מאחריות זו. ככלל, כל ממלא תפקיד נושא באחריות כוללת לכל המעשים והמחדלים בגוף שעליו הוא מופקד, בכל הדרגים הכפופים לו ועל ידי כל ממלאי התפקידים שהם פקודיו. פינוי הפצועים מאזורי הלחימה קשור באופן ישיר לניהול הלחימה בשבעה באוקטובר - דוח זה לא בחן את שורשי הכשל הכולל הנוגעים להליך הלחימה ולחוסר המוכנות לתרחישים כאירועי שבעה באוקטובר. נוכח חשיבותו של נושא פינוי הפצועים, להלן השתלשלות האירועים הנוגעים בו. האחריות לפינוי הפצועים משטחי הלחימה בשבעה באוקטובר הייתה של פד"ם ושל אוגדת עזה מכיוון שהם הגורמים הצבאיים האחראים לשטח יישובי העוטף. בלי לגרוע ממאמצי כוחות צה"ל והביטחון, מד"א, חברי כיתות הכוננות, צוותי החירום היישוביים (צח"י), המתנדבים, האזרחים וכלל הנוכחים בשטח שפעלו באומץ לב מבקר המדינה | דוח מיוחד 25 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 לפנות פצועים ושחלקם גם שילמו בחייהם - שורש הכשל בפינוי הפצועים נבע מהכישלון של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום בשבעה באוקטובר. אירועי שבעה באוקטובר היו אירועים בקנה מידה שחרג באופן קיצוני מתרחישי הייחוס המדינתיים, והמצב המבצעי בבוקר שבעה באוקטובר טרם תחילת המתקפה הוגדר כשגרה. בצל הכשל של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום עלו גם ליקויים משמעותיים במערך הפינוי של הפצועים: פינוי הפצועים התאפיין בהיעדר מענה סדור לפינוי הפצועים על ידי צה"ל, בהיעדר פיקוד ושליטה (פו"ש) סדור בין צה"ל למד"א ובתיאום מאוחר של נקודות השחלוף מול מד"א - קרוב לשמונה שעות לאחר תחילת מתקפת הטרור. פינוי הפצועים באמצעות גורמי הצבא היה חלקי, בין היתר בשל היעדר מידע מלא על מיקום הפצועים האזרחים ועל מצבם. כמו כן, כפי שציין קצין אגף המבצעים (אג"ם) לשעבר של פיקוד הדרום שכיהן בתפקיד בשבעה באוקטובר (קצין האג"ם) לפני צוות הביקורת: "במספר הערכות מצב בפיקוד הדרום (8:30, 13:15 והערכה נוספת בשעות הערב), לא עלו בעיות בקשר לפינוי פצועים ולעובדה שמד״א לא נכנס לפנות פצועים מיישובי העוטף".  ההיערכות לפינוי פצועים אזרחים טרום שבעה באוקטובר - לדברי מפקד פד"ם לשעבר שכיהן בתפקיד בשבעה באוקטובר (מפקד פד"ם), בשבעה באוקטובר חווה צה"ל "הפתעה בסיסית"(הפתעה הנובעת מפער תפיסתי ביחס למציאות ומובילה למצב של הלם לנוכח התפתחות החורגת מן המערכת התפיסתית הקיימת) מכיוון שתרחיש הייחוס לא כלל מתאר של ריבוי מרחבי חדירה של אלפי מחבלים התוקפים בעשרות מוקדים במקביל. כתוצאה מכך, גם בהיבט של פינוי הפצועים היה קושי בגיבוש תמונת המצב, כוחות הרפואה ויכולות פינוי הפצועים שהיו בשטח לא התאימו להיקפי הפצועים, ונקודות השחלוף שנקבעו מראש לא היו רלוונטיות. האתגרים העיקריים בשעות הראשונות היו לגבש תמונת מצב ולהביא לשטח עוד יכולות - בהן כוחות, ציוד, אש, מטוסים וגם יכולות רפואיות. לדבריו, בשעות הראשונות הייתה המטרה קודם כל להרוג מחבלים ולעצור את ההרג. כחלק מהמאמצים המשלימים ללחימה עסקו כוחות צה"ל במתן מענה רפואי (טיפול בפצועים ופינויים) והכוחות בשטח פינו את מי שיכלו.  השלכות הכשל המבצעי על פינוי הפצועים האזרחים - נמצא כי הקושי בגיבוש תמונת המצב ובהגעה לפצועים הנמצאים בלב אזורי הלחימה השפיעו באופן ישיר גם על פעילות מד"א, שנאלץ לראשונה בתולדותיו להתמודד עם אירוע בסדר גודל כזה וללא יכולת להגיע לפצועים רבים. בשל אופי הלחימה, המחבלים הרבים שהיו בשטח וחסימת צירי התנועה, בהתאם לשיטת ההפעלה שקבע צה"ל למד"א כוחות מד"א הונחו"לרכז כוחות בפאתים ובמקומות בטוחים"מחוץ לאזורים בעוטף שבהם הייתה לחימה בשל איום על כוחות ההצלה, וצריך היה לקבוע נקודות שחלוף אד-הוק בהתאם למצב המבצעי בשטח5. עלה כי סמוך לתחילת המתקפה - בשעה 6:59 - הנחה מוקד מד"א את כוחות מד"א לאחר הכרזת פרש פלשת ובידוד המרחב שלא להיכנס לכביש 232 (כביש הגישה לרוב אזורי העוטף שהיו בו מחבלים רבים באותה עת). לפי יומן האירועים של מד"א - סביב השעה 14:30, כשמונה שעות מתחילת המתקפה, התקבלה אצלם הנחיה מסודרת מהאוגדה לפינוי פצועים לנקודות שחלוף מול מד"א. מנתוני מד"א עולה 5 יודגש בהקשר זה כי הכוונה לכוחות תגבור נוספים שהגיעו מחוץ לעוטף וכי ביישובי העוטף היו כוחות של מד"א. ראו בהקשר זה את יומן האירועים של מד"א ואת הנחיית קרפ"א עזה בשעה 8:16. מבקר המדינה | דוח מיוחד 26 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 כי פינוי הפצועים מנקודות שחלוף אלו החל בשעה 14:37. לפי יומן האירועים של מד"א, עד מועד זה, אף שהיו ניסיונות לתיאום נקודות שחלוף, הפיקוד והשליטה של פד"ם לפינוי הפצועים משטחי העוטף לא היה סדור שכן לפי יומן האירועים של מד"א, ההנחיה מהאוגדה למד"א הגיעה כשמונה שעות לאחר תחילת המתקפה. בפועל, לאורך כל אותן שעות הגיעו פצועים רבים באופן עצמאי לבתי החולים (בעיקר לסורוקה ולברזילי). עולה כי בשבעה באוקטובר גרם הכשל המבצעי שנבע מ"ההפתעה הבסיסית" לכך שתוכנית פינוי הפצועים שנקבעה לתרחיש לחימה קרסה הלכה למעשה כך שלא היה פינוי סדור על ידי צה"ל. גם מפקד פד"ם ציין לפני צוות הביקורת כי הפינויים העצמאיים היו חשובים ונכונים מכיוון שבשעות הראשונות לא היו מספיק יכולות רפואיות צבאיות כדי לתמוך במספר הנפגעים, והפינוי העצמאי סיפק יכולת נוספת והציל חיים.  היעדר תיאום בין צה"ל למד"א בפינוי הפצועים האזרחיים - לפי בדיקה שעשה קצין הרפואה של אוגדת עזה לשעבר (קרפ"א עזה), לדבריו הוא היה מעורב בפינוי של כ-270 פצועים (177 מוסקים ו-92 רכובים) - חיילים ואזרחים - בשבעה באוקטובר. ואולם, לדבריו רוב הפניות אליו הגיעו מחיילים - ש"ידעו כיצד ליצור קשר עם גורמים צבאיים". קרפ"א עזה הוסיף כי "במהלך היום הם לא קיבלו ממד"א מידע ספציפי על פצועים (נקודת ציון ואיש קשר) שניתן היה לשלוח אליהם כוחות רפואה". מד"א מסר למשרד מבקר המדינה באפריל 2026 כחלק מתשובתו כי הוא הקים מערכת ייעודית לאוגדה הנקראת "חמ"ל רפואה דיגיטלי". המערכת הוטמעה במהלך שנת 2022 והופעלה באופן מלא בעמדת השליטה בחמ"ל הרפואה של אוגדת עזה.מד"א הוסיףכיהמערכת משקפת בזמן אמת את כלל האירועים המתקבלים במוקדי מד"א בגזרת האוגדה וכן אירועים שבהם משולבים כוחות רפואה צבאיים, כך המערכת מאפשרת לצפות בזמן אמת בכל קריאת חירום המתקבלת במד"א, לרבות מיקומם המדויק של הפצועים ופריסת האמבולנסים בשטח. עוד מד"א מסר כי לאורך כל יום הלחימה נשמר קשר רציף ושוטף בין דרגי הפיקוד הבכירים בצה"ל לבין מנהלי מד"א והתקיימו שיחות בין חמ"ל הרפואה של האוגדה לבין מוקדי המבצעים של מד"א (כפי שעולה גם מיומן האירועים של מד"א), לשם העברת מידע חיוני בדבר מיקומי פצועים ולשם תיאום פעולות הפינוי תחת ערפל הקרב. עוד מסר מד"א כי ב-2.10.23, ימים ספורים לפני פרוץ הלחימה, נכח נציג מד"א באוגדה ווידא עמם שהמערכת פועלת. לפיכך, ציין מד"א, כי בשבעה באוקטובר 2023 עמדה לרשות אוגדת עזה מערכת המשקפת תמונת מצב מלאה, מפורטת ודינמית של כלל הדיווחים שהתקבלו במוקדי מד"א. עם זאת, קרפ"א עזה מסר למשרד מבקר המדינה במאי 2026 כי הוא נכנס לתפקידו בסוף אוגוסט 2023, ובמהלך החפיפה לתפקיד הוא לא נחשף לקיומה של מערכת "חמ"ל רפואה דיגיטלי" באוגדה וגם גורמי מד"אשאיתם נפגש במהלך החפיפה לא העלולפניו את קיומה של המערכת. לדבריו, גם בעלי התפקידים ששירתו עימו באוגדה לא הכירו את קיומה של המערכת. קרפ"א עזה הוסיף כי בבוקר שבעה באוקטובר ולאורך היום קיימו הקרפ"א ונציגיו שיחות רבות עם נציגים שונים במד"א, בשיחות אלו, אשר עסקו בפינוי פצועים לא עלה קיומה של המערכת ונציגי מד"א לא הפנו את הקרפ"א ואת נציגיו לשימוש במערכת. מבקר המדינה | דוח מיוחד 27 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 בהמשך לתשובת צה"ל על טיוטת הדוח ותשובתו האמורה של קרפ"א עזה, הועברה להתייחסות צה"ל עמדת מד"א כי מערכת "חמ"ל רפואה דיגיטלי" פעלה בתחילת חודש אוקטובר 2023. צה"ל השיב ביוני 2026 כי הוא לא מקבל את הקביעה של מד"א שלפיה בשבעה באוקטובר 2023 עמדה לרשות אוגדת עזה תמונת מצב מלאה, מפורטת ודינמית של כלל הדיווחים שהתקבלו במוקדי מד"א. יוצא אפוא שבשבעה באוקטובר בעוד שהמידע על חיילים פצועים ומצבם ועל דרכי הגישה אליהם עבר ישירות באמצעות גורמי הצבא לקרפ"א עזה שהיה מעורב בפינוי פצועים, הרי שבנוגע לפצועים אזרחים - אף שמד"א הציב בחמ"ל הרפואה של אוגדת עזה עוד ב-2022 את מערכת "חמ"ל רפואה דיגיטלי", אשר משקפת בזמן אמת את כלל האירועים המתקבלים במוקדי מד"א בגזרת האוגדה לרבות מיקומם המדויק של פצועים, לא השתמשו גורמי הרפואה הצבאיים במערכת. תוצאת הדבר הייתה, שהמידע בדבר הפצועים שהיה ברשות מד"א ושיכול היה לסייע לכוחות הצבא בהגעה אל הפצועים האזרחיים ובהענקת מענה רפואי לא הגיע לכוחות הצבא בשטח הלחימה. בפרט שכאמור, כפי שציין קצין האג"ם של פיקוד הדרום לפני צוות הביקורת - "במספר הערכות מצב בפיקוד הדרום (8:30, 13:15 והערכה נוספת בשעות הערב), לא עלו בעיות בקשר לפינוי פצועים ולעובדה שמד״א לא נכנס לפנות פצועים מיישובי העוטף". שימוש במידע של מד"א יכול לסייע אף בבניית תמונת המצב, כפי שניתן ללמוד גם מדברים שמסר מפקד פד"ם בשבעה באוקטובר למשרד מבקר המדינה, ולפיהם מידע ממד"א על מיקום הפצועים ועל מספרם היה מקדם אותו ועוזר לו לבנות תמונת מצב.  היעדר תחקור מלא של פעילות צה"ל בתחום פינוי הפצועים באירועי שבעה באוקטובר - התחקיר בצה"ל הוא כלי מרכזי ללמידה אשר תכליתו לשפר את המועילות המבצעית ולמנוע הישנות של אירועים בלתי רצויים. מטרת פקודת התחקירים הפנימיים שהפיץ צה"ל לאחר אירועי שבעה באוקטובר, כפי שהגדיר הרמטכ"ל דאז, הייתה: "ללמוד ולהפיק לקחים בצה"ל כדי לשפר את האפקטיביות בלחימה הנוכחית, להיערך למערכה הבאה, לחזק את מאמץ חזרת היישובים והגנתם, וכן לבנות את כשירות צה"ל ולפתח את בניין הכוח שלו". עם זאת, פקודת התחקירים הפנימיים שהפיץ צה"ל לאחר אירועי שבעה באוקטובר לא כללה תחקיר בנושא פינוי הפצועים בשבעה באוקטובר, ומאז שבעה באוקטובר ועד למועד סיום הביקורת - למעט תחקיר של חיל האוויר על הפינוי המוסק - לא ערך צה"ל תחקיר שעסק בפינוי הפצועים מהשטח במהלך שבעה באוקטובר ובפרט בפינוי הפצועים האזרחים. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את העובדה שצה"ל לא ביצע תחקיר ייעודי וכולל על פינוי הפצועים מהשטח בשבעה באוקטובר. פינוי הפצועים בידי מד"א בשבעה באוקטובר במוקד הארצי של מד"א התקבלו בשבעה באוקטובר כ-24,000 שיחות (פי חמישה מיום שבת שבשגרה), מתוכן שיחות על מקרי שגרה (מחלה, יולדות וכו') ושיחות על פצועים בעקבות אירועי שבעה באוקטובר, ונפתחו כ- 7,400 קריאות, כ-1,640 מהן (22%) היו מאירועים באזור העוטף. בשעות אותו הבוקר מד"א אייש כ-1,000 אמבולנסים ברחבי הארץ מהם כ-300 פעלו באזור העוטף. במהלך היום פינה מד"א לבתי החולים באמבולנסים מבקר המדינה | דוח מיוחד 28 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 כ-525 פצועים מאזורי העוטף ומיישובי הדרום, מהם 84 פצועים פונו באמצעות שמונה אמבולנסים ממוגני ירי. נוסף על כך, 21 פצועים פונו באמצעות שלושה מסוקים של מד"א. באר"ן מד"א פועל לפי תו"ל של מד"א, אשר מגדירה את תפיסת ההפעלה באר"ן ובמגה אר"ן, מתווה את העקרונות הכלליים להתמודדות עם אר"ן ונותנת למפקדים ולאנשי הצוות של מד"א את הכלים להתמודד עם אירועים אלו.  תורת לחימה במד"א לחבירה לפצועים המתפנים עצמאית - חבירה מוקדמת ככל שניתן לפצועים המתפנים עצמאית מאפשרת לצוותי ההצלה אשר יודעים לזהות מצב מסכן חיים להעניק לפצוע טיפול ראשוני עוד בטרם הגעתו לבית החולים. כך ניתן לבצע פעולות מצילות חיים במטרה למנוע את הידרדרות מצבו, לשפר את מצבו במידת האפשר ולמנוע נזק נוסף עד להגעתו לבית החולים המתאים ביותר ולטיפול בידי דרג רפואי בכיר יותר. אף על פי שידוע כי באר"ן יהיו פצועים שיגיעו באופן עצמאי לבתי החולים, עד לשבעה באוקטובר לא קבע מד"א בעקרונות ההפעלה שלו את דרך הפעולה לחבירה לפצועים שהחלו להתפנות באופן עצמאי לבתי החולים, לרבות במצבים המצריכים הקמת נקודות חבירה למתפנים עצמאית. לא נקבעו קריטריונים למיקום נקודות החבירה ולהתאמתן לכל גזרת האירוע, להקצאת המשאבים הנדרשת לקיום נקודות החבירה ועוד.  נקודות חבירה של מד"א לפצועים שהתפנו עצמאית מהשטח בשבעה באוקטובר - מד"א הקים שתי נקודות חבירה - בזיקים ובכוכב מיכאל - בצירים המובילים לברזילי והן פעלו לאורך היום. האמבולנס הראשון הגיע בשעה 8:30 לנקודת החבירה בצומת זיקים והפינוי הראשון משם יצא לקראת השעה 9:00, כשעתיים וחצי מתחילת המתקפה. בצירים המובילים לסורוקה פעלו נקודות טיפול בתחנות מד"א באופקים ובנתיבות ובתחנת משטרת אופקים, אשר אינן נמצאות על הצירים הראשיים המובילים לבית החולים, וכן הייתה נקודת טיפול וחבירה בצומת נתיבות, וממנה פינה מד"א פצועים באמצעות אמבולנסים בעיקר בשעות הבוקר. עם זאת, מד"א לא הפעיל נקודות חבירה לאורך כביש 25 המוביל לסורוקה מדרום לצומת נתיבות, דרך של כ-30 ק"מ. כך, לבתי החולים בצפון העוטף (ברזילי ואסותא אשדוד) פינה מד"א שיעור גבוה יותר מהפצועים ולסורוקה שיעור נמוך יותר -%65 מן הפצועים פונו לברזילי (157 פצועים מתוך 241) ו-%77 לאסותא אשדוד (49 פצועים מתוך 64) לעומת%42 לסורוקה (263 פצועים מתוך 624.) נתונים אלו עולים בקנה אחד עם מיקומן של נקודות החבירה בצירים המובילים לברזילי ולאסותא אשדוד מול נקודה אחת בצומת נתיבות ועם היעדרן של נקודות נוספות דומות בצירים המובילים לסורוקה.הנסיעה הארוכה של פצועים שהתפנו עצמאית ללא מפגש עם צוותי רפואה שיכלו להעריך האם נדרש כי יתפנו באמצעות רכבי הצלה עלולה הייתה לעכב מתן מענה רפואי לאותם פצועים.  אמבולנסים ממוגני ירי של מד"א- במטרה לשמור על ביטחון הצוותים והמטופלים בעת נסיעה בצירים מאוימים ובזמן מענה על אירועי חירום המתרחשים באזורים מאוימים, מד"א מפעיל אמבולנסים ממוגני ירי אשר נועדו להגן על הצוותים ועל המטופלים מפני ירי מנשק קל, מרסיסים ומיידוי אבנים או בקבוקי תבערה. למרות המלצות הצוות לבחינת הסוגיה של פריסת האמבולנסים ביהודה ושומרון משנת 2016, מבקר המדינה | דוח מיוחד 29 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 שלפיהן מצבת האמבולנסים ממוגני הירי צריכה לכלול50 רכבים, ולמרות דוח מבקר המדינה משנת 2019 שהמליץ כי יש לקבוע את המקורות התקציביים למימון המרכיבים הקריטיים של מוכנות מד"א לעיתות חירום - עד שבעה באוקטובר לא הגדירו משרדי הבריאות, האוצר והביטחון את מקורות המימון לטובת מיגון האמבולנסים של מד"א. כך, ערב שבעה באוקטובר היו למד"א רק 24 אמבולנסים ממוגני ירי בכל הארץ מתוך 50 שנדרשו לפי ההמלצות (כ-48% מהנדרש), ורק אחד מהם היה מוצב בגזרת העוטף - בשדרות. פריסת האמבולנסים ממוגני הירי לפני שבעה באוקטובר הביאה לכך שבשעות הבוקר של שבעה באוקטובר הוריד מד"א לאזור העוטף שבעה אמבולנסים ממוגני ירי נוספים. גם מפקד פד"ם בשבעה באוקטובר מסר לצוות הביקורת כי אחד הלקחים שלו בנוגע לפינוי הפצועים משטחי הלחימה הואשיש להגדיל אתמספר האמבולנסים הממוגנים של מד"א ולקבוע אמות מידה למספרהנדרש. בינואר 2025 היו למד"א רק 40 אמבולנסים ממוגני ירי6מתוך 75 הנדרשים לפי הוועדה למיגון אמבולנסים שמינה משרד הבריאות בנובמבר 2023 - כ-53% בלבד מהנדרש. מד"א מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי באפריל 2026, הודות לתרומות שגייס מד"א, כלל צי האמבולנסים ממוגני הירי שלו כ-80 אמבולנסים. היעדר הסדרה של שיתוף הפעולה בין מד"א לאיחוד הצלה  היעדר הסדרה של הפעלת איחוד הצלה לפני שבעה באוקטובר - במהלך השניםהתגלעו מחלוקות בין מד"א ובין איחוד הצלה על רקע חוסר שיתוף פעולה בין הארגונים ואי-העברת מידע ביניהם על קריאות לשירותי חירום רפואיים. הצורך בהסדרת ההפעלה של איחוד הצלה בעיתות חירום עלה במהלך השנים בדיונים ובאירועים שונים. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שמשרד הבריאות לא הסדיר את שיתוף הפעולה בין מד"א לאיחוד הצלה בעיתות חירום וזאת אף שידוע כבר שנים רבות - ולכל הפחות משנת 2019 - על היעדר שיתוף הפעולה באירועי חירום ועל ההשלכות האפשריות כתוצאה ממנו. לפי המידע שהעביר איחוד הצלה למשרד מבקר המדינה הוא פינה באמבולנסים בשבעה באוקטובר מאזורי העוטף כמאה פצועים לבתי החולים, נוסף על פעילות בגזרה לפינוי פצועים לנקודות חבירה. נוסף על כך, לפי המידע שהעביר, המסוקים שהפעיל איחוד הצלה ביצעו שלושה פינויים מוסקים מהשטח מצומת חלץ (כשמונה ק"מ צפונית לשדרות - שם הם פתחו נקודת טיפול) בין השעות 16:00 - 18:30, ובהם פונו שישה פצועים. נוסף על כך העבירו המסוקים שני פצועים מסורוקה לבית החולים הדסה עין כרם. בשבעה באוקטובר - בעת שנדרש שילוב כוחות כדי להציל חיים - למוקד מד"א לא הייתה תמונת מצב של האמבולנסים של איחוד הצלה, של מיקומם ושל הפצועים שבהם טיפלו, והוא לא יכול היה להפעיל את כלל הכוחות שהיו בשטח לפינוי הפצועים. היעדר שיתוף פעולה יכול לגרום לפינוי הפצועים בידי כמה גופים במקביל ללא גורם מנהל אחד ולהיקף כוחות פינוי שאינו ידוע ולכן אינו מנוצל באופן מיטבי. ייתכן שייווצרו מצבים שבהם יהיו מקומות עם עודף של כוחות בעוד שלמקומות אחרים לא יגיעו כוחות מספקים, וכמו כן יכולה להיווצר מתיחות בין הצוותים הפועלים בשטח. כל אלה עלולים להביא לפגיעה בחיי אדם. דוגמה שממחישה את התוצאה של היעדר ההסדרה היא שבפועל בשבעה באוקטובר מד"א ואיחוד הצלה הקימו נקודות חבירה וטיפול סמוכות זו לזו, ללא שיתוף פעולה ביניהם - מד"א הקים נקודת חבירה בכוכב 6 לאחר שבעה באוקטובר הוצאו מהשירות ארבעה אמבולנסים ממוגני ירי עקב התיישנות. מבקר המדינה | דוח מיוחד 30 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 מיכאל על ציר 232 ואיחוד הצלה הקים נקודה בצומת חלץ הממוקמת כמה קילומטרים מדרום לכוכב מיכאל. דוגמה נוספת היא בנוגע לפינוי המוסק - בשבעה באוקטובר, בעת שנדרש שילוב כוחות כדי להציל חיים, משרד הבריאות לא פעל למצות את הפוטנציאל של פעילות המסוקים של מד"א ושל איחוד הצלה בפינוי הפצועים מהשטח (ראו להלן).  נוהל להפעלת איחוד הצלה בעיתות חירום ותרגול של איחוד הצלה כהיערכות לאירוע חירום - משרד הבריאות לא הכין נוהל להפעלת איחוד הצלה בשעת חירום ועד למועד סיום הביקורת לא הסדיר את הפעלת איחוד הצלה בשעת חירום ובכלל זה את איכון האמבולנסים שלהם במערכות מד"א. זאת אף שהצורך בכך עלה כבר בדיון שקיימו נציגי רשות החירום הלאומית (רח"ל), משרד הבריאות ואיחוד הצלה בספטמבר2023.הדבר פגם בהפעלתם באירועי שבעה באוקטובר.כמו כן,בדצמבר2019הצביעהמשנה למנכ"ל משרד הבריאות דאז על בעיה של היעדר שיתוף פעולה בין מד"א ואיחוד הצלה בתרגילים. הוא ציין שהוא רואה זאת בחומרה רבה, שכן הדבר עלול לגרום לפגיעה במוכנות לאירוע אמת ובטיפול בו והנחה כי תיאום האימונים וההכנות המקדימות לאירועי חירום ירוכז על ידי מד"א תוך השתתפות כונני איחוד הצלה בתרגיל לשם תרומתם להצלחתו. אף על פי כן, משרד הבריאות לא וידא שמתקיים תיאום של האימונים ושל ההכנות המקדימות לאירועי חירום בין מד"א לאיחוד הצלה.  הסדרה של הפעלת מערך הפינוי המוסק של איחוד הצלה - במהלך שבעה באוקטובר פעלו בסך הכול חמישה מסוקים אזרחיים לפינוי פצועים - שלושה שהפעיל מד"א ושניים שהפעיל איחוד הצלה. לאחר החלטת משרד הבריאות ממרץ 2023 כי מד"א הוא הגורם היחיד שיכול להזניק מסוק לפינוי נפגעים ובשל בג"ץ7 שהגישו איחוד הצלה וחברה א'(המפעילה מסוקים עבור איחוד הצלה) באפריל 2023, נכון לשבעה באוקטובר לא השלים משרד הבריאות את ההסדרה של הפעלת המסוקים של איחוד הצלה. אף על פי שכבר בינואר 2024 התקבלה החלטה בבג"ץ שלפיה על משרד הבריאות להסדיר את נושא הפעלת הפינוי המוסק בתוך שלושה חודשים, בפועל רק בפברואר 2025 (לאחר כשנה) הסדיר משרד הבריאות את נושא הפעלת הפינוי המוסק האזרחי ופרסם חוזר מעודכן כפי שהנחה אותו בג"ץ. ויסות נפגעים - חלוקת העומס בין בתי החולים כדי להבטיח שכל פצוע יקבל טיפול רפואי מיטבי יש צורך לבצע ויסות נפגעים בצורה מושכלת ומקצועית. קיימים שני סוגים של ויסות נפגעים: ויסות ראשוני - פינוי של נפגעים משטח האירוע לבית החולים הראשון, וויסות שניוני - העברת חולים או נפגעים לאחר מיון או טיפול ראשוני בבית החולים לבתי חולים אחרים. הוויסות השניוניייעשה במקרים מסוימים: לצורך חלוקת העומס, בשל מומחיות רפואיתאו מסיבות אחרות. במקרי קיצון של אי-ספיקה של בית חולים ניתן להגדירו כ"בית חולים ממיין"- כך שיגיש טיפול 7 בג"ץ 2826/23 איחוד הצלה נ' משרד הבריאות. מבקר המדינה | דוח מיוחד 31 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 רפואי הכרחי במקרים של צורך בייצוב המטופל והצלת חיים ויכין את שאר הנפגעים להמשך פינוי לבתי חולים אחרים. להלן הליקויים שעלו בנוגע לוויסות הפצועים בשבעה באוקטובר:  פעולות הרשות העליונה לאשפוז לגיבוש מדיניות ויסות נפגעים - אף על פי שמנכ"ל משרד הבריאות - יו"ר הרשות העליונה לאשפוז, מנכ"ל הכללית דאז וחמ"ל הבריאות הלאומי היו מודעים משעות הבוקר המוקדמות לעומסים בסורוקה ובברזילי (כך למשל, ביומן האירועים של משרד הבריאות צוין כי עד השעה 9:00 כבר הגיעו כ-100 פצועים לסורוקה ולברזילי יחד), אף שהם יצרו ממשקים רבים בנושא ועקבו אחר הנעשה בשטח ובבתי החולים ועל אף בקשת ברזילי בשעה 8:45 להתחיל ויסות שניוני ובקשת סורוקה בשעה 10:00 שלא להפנות אליו פינויים מוסקים - הרשות העליונה לאשפוז, האחראית לקביעת מדיניות ויסות הנפגעים והמשאבים (כגון כוח אדם וציוד) במצב חירום, התכנסה לראשונה רק בשעה 14:00. הדיון התקיים בפורום מורחב של נציגים נוספים ובנוכחות שר הבריאות דאז, והשתתפו בו מנכ"ל משרד הבריאות העומד בראש הרשות, מנכ"ל הכללית דאז, קצין רפואה ראשי (קרפ"ר) דאז, הנהלת מערכת הבריאות, מנהלי בתי חולים ומנהלי קופות חולים. מנכ"ל משרד הבריאות מסר לצוות הביקורת כי הוא וגורמי המקצוע האחרים במשרד היו בקשר רצוף משעות הבוקר המוקדמות (8:00 - 8:30) עם חברי הרשות לצורך תיאום מדיניות הוויסות בהתאם למצב. לדעתו, העובדה כי היה שיח רצוף בין שלושת ראשי הרשות הייתה הדרך היעילה והנכונה לנהל את המערכה בהינתן הנסיבות והלכה למעשה היווה דיון רשות שממנו נגזרו הנחיות למערכת. משרד מבקר המדינה מעיר לרשות העליונה לאשפוז, שתפקידה לגבש מדיניות ויסות נפגעים, כי נוכח אירועי הקיצון של שבעה באוקטובר, ולצד פעילותם משעות הבוקר המוקדמות, היה על חברי הרשות להתכנס מוקדם ככל שניתן בדרך כזו או אחרת, זאת כדי לגבש מדיניות ותוכנית סדורה שתאפשר ניהול מושכל של משאבי מערכת הבריאות וכדי להנחות את מערכת הבריאות בהתאם. במהלך שבעה באוקטובר ולאחריו מסרו בתי חולים במרכז הארץ שהם נערכו והיו פנויים לקלוט פצועים במהלך היום, אולם לא ווסתו אליהם מספיק פצועים.  היעדר נוהל ייעודי לוויסות ראשוני של נפגעים - למשרד הבריאות אין נוהל ייעודי לוויסות ראשוני במקרה של אר"ן או מגה אר"ן שכולל, בין היתר, את המטרות של הוויסות, את השותפים לביצוע משימת הוויסות ואת תחומי האחריות של כל גוף והפעולות הנדרשות ממנו לצורך ביצוע הוויסות. כתוצאה מכך הליך הוויסות הראשוני אינו מוסדר.  היעדר דיון של הרשות העליונה לאשפוז בנוגע לוויסות ראשוני - על אף אחריותה של הרשות העליונה לאשפוז לקבוע את מדיניות ויסות הנפגעים, על אף המספר הגבוה של הפצועים שהגיעו כבר בשעות הבוקר המוקדמות לסורוקה ולברזילי ועל אף פניות סורוקה וברזילי המצביעות על עומס זה, עלה כי הרשות העליונה לאשפוז לא קיימה במהלך שבעה באוקטובר דיון בדבר הצורך בהרחבת יעדי הוויסות הראשוני, וממילא לא הנחתה את הגורמים הרלוונטיים (חמ"ל הבריאות הלאומי, צה"ל ומד"א) בנושא. דיון של הרשות העליונה לאשפוז בנוגע לוויסות ראשוני בשבעה באוקטובר וקביעת מדיניות בנושא היו עשויים מבקר המדינה | דוח מיוחד 32 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 להוביל לכך שמספר הפצועים שהגיעו לסורוקה ולברזילי יהיה קטן יותר, מה שהיה מפחית את העומס שבו היו נתונים בתי חולים אלה ומקצר את זמן ההמתנה של הפצועים לטיפול. הוויסות היעיל ביותר של פצועים באר"ן הוא ויסות ראשוני נכון שמבוצע בשטח האירוע.משרדמבקר המדינה מעיר לרשות העליונה לאשפוז כי אם תפיסת ההפעלה שנבחרה בשבעה באוקטובר הייתה ויסות ראשוני רכוב לבתי החולים הקרובים (סורוקה, ברזילי ואסותא אשדוד) והתמקדות בוויסות שניוני מהם לבתי חולים אחרים, נדרש היה להודיע על כך בשעות הבוקר המוקדמות לבתי החולים שאליהם הגיעו הפצועים ולהיערך באופן מערכתי לוויסות שניוני - דבר שלא בוצע כנדרש.  הכרזה על בית חולים כממיין - על פי נוהל ההפעלה של בית חולים כממיין שהיה בתוקף בשבעה באוקטובר, אחד הגורמים המחליטים להפוך בית חולים לממיין או מאשרים את הבקשה הוא הרשות העליונה לאשפוז, אך בביקורת עלה כי הרשות לא דנה באפשרות להגדיר את אחד מבתי החולים בדרום או את שניהם כבתי חולים ממיינים, גם אם לזמן קצוב.  משך הזמן מקליטת הפצועים בסורוקה ובברזילי ועד לוויסותם - בחינת משך הזמן העלתה כי כשליש מהפצועים שסורוקה וברזילי ויסתו שניונית בשבעה באוקטובר (62 מתוך 185) הועברו לבתי חולים אחרים בתוך שלוש שעות מזמן קליטתם -%33 בסורוקה (40 מתוך 121) ו-%43 בברזילי (22 מתוך 64.) עוד עולה כי מעל 40% מהפצועים שסורוקה וברזילי ויסתו שניונית (52 פצועים בסורוקה ו-27 פצועים בברזילי) שהו בהם יותר מחמש שעות לפני שהועברו לבתי חולים אחרים.  ההיערכות לוויסות השניוני מסורוקה - בשבעה באוקטובר, מתוך 624 פצועים שהגיעו לסורוקה, 121 ווסתו לבתי חולים אחרים. גורמים ברשות העליונה לאשפוז ובחמ"ל הבריאות הלאומי ניסו לפעול לכך שבית החולים יתחיל בוויסות שניוני החל משעות הבוקר. עד השעה 14:00 ווסתו שבעה פצועים (2.1% מתוך 328 הפצועים שבית החולים קלט עד אותו זמן), ועד השעה 16:00 ווסתו בסך הכול 19 פצועים, מתוך 414 פצועים שנקלטו עד אותו זמן בבית החולים (%4.6.) גם מנכ"ל הכללית - שהיא הבעלים של סורוקה - לא הנחה את הנהלת סורוקה להכין תוכנית לוויסות שניוני, אף שהוא העלה צורך זה לפני מנכ"ל משרד הבריאות כבר ב-8:51 בבוקר ואף שמנכ"ל המשרד כתב למנכ"ל הכללית כי על סורוקה לבצע ויסות שניוני.  ההיערכות לוויסות השניוני מברזילי - בשבעה באוקטובר, מתוך 241 פצועים שהגיעו לברזילי, 64 ווסתו לבתי חולים אחרים. בשעה 10:25, כשעה וחצי לאחר שברזילי פנה לחמ"ל הבריאות הלאומי בבקשה להתחיל בוויסות שניוני, אישר מנכ"ל משרד הבריאות להפעיל אמבולנסים פרטיים, ובהתאם נשלחו 15 אמבולנסים פרטיים לברזילי לצורך ויסות שניוני. נוסף על כך, בשעה 8:43 הנחה מד"א נציג מטעמו לרדת לכיוון הדרום ולתאם ויסות שניוני, ובשעה 11:00 הגיע נציג מד"א לברזילי. על אף הניסיונות של משרד הבריאות ושל מד"א לפעול לאספקת אמצעי פינוי מברזילי, לפי בית החולים הייתה בעיה בזמינות של אמבולנסים לוויסות שניוני. בסופו של דבר החל הוויסות השניוני מברזילי רק מהשעה 12:20 מבקר המדינה | דוח מיוחד 33 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 (מלבד שלושה פצועים שפונו ברכב צבאי בסביבות השעה 10:00), כשלוש וחצי שעות לאחר שבית החולים ביקש ממשרד הבריאות להתחיל בוויסות שניוני.  תיאום לקוי בהקצאת אמצעי פינוי לוויסות שניוני - העיכוב בהקצאת אמצעי פינוי (אמבולנסים) לוויסות השניוני בשבעה באוקטובר נבע מתיאום לקוי בין משרד הבריאות ופקע"ר, למול מד"א וברזילי ובהפעלת חברות האמבולנסים הפרטיות, שהוביל לשימוש לא יעיל באמצעי הפינוי שהיו זמינים לצורך ויסות שניוני, בין היתר, כתוצאה מחוסר בהירות בעניין הגוף האחראי להקצאת אמצעי פינוי.  הגדרת הגורם האחראי לביצוע ויסות שניוני - מדבריו של מנכ"ל משרד הבריאות למשרד מבקר המדינה מובן כי בשבעה באוקטובר הרשות העליונה לאשפוז לא הנחתה את פקע"ר לבצע ויסות שניוני עקב ההבנה של מנכ"ל משרד הבריאות שהזמינות של הצבא נמוכה. מנגד, מדבריו של מפקד הרפואה של פיקוד העורף (מר"פ העורף) למשרד מבקר המדינה עולה כי פקע"ר לא ראה עצמו אחראי לביצוע המשימה בהיעדר הנחיה מפורשת, ומשכך לא פעל לבצע את הוויסות השניוני. בדצמבר 2023, לאחר אירועי שבעה באוקטובר, עדכן משרד הבריאות את נוהל ויסות שניוני למצב חירום בשגרה (מגה אר"ן) משנת 2009 והעביר את תחומי האחריות לביצוע ויסות שניוני מצה"ל למשרד הבריאות. אולם גם במועד סיום הביקורת יש עדיין נהלים שלפיהם האחריות לוויסות השניוני מוטלת על צה"ל - דבר שלא תואם את הכתוב בנוהל ויסות שניוני החדש. כך למשל, נוהל מגה אר"ן של משרד הבריאות מ-2015, נוהל אר"ן קונבנציונלי מ-2016 ופק"ל ויסות שניוני מ-2022 שלפיהם האחריות לביצוע ויסות שניוני מוטלת על צה"ל - דבר שלא תואם את הכתוב בנוהל ויסות שניוני המעודכן מדצמבר 2023 שלפיו האחריות עברה מצה"ל למשרד הבריאות.  הפעלת אמבולנסים פרטיים לצורך ויסות שניוני בשבעה באוקטובר והסדרת פעילותם - נוסף על האמבולנסים של מד"א, במועד סיום הביקורת פעלו בישראל כ-140 עמותות, חברות בע"מ וחברות פרטיות אשר ברשותן קרוב ל-600 אמבולנסים. למרות מסקנות הוועדות שמינה משרד הבריאות ב-2011 וב-2015 ועל אף דוחות מבקר המדינה מ-2007 ומ-2019 שעסקו בצורך בהסדרה של הפעלת אמבולנסים פרטיים בעיתות חירום, עד לשבעה באוקטובר לא הסדיר משרד הבריאות את נושא הפעלת האמבולנסים הפרטיים בשעת חירום. המשרד גם לא נערך מראש להתקשרות עם חברות אמבולנסים פרטיות לצורך ויסות שניוני בשעת חירום, ולפיכך חברות האמבולנסים הפרטיות לא הוכשרו ולא תורגלו להפעלה בעיתות חירום ובכלל זה לוויסות שניוני. כך, מתוך 64 פצועים שווסתו מברזילי בשבעה באוקטובר, הרוב המכריע של הפצועים (95%) הועברו באמצעי פינוי של מד"א, ושני פצועים בסך הכול (3%) ווסתו באמצעות אמבולנסים פרטיים. זאת לעומת 70 פצועים שווסתו באמצעות אמבולנסים פרטיים מסורוקה מתוך 121 הפצועים שווסתו (%58). בנובמבר 2023 שלח משרד הבריאות לכל ארגוני ההצלה הרפואיים ולחברות האמבולנסים הפרטיותמכתב שבו צוין כי חברות המעוניינות לקחת חלק במאמץ החירום הלאומי נדרשות להתקין מערכת איכון על כלי ההצלה שברשותן ולהעביר את הנתונים הרלוונטיים למד"א לטובת הפעלה מרכזית יעילה, אולם הנושא לא קודם. מבקר המדינה | דוח מיוחד 34 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 ניהול פינוי הפצועים ברמה הלאומית  גיבוש תמונת המצב בחמ"ל הבריאות הלאומי - במצב חירום ובפרט במתקפת הפתע של שבעה באוקטובר, גיבוש תמונת מצב מהימנה ומהירה, בין היתר של מצב הפצועים ושל מיקומם, של זמינות רכבי ההצלה ושל העומסים בבתי החולים שתופץ בקרב כל הגורמים המעורבים, הוא תנאי הכרחי להתמודדות עם האירוע. זאת בין השאר לשם קבלת החלטות ולמתן הנחיות בנוגע לפינוי הפצועים מהשטח ולוויסותם אל בתי החולים וביניהם.  העברת מידע מהמערכות הממוחשבות של מד"א - עלה שלמשרד הבריאות ולרשות העליונה לאשפוז לא השתקפה תמונת המצב המלאה שהייתה במד"א ושכללה מידע רלוונטי הקיים ברשותו. מד"א לא העביר תמונת מצב באופן יזום למשרד הבריאות, כגון: מספר הקריאות, מסך הזירות, יומן האירועים, מיקום האמבולנסים וזמינותם. בחמ"ל הבריאות הלאומי לא הייתה בשבעה באוקטובר עמדה של מד"א שיכלה לשקף את תמונת המצב במד"א. עלה שגם המידע שהעביר מד"א באמצעות הודעות נקודתיות ביישומון (אפליקציה) היה חסר ולא כלל אירועים רבים בעוטף שביחס אליהם קיבל שיחות ופתח קריאות על אודות פצועים, למשל בבארי ובאזור המסיבה ברעים. שיקוף תמונת המצב יכול היה לסייע להם בקבלת החלטות על אופן ביצוע הוויסות הראשוני והשניוני, על תגבור כוחות הרפואה בבתי החולים בדרום ועוד.  מערכות מידע המרכזות את המידע מבתי החולים - דוח מבקר המדינה משנת 2007 כבר הצביע על הצורך בכלי אמין ומדויק שיאפשר לגורמים הקובעים את יעדי הפינוי של הנפגעים לדעת מהי רמת העומס ביחידות הקריטיות בבתי החולים. גם בסיכום הפעילות ובלקחים ממבצע "מגן וחץ" מ-2023 עלה הצורך בהסדרת מערכת לניהול תמונת המצב של הנפגעים בזמן אמת כנושא לשיפור, אולם מאז מלחמת לבנון השנייה לא פיתחו משרד הבריאות והרשות העליונה לאשפוז מערכת מידע ממוחשבת שתספק תמונת מצב מלאה ומהימנה של מצב בתי החולים באירועי חירום ובכלל זה את המידע הנדרש לניהול האירוע, כמו העומס ביחידות הקריטיות כגון טיפול נמרץ וחדרי הניתוח, מצב הפצועים ביחידות אלה, תפוסת מכשירי הדימות, כוח האדם הנמצא בבית החולים ומלאי מנות הדם בבתי החולים. אף שמשרד הבריאות והרשות העליונה לאשפוז ידעו שלא יצליחו לגבש תמונת מצב על אודות המתרחש בבתי החולים באירועי חירום, הם לא פיתחו מערכת שמתממשקת עם המערכות המרכזות את הפעילות ביחידות הקריטיות בבתי החולים. כתוצאה מכך, בשבעה באוקטובר לחמ"ל הבריאות הלאומי (מטה הרשות) לא הייתה תמונת מצב מלאה ועדכנית על המתרחש בסורוקה ובברזילי, שאליהם הגיעו מרבית הפצועים.  העברת מידע על ידי נציגי גופים ("שדכנים") o שדכן של מד"א בחמ"ל הבריאות הלאומי - אף שלפי נוהל חמ"ל הבריאות הלאומי נציג מד"א (שדכן) נדרש להגיע לחמ"ל הבריאות הלאומי כחלק ממטה הרשות העליונה לאשפוז, בביקורת עלה שנוהל חמ"ל הבריאות הלאומי אינו חל על מד"א וכי תפקידושל נציג מד"אבחמ"ל לא הוגדר. בפועל נציג מד"א לא הגיע לחמ"ל הבריאות הלאומי בשבעה באוקטובר. מבקר המדינה | דוח מיוחד 35 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 o שדכן של משרד הבריאות במוקד מד"א - משרד הבריאות לא הסדיר את תפקידו של נציג משרד הבריאות (שדכן) במד"א באירועי אר"ן ואת המידע שעליו להעביר. כתוצאה מכך לא הייתה בידיו תמונת המצב המלאה שהשתקפה במד"א בזמן אמת.  ניהול חמ"ל הבריאות הלאומי - מרכז המבצעים של מערכת הבריאות באירועי חירום אזרחיים ובאירועים ביטחוניים המשמש כגוף שליטה מטעם הרשות העליונה לאשפוז, הוא חמ"ל הבריאות הלאומי. החמ"ל מתכנן ומתאם את הפעלת מערכת הבריאות ואת מתן שירותי הבריאות בתחום האשפוז, את ויסות הנפגעים (מיון נפגעים לפי חומרת הפגיעה, קביעת יעד לביצוע הפינוי וויסות קצב זרימת הנפגעים), את הבריאות בקהילה וכל תחום רלוונטי אחר. החמ"ל מתאם את פעילות גורמי מערכת הבריאות במשרד הבריאות וגורמים מחוץ לו (כגון מד"א, המשטרה וצה"ל).  "השולחן המרכזי"בחמ"ל הבריאות הלאומי הוא מרכז השליטה של מטה הרשות העליונה לאשפוז והוא אחראי בין היתר לניהול האירועים המרכזיים בחמ"ל הבריאות הלאומי, ובכלל זה לריכוז המידע מכל המכלולים בחמ"ל ולגיבוש תמונת מצב עדכנית ושוטפת. בשבעה באוקטובר נפתח "השולחן המרכזי"רק בשעה 8:39 - כשעתיים אחרי תחילת המתקפה. "השולחן המרכזי" לא הצליח לייצר תמונת מצב שלמה של הפעולות שבוצעו בחמ"ל הבריאות הלאומי ושל המידע שהגיע לחמ"ל, מכיוון שמכלול אשפוז לא הזיןלמערכת השליטה והבקרה (שו"ב) את המידע שהתגבש אצלו. זאת אף על פי שנוהל חמ"ל הבריאות הלאומי קובע כי על כל אחד מהמכלולים לספק את הנתונים הרלוונטיים ל"שולחן המרכזי"לשם קבלת החלטות. כך, לדוגמה, הבקשה לוויסות שניוני של בית חולים ברזילי בשעה 8:45 מופיעה ביומן האירועים של מכלול אשפוז אך לא ביומן "השולחן המרכזי".  בשבעה באוקטובר לא היה בחמ"ל הבריאות הלאומי מכלול מגיבים ראשונים (שמטרתו לרכז את הפעילות של מד"א ושל גופי ההצלה האחרים בשעת חירום) שעסק בנושא מד"א ובשאר המגיבים הראשונים.  חמ"ל הבריאות הלאומי לא גיבש סיכומים כתובים להערכות המצב שביצע בשבעה באוקטובר בשעה 9:00 ובשעה 12:00 ולעדכון המצב עם שר הבריאות בשעה 13:00 ולא תיעד אותם. היעדר התיעוד של הערכות המצב פוגם בניהול החמ"ל שכן לא ניתן לעקוב אחר ההחלטות שהתקבלו והנושאים לטיפול. הדבר פוגם אף באפשרות לבצע תחקיר מקיף על אודות אירועי שבעה באוקטובר לשם הפקת לקחים בנוגע להתנהלות חמ"ל הבריאות הלאומי ולהחלטות שהתקבלו בו באותו היום. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על שלא הכין כראוי את האגף לשע"ח בכל הנוגע להפעלת החמ"ל באירועי חירום ובפרט במגה אר"ן, מה שהוביל בסופו של דבר לתפקוד לקוי של החמ"ל בפועל באירועי שבעה באוקטובר. יש לראות זאת בחומרה נוכח העובדה שהפערים בנוגע ליכולת תפקודו של חמ"ל הבריאות הלאומי היו ידועים כבר משנת 2021 לפחות, אז הם עלו במסגרת התהליך האסטרטגי שביצע האגף לשע"ח. מבקר המדינה | דוח מיוחד 36 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026  הפעלת מד"א באירוע חירום מלחמתי  בשנת 2011 חתמו סגן הרמטכ"ל דאז ומנכ"ל משרד הבריאות דאז על מסמך המסדיר את עקרונות שיתוף הפעולה בין משרד הבריאות ובין צה"ל בעיתות חירום. במסמך העקרונות נקבע כי האחריות הכוללת להפעלת מד"א במצב חירום ובכלל זה בעת מצב מיוחד בעורף היא של משרד הבריאות. עם זאת, לפי חוק ההתגוננות האזרחית, התשי"א-1951 (חוק הג"א), על פקע"ר להדריך ולכוון את ארגוני העזר (ובהם מד"א) במילוי תפקידם בתחום ההתגוננות האזרחית ולהפעיל אותם ואת הציוד שברשותם בעת מצב מיוחד בעורף, בשעת התקפה או לצורך אימונים. על אף לקחי מלחמת לבנון השנייה שהצביעו על כך שסוגיית הכפיפות של מד"א בעיתות חירום בכל תחומי פעילותו ויחסי הגומלין בין הגופים המפעילים אותו אינה מוסדרת לחלוטין, במועד סיום הביקורת נותרה בעינה אי-הבהירות בדבר האחריות להפעלה של מד"א בעיתות חירום ולהכנתו אליהן.  אף שלפי משרד הבריאות האגף לשע"ח במשרד הבריאות הוא האחראי להיערכות מערכת הבריאות - ובכלל זה מד"א - לאירועים רבי-נפגעים בעת שגרה ובעיתות מלחמה, עד לשבעה באוקטובר לא פעל משרד הבריאות לוודא את מוכנות מד"א לחירום ובפרט למגה אר"ן.  הגדרת הסמכות של הרשות העליונה לאשפוז ותפקידיה - נכון לפברואר 2025, מלבד נוהל חמ"ל הבריאות הלאומי המגדיר את הרכב הרשות העליונה לאשפוז ואת משימותיה בעת שגרה ובשעת חירום, סמכויות הרשות העליונה לאשפוז, האחראית לקביעת מדיניות ויסות הנפגעים והמשאבים (כגון כוח אדם וציוד) במצב חירום עדייןאינן מוסדרות בחוק או בדרך אחרת שתחייב את כלל הגורמים הרלוונטיים לפעול לפיה. זאת ועוד, בנוהל הפעלת הרשות חסרים מרכיבים מהותיים כגון דרכי פעולה, זמני התכנסות בתרחישים שונים ובפרט באירוע מתפרץ, הליך קבלת ההחלטות ברשות, סמכות חבריה, התרגולים שבהם עליה להשתתף והאירועים שעליה לתחקר. תחקור פינוי הפצועים באירועי שבעה באוקטובר  תחקור פינוי הפצועים באירועי שבעה באוקטובר על ידי משרד הבריאות  ב-19.11.23 הקים מנכ"ל משרד הבריאות ועדת בקרה ואיכות (וב"א) בנושא המענה הרפואי באירועי שבעה באוקטובר. אין בנמצא תיעוד כתוב של דיון של הנהלת משרד הבריאות הכולל חוות דעת משפטית מפורטת הבודקת אם השימוש במנגנון זה עולה בקנה אחד עם האינטרס הציבורי לבחינה של תפקוד מערכת הבריאות ולהטמעת הלקחים במערכת הבריאות. זאת מכיוון שלפי החוק תוכן הדיונים שהתקיימו בוועדת בקרה ואיכות, הפרוטוקולים, כל חומר שהוכן לשם הדיון בוועדה ושנמסר לה, סיכומיה ומסקנותיה יהיו חסויים בפני כל אדם לרבות המטופל הנוגע בדבר ולא ישמשו ראיה בכל הליך משפטי. מבקר המדינה | דוח מיוחד 37 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026  בעקבות הווב"א הפיץ מנכ"ל משרד הבריאות למנהלי בתי החולים בספטמבר 2024 מסמך "מסקנות מתחקור המענה הרפואי באירועי השבעה באוקטובר". משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי המסקנות במסמך זה אינן כוללות את כל המסקנות שהעלתה הווב"א.  בחינת אירועי שבעה באוקטובר באמצעות וב"א ופרסום רק חלק ממסקנותיה במכתב שהפיץ מנכ"ל משרד הבריאות בספטמבר 2024 מונעים מהגורמים שנבדקו לדעת מה מצאה הוועדה בנוגע לפעילותם ומהן מסקנותיה והמלצותיה, וכך אין ביכולתם לפעול לשיפור פעילותםבהתאםלמסקנות. אי-הפרסום מונע גם מגורמים נוספים ללמוד ממסקנות הוועדה ולהיערך טוב יותר למצבי חירום בעתיד ואינו מאפשר להציג את הממצאים לציבור.  תהליך מינוים של חברי הווב"א לא לווה בחוות דעת משפטית שתבחן הסדרים אפשריים למניעת ניגוד עניינים.  צוות הפקת הלקחים בנושאי הפיקוד והשליטה וניהול ימי הלחימה במטה משרד הבריאות שמינה מנכ"ל משרד הבריאות במרץ 2025 היה אמור להעביר את המלצותיו בתוך שלושה חודשים. עד נובמבר 2025 טרם השלימו צוותי העבודה את גיבוש המלצותיהם ומשרד הבריאות לא השלים תוכנית עבודה ליישום המלצות הווב"א. משרד הבריאות מסר בתשובתו באפריל 2026 כי צוותי העבודה סיימו את עבודתם (למעט השלמות) וכי ימנה צוות שיעסוק ביישום הלקחים.  היעדר תחקור של פעילות מד"א באירועי שבעה באוקטובר - בביקורת עלה כי שר הבריאות לא הנחה את מד"א לבצע תחקיר מבצעי של פינוי הפצועים באירועי שבעה באוקטובר. כמו כן, מאז שבעה באוקטובר ועד למועד סיום הביקורת טרם השלים מד"א תחקיר מבצעי בנושא התנהלות הארגון במהלך שבעה באוקטובר, ועד דצמבר 2024 לא דרש הוועד הפועל מהנהלת מד"א לבצע תחקיר מבצעי של אירועי שבעה באוקטובר. גם ועדת הביקורת של הוועד הפועל לא הפעילה ביקורת פנימית לבדיקה של תפקוד מד"א בשבעה באוקטובר. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שהתחקיר המבצעי של מד"א בנושא שבעה באוקטובר - אירוע הטרור החמור ביותר מאז הקמת המדינה - טרם הושלם, יותר משנתיים לאחר פרוץ הלחימה. ריבוי תפקידים - תפקודו של שר הבריאות גם כשר הפנים  מצופה היה מראש הממשלה, ח"כ בנימין נתניהו, לבחון את המורכבות של כהונת שר הממונה על יותר ממשרד אחד, ובפרט במשרדים בעלי השפעה לאומית כדוגמת משרד הבריאות ומשרד הפנים. מורכבות זו באה לידי ביטוי בפרוץ אירועי שבעה באוקטובר: כהונתו של ח"כ משה ארבל גם כשר הבריאות וגם כשר הפנים במשך חמשת הימים הראשונים מפרוץ מתקפת שבעה באוקטובר הצריכה חלוקת קשב וזמן בין הנושאים הרבים שלהם נדרשים משרדי הבריאות והפנים - משרדים משמעותיים העוסקים בשעת מלחמה, ובייחוד בימיה הראשונים, בנושאים רבים. לדוגמה, בתחום פעילות משרד הבריאות - ויסות מבקר המדינה | דוח מיוחד 38 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 ראשוני ושניוני של פצועים, מוכנות מערך האשפוז לקליטת הפצועים ולוויסות המשאבים הנדרשים (בהם כוח אדם, ציוד ומנות דם), הבטחת המשך הטיפול הרפואי לאוכלוסייה האזרחית ומתן מענה לאוכלוסיות מיוחדות; בתחום פעילות משרד הפנים - היערכות לפינוי אוכלוסייה, טיפול בתושבים שפונו מביתם וקליטתם, מתן מענה לרשויות המקומיות והפעלת מערך פס"ח (פינוי, סעד, חללים). בשל ריבוי הנושאים שעמדו לפתחו של שר הבריאות ושר הפנים בפרוץ אירועי שבעה באוקטובר ועקב הצורך לתת מענה יעיל יותר לאתגרי השעה, הופסקה לבקשתו של ח"כ משה ארבל כהונתו כשר הבריאות והוא המשיך לכהן כשר הפנים. את תפקיד שר הבריאות מילא החל ב-12.10.23 ח"כ אוריאל בוסו, שכיהן עד לאותו המועד כיו"ר ועדת הבריאות בכנסת והיה בעל היכרות מוקדמת עם מערכת הבריאות. תחילת כהונתו של ח"כ אוריאל בוסו כשר הבריאות במועד זה הצריכה השתלבות מיידית בפעילותו של המשרד בעיצומה של שעת חירום. משרד מבקר המדינה מציין לשבח את ההתגייסות יוצאת הדופן של אנשי מערכת הבריאות - משרד הבריאות, צוותי מד"א ומגיבים ראשונים וצוותי בתי החולים, ואת חיילי צה"ל, את חברי כיתות הכוננות, את כוחות הביטחון, את כוחות המשטרה, את צוותי החירום היישוביים (צח"י), את המתנדבים ואת האזרחים שנרתמו וטיפלו בפצועים בשטח ובבתי החולים בשבעה באוקטובר, לעיתים מתוך סיכון חיים, וחלקם אף שילמו בחייהם. רבים מהפצועים חבים להם את חייהם. במיוחד יש לציין: פעילות גופי ההצלה בשבעה באוקטובר - היקף הפעילות של גופי ההצלה בשבעה באוקטובר באזור העוטף היה חריג ביחס לאירועי חירום אחרים. יצוין כי צוותי ההצלה פעלו במסירות, פעמים תחת אש ומתוך סיכון חיים, לפינוי פצועים. במהלך שבעה באוקטובר אף נרצחו עובדים ומתנדבים בזמן הטיפול בפצועים ופינוים. הטיפול בפצועים בסורוקה - משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את הטיפול המסור של סורוקה בפצועים שהגיעו לאורך היום. הטיפול בפצועים בברזילי - משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את הטיפול המסור של ברזילי בפצועים שהגיעו לאורך היום. מבקר המדינה | דוח מיוחד 39 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 פינוי הפצועים מאזורי הלחימה על ידי צה"ל ותחקור מלא של פעילות צה"ל בנושא פינוי הפצועים באירועי שבעה באוקטובר  לנוכח החשיבות שבגיבוש תמונת מצב מיטבית שתבטיח שכלל הגופים המטפלים בפינוי ובטיפול בפצועים אזרחים במרחב לחימה מממשים את אחריותם להציל חיים, על צה"ל ומד"א לפעול לכך שהעברת המידע הדו-צדדית בין מד"א וצה"ל תהיה ברורה ותכלול את כל המידע הרלוונטי בנוגע לפצועים אזרחים המתקבל באירועי חירום. מומלץ כי העברת מידע זו תתבצע באמצעות הטמעת מערכות המחשוב של מד"א בכל החמ"לים הרלוונטיים בצה"ל, לרבות שיקוף בזמן אמת בפני גורמי צה"ל של מיקומי הקריאות המופנות למד"א, מיקום האמבולנסים של מד"א וסטטוס הטיפול בקריאות; ובאמצעות הסדרת פעילות השדכנים. כך יוכל צה"ל לפעול בזמן אמת למתן מענה רפואי מיידי לפצועים המצויים בשטחי לחימה ויש איום על כוחות ההצלה. מוצע לצה"ל לתרגל מבעוד מועד את השימוש במידע שמד"א מעביר לו באירועי חירום.  על צה"ל, בשיתוף משרד הבריאות ומד"א, לגבש תחקיר מבצעי מקיףשל אירועי פינוי הפצועים בשבעה באוקטובר וזאת בין היתר כדי להפיק לקחים הנוגעים לפינוי פצועים אזרחים מאזורי לחימה. בכלל זה על צה"ל לבחון בהקדם את תהליכי הפיקוד והשליטה באירועי קיצון שבהם הוא האחראי ושמעורבים בהם גופים אזרחיים כדוגמת מד"א ומשרד הבריאות כדי להבטיח מענה רפואי מהיר ויעיל. בין היתר על צה"ל להסדיר את שיטת ההפעלה של מד"א בתרחישי קיצון שבהם יש פצועים המצויים בשטחי לחימה ויש איום על כוחות ההצלה, ואין אפשרות להפעיל את נקודות השחלוף שנקבעו מראש. עליהם לתרגל מצבים כאלו. זאת בין היתר באמצעות תרגול של הקמת נקודות שחלוף במקומות הבטוחים והקרובים ביותר שנקבעים אד- הוק לפי תרחישים שונים.  פקודת המשטרה [נוסח חדש], התשל"א-1971, קובעת כי היא אחראית לפיקוד ולשליטה בטיפול באירוע חירום אזרחי, למעט אירוע שעבר לאחריות צה"ל. לפי נוהלי המשטרה, מד"א הוא הגורם המוביל בטיפול רפואי ראשוני בשטח ובפינוי נפגעים מהזירה. מוצע למשטרת ישראל להפיק לקחים מדוח זה למקרים שבהם האחריות לטיפול באירועי קיצון כדוגמת אירועי "שומר החומות"תהיה מוטלת עליה. בייחוד נוכח העובדה שבשונה מצה"ל, למשטרת ישראל אין כוחות רפואה משלה היכולים לתת מענה במקומות שאליהם מד"א לא ייכנס עקב המצב המבצעי והסיכון לכוחות הרפואה שלו. מבקר המדינה | דוח מיוחד 40 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 נקודות חבירה של מד"א לפצועים שהתפנו עצמאית מהשטח בשבעה באוקטובר  בהתחשב בכך שפצועים רבים הגיעו לסורוקה ולברזילי באופן עצמאי בשבעה באוקטובר, על משרד הבריאות ומד"א לבחון את מיקום נקודות החבירה שנפתחו ואת יעילותן ולבדוק אם והיכן ראוי היה לפתוח נקודות נוספות. על פי הלקחים יש לקבוע עקרונות בעניין מיקום נקודות חבירה ואופן הפעלת נקודות כאלה באירועי קיצון.  על משרד הבריאות ומד"א, יחד עם צה"ל והמשטרה, לגבש תוכנית פעולה מיטבית לחבירה אל פצועים המתפנים עצמאית בעת התרחשות אירוע חירום ולשלב דרך פעולה זו בתו"ל של מד"א, בין היתר על צירי תנועה מרכזיים. נכון שהתוכנית שתגובש תאפשר גמישות והתאמה בהתאם להתפתחות האירועים ולמיקום הפצועים, בייחוד במקרים שבהם יש סיכון לכוחות ההצלה. אמבולנסים ממוגני ירי- יש חשיבות שמד"א יבחן בשיתוף צה"ל את פעילות האמבולנסים ממוגני הירי, שיגבשו תו"ל משותף בהתאם ושיתרגלו אותו. על משרדי הבריאות, האוצר והביטחון ועל מד"א לוודא, בתכנון ארוך-טווח, כי מספר האמבולנסים ממוגני הירי תואם את המענה הרפואי הנדרש באזורים מאוימים ואת ההיערכות לאירועי חירום, כך שיישמר הביטחון של הצוותים ושל המטופלים בעת נסיעה בהם. עליהם גם להגדיר את מקורות המימון להשלמת המענה. הסדרת שיתוף הפעולה בין מד"א לאיחוד הצלה - על משרד הבריאות בשיתוף מד"א, צה"ל והמשטרה להסדיר לאלתר את נושא שיתוף הפעולה בין מד"א וארגוני ההצלה האחרים בעיתות חירום, את הגורם המפעיל את ארגוני ההצלה בעת התרחשות אירוע ואת התרגול המשותף שלהם לשם היערכות לעיתות חירום. נוהל ייעודי לוויסות ראשוני של נפגעים - על הרשות העליונה לאשפוז לקבוע את הליך ויסות הנפגעים הראשוני בנוהל שיבטיח הליך סדור של קביעת המדיניות בהתאם לאופי האירוע, את הגורמים האחראים לביצוע הוויסות, את הסמכויות של כל אחד מהגורמים השותפים לוויסות ואת הקריטריונים שיש להביא בחשבון. לאחר אישור הנוהל יש לתרגל יחד עם חמ"ל הבריאות הלאומי, בשיתוף בתי החולים, ארגוני ההצלה, צה"ל ומשטרת ישראל, ויסות נפגעים ראשוני במתארים גיאוגרפיים ובתרחישי ייחוס שונים. הכרזה על בית חולים כממיין- על הרשות העליונה לאשפוז(הגורם המוסמךלהחליט על הפיכת בית חולים לממיין) להגדיר את המצבים ואת הקריטריונים שיש לשקול בנוגע למימוש אפשרות זאת, בהתייחס להבחנה בין בתי חולים שהם מרכזי-על לטראומה לבתי חולים שאינם כאלו, ולאור ההבדלים בהיבטים כגון ההיקף והמומחיות של הצוותים הרפואיים ותשתיות בתי החולים. מבקר המדינה | דוח מיוחד 41 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 האחריות לביצוע ויסות שניוני - על הרשות העליונה לאשפוז, משרד הבריאות ופקע"ר לעדכן את הנהלים העוסקים באחריות לביצוע של הוויסות השניוני בכלל תרחישי החירום בעורף ולוודא שכל הגורמים לרבות בתי החולים מכירים את הנהלים ויודעים מי אחראי לספק את אמצעי הפינוי ולנהל את התיאום של הוויסות השניוני. כמו כן, נוכח עדכון נוהל ויסות שניוני בדצמבר 2023 שבו הובהר כי האחריות לביצוע ויסות שניוני באר"ן או מגה אר"ן היא של משרד הבריאות ולא של פקע"ר, על משרד הבריאות להיערך בהתאם, לרבות בהקצאת כוח אדם מתאים, הכשרתו ותרגולו מול בתי החולים ושאר הגורמים הרלוונטיים. הפעלת אמבולנסים פרטיים לצורך ויסות שניוני  כדי למצות את פוטנציאל השימוש באמבולנסים פרטיים במקרי אר"ן אחרים ולאפשר למד"א להתפנות לפינוי הפצועים מהשטח מומלץ כי משרד הבריאות ימפה את הסיבות לניצול המועט של האמבולנסים הפרטיים ששלח לברזילי לוויסות שניוני.  לנוכח החשיבות של מיצוי הפוטנציאל של האמבולנסים הפרטיים, כפי שגם עלה באירועי שבעה באוקטובר, מומלץ בראייה צופה פני עתיד שמשרד הבריאות יסדיר בשיתוף צה"ל את הפעלת חברות האמבולנסים הפרטיות בעיתות חירום, ובין היתר את תפקידיהם ומשימותיהם, הגורם האחראי לתרגולן, להפעלתן ולקביעת סדרי העדיפויות של משימותיהן ואת ההכשרות הנדרשות לאנשי הצוות. גיבוש תמונת המצב בחמ"ל הבריאות הלאומי  העברת מידע מהמערכות הממוחשבות של מד"א ושל בתי החולים - על משרד הבריאות, צה"ל והמשטרה להגדיר בשיתוף מד"א ובתי החולים את כל המידע הנדרש להם לצורך ניהול אירועי חירום ולצורך קבלת החלטות מושכלת, לקדם בהתאם פיתוח של מערכות מידע שיתמכו ביצירת תמונת מצב מלאה ועדכנית באירועי חירום ולפתח את הממשקים למערכות המידע של גופים חיצוניים שמהם נדרש להם מידע. זאת מכיוון שיש חשיבות רבה לבניית תמונת מצב מרוכזת בעיתות חירום או באר"ן ובהעברתה לכל הגורמים השותפים לקבלת החלטות בכלל ולהחלטות בנוגע לטיפול בפצועים בפרט.  העברת מידע על ידי נציגי גופים ("שדכנים") - על משרד הבריאות, מד"א וצה"ל להסדיר ולתאם את פעילות השדכנים הנדרשים לגיבוש תמונת המצב באירועי חירום, כל אחד בחמ"ל הרלוונטי לפעילותו. מבקר המדינה | דוח מיוחד 42 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 ניהול חמ"ל הבריאות הלאומי - על משרד הבריאות לוודא שלחמ"ל הבריאות הלאומי יש את היכולת לגבש תמונת מצב ושהוא ערוך ומתורגל למצבי חירום, בדגש על אירועים שאינם צפויים כדוגמת אירועי שבעה באוקטובר. הפעלת מד"א באירוע חירום מלחמתי  על הרשות העליונה לאשפוז, משרד הבריאות, צה"ל ומד"א לבחון באופן מעמיק את סוגיית הכפיפות של מד"א בשעת חירום ואת היתרון היחסי של כל אחד מהם בהתאם לתרחישי הייחוס השונים ולקבוע במשותף את הסמכות ואת האחריות של כל אחד מהם. מומלץ לעגן את הכפיפות של מד"א בחירום במסגרת החוקית הנדרשת.  על פקע"ר ומשרד הבריאות להבטיח את מוכנות מד"א לאירועי חירום ובפרט למגה אר"ן. לשם כך על משרד הבריאות להבטיח כי לאגף לשע"ח יש את המשאבים הנדרשים להכנת מד"א לשעת חירום בהתאם לתרחיש הייחוס העדכני של המערכת ולעקוב אחר מימוש משימתו זו. הגדרת הסמכות של הרשות העליונה לאשפוז ותפקידיה - הליקויים שעלו בהיבטים של ניהול מערכת הבריאות בשעת חירום, בשליטה עליה בשעת חירום ובהכנתה לכך מחדדים את הצורך שמשרד הבריאות והגורמים הנוגעים בדבר יסדירו את סמכויות הרשות העליונה לאשפוז בחקיקה או בדרך אחרת כפי שכבר עלה בדוחות קודמים של מבקר המדינה שעסקו בנושא. נוסף על כך, מוצע לשלושת חברי הרשות העליונה לאשפוז (מנכ"ל משרד הבריאות, קצין הרפואה הראשי ומנכ"ל הכללית) לעדכן את נוהל הפעלת הרשות ולתרגל אותו. ניהול פינוי הפצועים ברמה הלאומית - על הרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבריאות לפעול לאלתר להתאים את מערכת הפיקוד והשליטה שלהם לאירועי חירום בסדר גודל ניכר בהתאם לתרחישי ייחוס שונים כדי להגיע לניצול יעיל של כלל משאבי מערכת הבריאות. בין היתר עליהם לוודא את יכולת גיבוש תמונת המצב של חמ"ל הבריאות הלאומי, ניהול החמ"ל, נוהלי ההפעלה שלהם והאחריות להפעלת כלל המגיבים הראשונים לאירוע ולהכנתם בשגרה. תחקור פינוי הפצועים באירועי שבעה באוקטובר בידי משרד הבריאות  נוכח הנסיבות החריגות, שמנכ"ל משרד הבריאות עצמו ציין בכתב המינוי של הווב"א, מוצע למנכ"ל משרד הבריאות לבחון בשנית את האפשרות לפרסם את מרב הפרטים והמסקנות של הווב"א במגבלות החיסיון, וזאת כדי לשקף לציבור את ממצאי תחקיר מערכת הבריאות בשבעה באוקטובר. מבקר המדינה | דוח מיוחד 43 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026  מומלץ כי משרד הבריאות יבחן את המנגנונים שבאמצעותם הוא מתחקר אירועים משמעותיים במערכת הבריאות ויתחקר נושאים מערכתיים דומים שלא באמצעות וב"א. זאת כדי שהתחקירים ייצרו את התשתית המיטבית להפקת לקחים, לשיפור תהליכי העבודה וליצירת שקיפות לציבור.  על מנכ"ל משרד הבריאות להשלים גיבוש של תוכנית עבודה מפורטת הכוללת לוחות זמנים ליישום ההמלצות של הווב"א בכלל מערכת הבריאות ובדרכי העבודה שלה עם צה"ל ועם פקע"ר בפרט. כמו כן, על מנכ"ל משרד הבריאות להמשיך לתחקר את פעילות מערכת הבריאות בשבעה באוקטובר נוכח ממצאי דוח מבקר המדינה בנוגע לפינוי הפצועים בשבעה באוקטובר.  מומלץ כי מנכ"ל משרד הבריאות יקבל חוות דעת משפטית טרם מינוי גורמי מפתח לביצוע תחקירים שנוגעים לפעילות מערכת הבריאות ושיש בהם חשש לניגוד עניינים. תחקור של פעילות מד"א באירועי שבעה באוקטובר - על מד"א להשלים את התחקיר אותו הוא מבצע ולתחקר יחד עם צה"ל ומשרד הבריאות את פעילות הארגון ואת שיתוף הפעולה מול צה"ל ומשרד הבריאות באירועי שבעה באוקטובר, להפיק את הלקחים הנדרשים לטובת שיפור פעילות הארגון בעיתות חירום ולפעול ליישומם. על הוועד הפועל של מד"א לדרוש מהנהלת מד"א להשלים תחקיר מבצעי לאלתר ולדון בממצאיו כדי להפיק לקחים ולתחקר את פעילות הארגון באירועי שבעה באוקטובר. על שר הבריאות הממונה על ביצוע חוק מגן דוד אדום, התש"י-1950 ובשיתוף צה"ל (פקע"ר) - הגוף המוסמך להפעיל את מד"א בחירום לפי חוק הג"א - לוודא שמד"א ישלים את ביצועו של תחקיר מבצעי. נדרש שבתחקיר ישתתפו גם מומחי רפואת חירום שאינם עובדי מד"א, ושהוא יעסוק בין היתר בממצאים שעלו בדוח זה. ריבוי תפקידים - תפקודו של שר הבריאות גם כשר הפנים - מומלץ לראש הממשלה לבחון את המורכבות הנלווית לכהונת שר הממונה על יותר ממשרד ממשלתי אחד, ובפרט על משרדים מרכזיים בעלי השפעה לאומית בעת שגרה ובשעת חירום, ולנקוט בפעולות המתאימות כדי לאפשר לשרים לפעול בצורה יעילה ומיטבית המותאמת להיקף פעילותם של המשרדים שעליהם הם ממונים ולתכולתם - הן בעת שגרה והן בשעת חירום. מבקר המדינה | דוח מיוחד 44 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 בתי החולים ברחבי הארץ שאליהם הגיעו כ-1,340 הפצועים (ויסות ראשוני), שבעה באוקטובר על פי נתוני משרד הבריאות - נתוני מערכת "אדם" ונתוני סורוקה, ברזילי ואסותא אשדוד, בעיבוד משרד מבקר המדינה. בשל פערים בין נתוני מערכת אדם לבין נתוני סורוקה וברזילי נבדקו הנתונים שהתקבלו מבתי החולים. הנתונים של מערכת אדם כוללים גם חולים שהועברו בין בתי חולים. הפצועים הללו הופחתו מהנתונים כך שייספרו רק בבית החולים הראשון שאליו הגיעו. בתי חולים שאליהם הגיעו פחות מ-15 פצועים נכללו ב"אחרים". מבקר המדינה | דוח מיוחד 45 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 דוגמאות לעדויות בנוגע לפינוי עצמאי של פצועים אזרחים מבקר המדינה | דוח מיוחד 46 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 אלונקות שפרס מד"א בנקודת שחלוף, צומת שובה המקור: מד"א. מבקר המדינה | דוח מיוחד 47 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 מתקפת הטרור שאירעה בשבעה באוקטובר תפסה את מדינת ישראל בהפתעה רבתי. הדוח מצביע על ההתגייסות יוצאת הדופן של אנשי מערכת הבריאות - צוותי מד"א ומגיבים ראשונים וצוותי בתי החולים-שפעלו להצלת פצועים, התגייסות שפעמים הייתה כרוכה אף בסיכון עצמי. מערכת הבריאות טיפלה בשבעה באוקטובר בכ-1,340 פצועים אשר פונו במהלך היום אל בתי החולים. כ-930 פצועים מהם (כ-70%) הגיעו לבתי חולים בדרום הארץ: 624 לסורוקה - מהם 132 במצב קשה ואנוש (כ-21%;) 241 לברזילי - מהם 37 במצב קשה ואנוש (כ-15%), ו-64 לאסותא אשדוד - מהם 4 במצב קשה ואנוש (כ-5%.) האחריות לפינוי הפצועים משטחי הלחימה בשבעה באוקטובר הייתה של פיקוד הדרום ושל אוגדת עזה מאחר שהם הגורמים הצבאייםהאחראיםלשטח יישובי העוטף. בלי לגרועממאמצי כוחות צה"ל, מד"א וכלל הנוכחים בשטח שפעלו באומץ לב לפנות פצועים ושחלקם גם שילמו בחייהם - חברי כיתות כוננות, צוותי החירום היישוביים, מתנדבים ואזרחים - שורש הכשל בפינוי הפצועים נבע מהכישלון של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום בשבעה באוקטובר. אירועי שבעה באוקטובר היו אירועים בקנה מידה שחרג באופן קיצוני מתרחישי הייחוס המדינתיים, והמצב המבצעי בבוקר שבעה באוקטובר טרם תחילת המתקפה הוגדר כשגרה. בצל הכשל של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום, עלו גם ליקויים משמעותיים במערך הפינוי של הפצועים: פינוי הפצועים התאפיין בהיעדר מענה סדור לפינוי הפצועים על ידי צה"ל, בהיעדר פו"ש סדור בין צה"ל למד"א ובתיאום מאוחר של נקודות השחלוף מול מד"א - קרוב לשמונה שעות לאחר תחילת מתקפת הטרור. פינוי הפצועים באמצעות גורמי הצבא היה חלקי, בין היתר בשל היעדר מידע מלא על מיקום הפצועים האזרחים ועל מצבם. כמו כן, כפי שציין קצין האג"ם של פיקוד הדרום לפני צוות הביקורת, "במספר הערכות מצב בפיקוד הדרום (8:30, 13:15 והערכה נוספת בשעות הערב), לא עלו בעיות בקשר לפינוי פצועים ולעובדה שמד״א לא נכנס לפנות פצועים מיישובי העוטף". מכל האמור עולה כי הפינוי של פצועים שנזקקו לטיפול רפואי בבית החולים התעכב במשך השעות הקריטיות בשבעה באוקטובר. הכשלים הנוגעים לפינוי הרפואי מתעצמים נוכח מספר הפצועים והנרצחים באירועי שבעה באוקטובר. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שמשרד הבריאות לא הסדיר את שיתוף הפעולה בין מד"א לאיחוד הצלה בעיתות חירום. עלה גם פער בתחום הפיקוד והשליטה של הרשות העליונה לאשפוז ושל חמ"ל הבריאות הלאומי בניהול פינוי פצועים ברמה הלאומית ובסיפוק מענה מתאים לאירוע חירום גדול המתרחש ללא התרעה. משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות על שלא הכין כראוי את האגף לשע"ח בכל הנוגע להפעלת החמ"ל באירועי חירום ובפרט במגה אר"ן, מה שהוביל בסופו של דבר לתפקוד לקוי של החמ"ל בפועל באירועי שבעה באוקטובר. ממצאי הדוח אף מחדדים את הצורך שמשרד הבריאות והגורמים הנוגעים בדבר יסדירו את סמכויות הרשות העליונה לאשפוז, בחקיקה או בדרך אחרת. בחינת אירועי שבעה באוקטובר באמצעות מנגנון הווב"א ואי-פרסום כל המסקנות שלה במכתב שהפיץ מנכ"ל משרד הבריאות בספטמבר 4202 מונעים מהגורמים שנבדקו לדעת מה מצאה הוועדה בנוגע לפעילותם ומהן מסקנותיה והמלצותיה, וכך אין ביכולתם לפעול לשיפור פעילותם בהתאם למסקנות. כך נמנע גם מגורמים נוספים ללמוד ממסקנות הוועדה ולהיערך טוב יותר למצבי חירום בעתידולא מתאפשרתהצגתהממצאיםלציבור.כמוכן, היעדר תחקיר מבצעי המבוצע בידי מד"א פוגע ביכולת של מד"א להסיק מסקנות ולהפיק לקחים כדי ללמוד ולשפר את מבקר המדינה | דוח מיוחד 48 פינוי פצועים לבתי החולים בשבעה באוקטובר2023 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 ביצועיו באירועים עתידיים. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שהתחקיר המבצעי של מד"א בנושא שבעה באוקטובר - אירוע הטרור החמור ביותר מאז הקמת המדינה - טרם הושלם, יותר משנתיים לאחר פרוץ הלחימה. נוכח הבעיות שעלו בוויסות פצועים וכיוון שמדובר בנושא קריטי לטיפול מיטבי בכל אר"ן עתידי, על משרד הבריאות ומד"א, יחד עם צה"ל והמשטרה, לגבש תוכנית פעולה מיטבית לחבירה אל פצועים המתפנים עצמאית בעת התרחשות אירוע חירום ולשלב דרך פעולה זו בתו"ל של מד"א בין היתר על צירי תנועה מרכזיים. על משרד הבריאות, בשיתוף מד"א, צה"ל והמשטרה, להסדיר לאלתר את שיתוף הפעולה בין ארגוני ההצלה בעיתות חירום, כדי שיופעלו באופן אפקטיבי בעיתות חירום. על הרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבריאות להסדיר את הליך ויסות הפצועים הראשוני והשניוני בשיתוף כלל הגורמים המעורבים. על משרד הבריאות להיערך בהתאם בהקצאת כוח אדם מתאים, בהכשרתו ובתרגולו מול בתי החולים ושאר הגורמים הרלוונטיים. על הרשות העליונה לאשפוז, משרד הבריאות, צה"ל ומד"א לבחון את סוגיית הכפיפות של מד"א בשעת חירום, לקבוע במשותף את הסמכות ואת האחריות של כל אחד מהם ולהבטיח את מוכנות מד"א לאירועי חירום ובפרט למגה אר"ן. על מנכ"ל משרד הבריאות להכין תוכנית עבודה מפורטת הכוללת לוחות זמנים ליישום ההמלצות של הווב"א במערכת הבריאות בכלל ובדרכי העבודה שלה עם צה"ל ועם פקע"ר בפרט. על צה"ל ועל מד"א בשיתוף משרד הבריאות לבצע תחקירים מבצעיים מלאים בנוגע לפינוי הפצועים באירועי שבעה באוקטובר. זאת כדי להפיק לקחים הנוגעים לפינוי פצועים מאזורי לחימה אזרחיים ולהבטיח פינוי מהיר ומסודר של פצועים לבתי החולים. הליקויים שעלו בדוח מצביעים על כך שעל צה"ל ועל מערכת הבריאות לשפר באופן משמעותי את מוכנותם בהיבטי הפיקוד והשליטה לניהול אירועי חירום, ובפרט אירועים רבי נפגעים, בכל הנוגע לפינוי פצועים. יש לוודא שביכולתו של חמ"ל הבריאות הלאומי לגבש תמונת מצב ושהוא ערוך ומתורגל לניהול אירועי חירום. על הרשות העליונה לאשפוז ומשרד הבריאות גם לפעול לאלתר להתאים את מערכת הפיקוד והשליטה שלהם לניהול אירועי חירום בהתאם לתרחישי ייחוס שונים כדי להבטיח תפקוד טוב במצבי חירום ובכלל זה ניצול יעיל של כלל משאבי מערכת הבריאות. מ ב ק ר ה מ ד י נ ה השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל גופן הכותרת מעוצב בכתב ידו של סמ"ר יהונתן סמו ז"ל, לוחם ומפקד בגדוד 202 בחטיבת הצנחנים. נפל בקרב ברצועת עזה ב-10בנובמבר 2023, בן 21 היה בנופלו. יהונתן היה הראשון להתייצב לכל משימה, מצטיין, חבר נאמן ואהוב. אהב את החיים ומיצה כל רגע מהם. הוא היה חתום על כרטיס אדי, ועם נפילתו הושתלו איבריו בשישה אנשים.  תמוז התשפ"ו  יוני 2026  7 5 ג מבקר המדינה | דוח מיוחד 51 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תקציר מלחמת חרבות ברזל שפרצה בעקבות מתקפת שבעה באוקטובר התאפיינה בלחימה ממושכת, לעומת מלחמות ישראל האחרונות, ובמספר רב של חללים ופצועים, הן מקרב כוחות הביטחון והן אזרחים. על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, סל שירותי הבריאות כולל שיקום רפואי, לרבות טיפולים הנוגעים למקצועות הבריאות, כגון פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וריפוי בדיבור (קלינאות תקשורת), שיקום פסיכולוגי ותמיכה של עבודה סוציאלית. חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, קובע את זכותו של כל אדם לקבל טיפול רפואי נאות, בין היתר על ידי פסיכולוג, מרפא בעיסוק, פיזיותרפיסט וקלינאי תקשורת. אגף השיקום במשרד הביטחון והמוסד לביטוח לאומי מממנים טיפולים רפואיים לנכי צה"ל ולאזרחים, בהתאמה. תהליך השיקום במערכת הבריאות נעשה בשתי מסגרות עיקריות: (א) אשפוז במחלקה שיקומית בתוך בית חולים כללי או אשפוז בבית חולים שיקומי (שיקום באשפוז). משך השהות בשיקום באשפוז משתנה, והוא נע בין שבועות מספר לכמה חודשים, לפי מצבו הרפואי והתפקודי של המטופל; (ב) טיפול יומי פעמים אחדות בשבוע (שיקום יום). שיקום יום מאפשר למטופל לקבל טיפול אינטנסיבי יומי תוך כדי שמירה על שגרת חיים בביתו, ואפשר לעשותו בבית חולים או בקהילה. אגף השיקום במשרד הביטחון מופקד על הטיפול בנכי צה"ל וכוחות הביטחון ועל שיקומם ושילובם באופן מיטבי בחברה. לאחר פרוץ מלחמת חרבות ברזל, ובעקבות המספר הגדול של הפצועים, החליט אגף השיקום במשרד הביטחון לעדכן את מתווה העבודה באגף - מתן טיפול, שיקום ומעטפת כלכלית באמצעות מקדמות והטבות, ואחר כך זימון לוועדות הרפואיות (מדיניות "שיקום תחילה")1. 1 בספטמבר 2025 הכריזו שר הביטחון ושר האוצר על הקמת ועדה ציבורית לבחינת המענה הלאומי לטיפול ושיקום נכי צה"ל. לאחר מועד סיום הביקורת, ביוני 2026, הוועדה הגישה את המלצותיה לשרים. מבקר המדינה | דוח מיוחד 52 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 כ-20,000 כ-1,660 851%47 חיילים ואנשי פצועי מלחמה מיטות שיקום ערב מפצועי המלחמה כוחות ביטחון (חיילים, אנשי כוחות שבעה באוקטובר שנזקקו לאשפוז נפצעו2 במהלך הביטחון ואזרחים) 2023 במחלקות במחלקת שיקום עד המלחמה, נכון טופלו במחלקות שיקום בבתי יולי 2025 (783 פצועים) לספטמבר 2025 השיקום בבתי החולים3; עד ינואר אושפזו בשיבא החולים משבעה 2025 נוספו 318 באוקטובר 2023 ועד מיטות שיקום ליולי 2025 מעל שני %64 עשורים 2 מחלקות לכ-7,000 מפצועי המלחמה לא עודכן התקן של פנימיות-גריאטריות מתוך כ-26,000 (%27) שהתגוררו במרחק כוח האדם במחלקות בשיבא, שבהן 72 בקשות של פצועי של מעל שעת השיקום (רופאים, מיטות, הוסבו מלחמת חרבות ברזל נסיעה מבית פיזיותרפיסטים, בתחילת המלחמה שהוגשו למשרד החולים אושפזו מרפאים בעיסוק, למחלקות שיקום הביטחון, טרם נקבע במחלקות השיקום קלינאי תקשורת, נוספות -"חוזרים סטטוס ההכרה כנכי בשיבא; לעומת פסיכולוגים שיקומיים לחיים"צה"ל, נכון למאי 2025 %49 מפצועי ועוד) אף שמשרד המלחמה הבריאות מכיר בתקן שהתגוררו במרחק החסר של עד חצי שעת נסיעה 2 בהקשר לפעילות משרד הביטחון, בדוח ביקורת זה המונחים "פצועים" ו"נכים" לעניין מלחמת חרבות ברזל מתייחסים למי שהגישו לאגף השיקום במשרד הביטחון בקשה שיכיר בהם כנכי צה"ל. בעניין זה ראו בהמשך. בהקשר לפעילות מערכת הבריאות, בדוח ביקורת זה המונח "פצוע" מתייחס למי שנזקק לטיפול רפואי בבתי החולים. 3 לא כולל שיקום גריאטרי, שיקום ילדים ושיקום אונקולוגי. מבקר המדינה | דוח מיוחד 53 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 כ-62 מיליון 23,700 יותר משנה ש"ח (%17) 309 מיליון ש"ח עיכוב בסיום הערכה של הסכום מספר הבקשות הסכום הכספי של פרויקט המחשוב המרבי של הזכויות לתשלום החזר ההוצאות בגין ליווי "שער הכניסה"הסוציאליות שלא הוצאות של נכי צה"ל בתגמול (סיוע במימון במשרד הביטחון שולמו לנכי צה"ל או (ושיעורן מתוך כלל ההוצאות להעסקת (אוסף משימות לבני משפחותיהם הבקשות לתשלום), מלווה לצורך סיוע מחשוב של בשנת 2024 בגין ששולמו לאחר יותר בתפקוד יום-יומי) תהליכי ההכרה, אובדן שכר, לנוכח מ-45 יום בממוצע בשנת 2024. בשנה זו של הוועדות בקשת הנכה או בן שנתי, בשנים 2023 - בחרו 73% מנכי צה"ל רפואיות ושל משפחתו לקבל את 2024 ובתשעת הזכאים למלווים לקבל התגמולים התשלום ישירות החודשים הראשונים ליווי בתגמול וההטבות) לחשבון, ולא דרך של 2025 המעסיק בחודשים דצמבר 2024 - אוגוסט 2025 בדק משרד מבקר המדינה את המענה השיקומי של מערכת הבריאות ושל אגף השיקום במשרד הביטחון הניתן לפצועי מלחמת חרבות ברזל, לרבות השירות לפצועים, ואת ההיבטים המינהליים הנוגעים לשיקום הרפואי הניתן להם. בדיקות השלמה נעשו בחודשים ספטמבר-דצמבר2025. הביקורת נעשתה במשרד הבריאות, בבתי חולים שיקומיים ובבתי חולים כלליים שבהם יש מחלקות שיקום; במשרד הביטחון - באגף השיקום ובאגף דיגיטל וטכנולוגיות המידע. בדיקות השלמה נעשו באגף התכנון ובאגף הכספים במשרד הביטחון, במפקדת קצין הרפואה הראשי בצה"ל וכן במוסד לביטוח לאומי. כמו כן, במאי וביוני 2025 קיים משרד מבקר המדינה ארבע קבוצות מיקוד לפצועי מלחמת חרבות ברזל ובני משפחותיהם. במפגשים השתתפו 32 פצועי מלחמה ובני משפחות של פצועים. תהליך שיתוף הציבור התקיים לצורך שמיעת עמדת המשתתפים בנוגע לתהליך השיקום שעברו בבתי החולים ולהתנהלות שלהם מול מערכת הבריאות ומול אגף השיקום במשרד הביטחון. ממצאי קבוצות המיקוד יוצגו להלן בדוח הביקורת במקומות הרלוונטיים. מבקר המדינה | דוח מיוחד 54 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026  תמונת המצב של משאבי השיקום הלאומיים ערב שבעה באוקטובר2023- ערב שבעה באוקטובר היה מחסור של אלפי עובדים במקצועות - פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת וריפוי בעיסוק בשירות הציבורי, תקני בתי החולים לא סיפקו את צורכי האוכלוסייה אף בעת שגרה, ובכל הנוגע לאיוש התקנים, בחלק ממחלקות השיקום העובדים במקצועות במחסור התחלפו לעיתים תכופות ייתכן שעד כדי פגיעה בשירות במחלקות השיקום. לפי הערכת צוות בין-משרדי לבחינת פערי כוח האדם במקצועות הבריאות, בשנת 2020 היה מחסור של 1,947 פיזיותרפיסטים, 2,189 קלינאי תקשורת ו-2,570 מרפאים בעיסוק. נוסף על כך, לפי הערכת יו"ר איגוד רופאי השיקום, היה מחסור של לפחות כ-002 רופאים ולפי הערכת הפסיכולוג הארצי במשרד הבריאות יש מחסור של מאות פסיכולוגים שיקומיים (אין הערכה מוסכמת על היקף המחסור).  פער בתקן כוח האדם המטפל במחלקות השיקום בבתי החולים - תקן כוח האדם שנקבע בחוזר משרד הבריאות משנת 2003 אינו הולם את הצרכים העדכניים ונכון לדצמבר 2025, החוזר לא עודכן ומשרד הבריאות לא הקצה את המשאבים הנדרשים לתקן חדש.  ההשפעה של מספר הפצועים הגבוה בשיבא על מספר הטיפולים היומי הממוצע שניתן להם - מאוקטובר 2023 עד יולי 2025 אושפזו במחלקות השיקום בבתי החולים השונים כ-1,660 פצועים. כ-%72 מהפצועים אושפזו בשלושה בתי חולים במרכז הארץ - מרביתם בשיבא (47%). נמצא קשר סטטיסטי הפוך בין מספר פצועי המלחמה שאושפזו בשיבא ובין מספר הטיפולים היומי הממוצע שהם קיבלו. כאשר עלה מספר פצועי המלחמה המאושפזים במחלקות השיקום בשיבא, ירד מספר הטיפולים היומי הממוצע לפצוע; ולהפך, כאשר ירד מספר פצועי המלחמה המאושפזים במחלקות השיקום בשיבא, עלה מספר הטיפולים היומי הממוצע לפצוע. באמצע ינואר 2024 היה מספר הטיפולים היומי הממוצע לפצוע מלחמה בשיבא היה פחות מ-2.2 טיפולים, שהם כמעט אחד פחות מהסטנדרט.  המרחק בין מקום המגורים של הפצוע לבית החולים - יש יתרון שהשיקום באשפוז ושיקום היום ייעשו בקרבת מקום המגורים של הפצוע, כך שמשפחתו תוכל לתמוך בו ויהיה לו קל יותר להגיע לשיקום היום. בפועל, הן בשיקום באשפוז והן בשיקום היום, שיעור המאושפזים בשיבא בקרב פצועי המלחמה הגרים רחוק מבית החולים (מעל שעת נסיעה) היה גדול במידה ניכרת משיעורם בקרב אלה הגרים קרוב למחלקה (עד חצי שעת נסיעה) - 15 נקודות אחוז בשיקום באשפוז (64% לעומת 49%) ו-16 נקודות אחוז בשיקום יום (37% לעומת 21%.) מבקר המדינה | דוח מיוחד 55 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026  מתן מידע לפצועי המלחמה על חלופות השיקום - חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, קובע שהמטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי-תלות. לבתי החולים, לצה"ל ולמשרד הביטחון אין הוראות המסדירות את פעולותיהם למסירת מידע לפצועים על כל אפשרויות השיקום העומדות בפניהם, לרבות מידע בנוגע למחלקות השיקום הקרובות למקום מגוריהם. נוסף על כך, לנציגי בתי החולים, לצה"ל ולמשרד הביטחון לא היה מידע כתוב שהם יכלו למסור לפצועים. מאמירות של משתתפי קבוצות המיקוד שקיים משרד מבקר המדינה במאי וביוני 2025 עולה כי יש פצועים שלא קיבלו הכוונה מבית החולים, מצה"ל או ממשרד הביטחון לגבי האפשרויות העומדות בפניהם במעבר למחלקות השיקום ולמסגרות שיקום היום, וההחלטה היכן להתאשפז ולאיזו מסגרת שיקום יום להגיע לא נבעה ממידע על כלל האפשרויות העומדות בפניהם, אלא לעיתים מהמלצות של חברים.  סגירת שתי מחלקות פנימיות-גריאטריות לצורך פתיחת מחלקות שיקום "חוזרים לחיים" בשיבא - לפי פקודת בריאות העם, מנהל שירותי הרפואה (מנכ"ל משרד הבריאות) רשאי להורות על סגירת יחידה מקצועית בבית החולים או על הפחתה של מספר המיטות בו, לשם צמצום ההוצאה הציבורית לבריאות, ובלבד שאין בכך כדי לפגוע בבריאות הציבור; לפי תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו- 1966 לא ישונה ייעודן של מיטות בבית החולים, אלא אם אישר זאת המנהל בכתב. ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות הנחתה את בתי החולים בנובמבר 2023 כי אין לצמצם או לסגור מיטות קיימות, לא בשל צורכי מקום ולא בשל הצורך להסיט כוח אדם, ללא אישור חטיבת הרפואה. שיבא המיר שתי מחלקות פנימיות-גריאטריות למחלקות שיקום לטובת פצועי מלחמת חרבות ברזל, אולם חטיבת הרפואה במשרד הבריאות לא אישרה לו לעשות זאת, ואגף גריאטריה במשרד הבריאות לא ידע על כך. אי-ידיעה של אגף גריאטריה במשרד הבריאות על סגירה של מחלקה פנימית-גריאטרית בשיבא פוגמת ביכולת הניהול והבקרה של האגף על הנעשה במחלקות הגריאטריות בבתי החולים. סגירה של המחלקות הפנימיות-גריאטריות גרעה מיטות אשפוז מהאוכלוסייה המבוגרת, שחלקה נאלצה להתאשפז במחלקה פנימית, המותאמת פחות לצרכיה. דבר שפגע באוכלוסייה זו.  היעדר מידע ממוחשב לתמיכה בקבלת החלטות בנוגע לניהול מערך השיקום הרפואי הלאומי  היעדר תשתית להעברת מידע על התפוסה במחלקות השיקום למשרד הבריאות - עבודה יעילה עם נתונים נעשית בדרך כלל באמצעות מערכת ממוחשבת שתומכת בתהליכי העבודה. מערכת כזאת משלבת מנגנוני בקרה לטיוב נתונים, ואפשר להפיק באמצעותה גם דוחות מנהלים שישמשו כלי סיוע בידי המנהלים ומקבלי ההחלטות. כמו כן, אפשר לחבר את המערכת למערכות ממוחשבות אחרות, וכך לממשק בין תהליכים, נתונים ומידע. במשך חודשים רבים לאחר פרוץ המלחמה לא הייתה לאגף שיקום במשרד הבריאות תשתית לקבלת מידע בנוגע לתפוסה ממחלקות השיקום וממסגרות שיקום היום. האגף אסף את נתוני התפוסה במחלקות השיקום בשיחות טלפון יזומות למחלקות וריכז אותם בקובצי אקסל בלי ששמר תיעוד. הנתונים שאסף האגף כללו את מספר המאושפזים בכל מחלקה בחלוקה לפצועי המלחמה ופצועים אזרחיים, ואת מספר המיטות הפנויות. מבקר המדינה | דוח מיוחד 56 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 הרישומים שריכז האגף לא נשמרו משום שכאשר עדכן האגף מספר בקובץ האקסל הוא דרס את המספר הקודם בקובץ. במהלך המלחמה לא אסף אגף שיקום במשרד הבריאות נתונים על מספר המטופלים במסגרות שיקום היום מול יכולתן לתת טיפול נאות.  היעדר מידע על זמני ההמתנה למחלקות השיקום ולמסגרות שיקום היום והצפי לשחרור של הפצועים מהמחלקות - כדי שתהיה למשרד הבריאות אפשרות לקבל החלטות מושכלות בנוגע לוויסות העומס בשל הגעת פצועים למערך השיקום, לא די בנתונים על מספר המיטות ותפוסתן. המשרד צריך לקבל נתונים נוספים שנמצאים במחלקות השיקום, כמו כמה פצועים שנמצאים בכל רגע במחלקה צפויים להשתחרר בימים הקרובים, כמה מהם צפויים לעבור למסגרות שיקום יום וכמה פצועים במחלקות אחרות בבית החולים צפויים לעבור למחלקות השיקום בימים הקרובים. לאגף שיקום במשרד הבריאות אין מידע על אודות זמני ההמתנה למחלקות השיקום ומסגרות שיקום היום. הדבר מונע ניהול מיטבי של המערכת ומקשה את הניצול המיטבי של מערך השיקום הרפואי.  היעדר מידע על מספר הטיפולים שניתנים למטופלים במחלקות השיקום ובמסגרות שיקום היום - בתי החולים לא יכולים לשאוב את המידע על הטיפולים שניתנים לפצועים במערך השיקום באופן אוטומטי. התיעוד של הטיפולים מנוהל באופן ידני בגיליון הרפואי של המטופל. עקב כך מנהלים במערך השיקום לא יכולים להפיק דוח ניהולי ממוחשב של כלל הטיפולים הניתנים לכל אחד מהמטופלים, לרבות מספר הטיפולים וסוג הטיפולים שמקבל כל מטופל מדי יום. כפועל יוצא מכך שבתי החולים אינם מרכזים את הנתונים על הטיפולים הניתנים במהלך השיקום באשפוז ובמסגרות שיקום היום, גם לאגף שיקום במשרד הבריאות אין מידע על מספר הטיפולים היומי במקצועות הבריאות שמקבל מטופל במהלך השיקום - מדד שיש בו כדי להעיד על טיב הטיפול. בתקופה של ביקושים גבוהים, כפי שהיה בחודשים הראשונים של המלחמה, נדרש מידע ממוחשב כדי לתמוך בקבלת ההחלטות בנוגע לניהול מערך השיקום הרפואי הלאומי. מידע ממוחשב ומקוון בידי מקבלי ההחלטות יכול להביא לניצול מיטבי של משאבי מערך השיקום הרפואי ולשיפור השירות הניתן לפצועים. בהיעדרו, ייתכנו צווארי בקבוק שיפגעו באיכות הטיפול. נכון למועד סיום הביקורת אין לאגף שיקום במשרד הבריאות, המשמש מאסדר של מערך השיקום הרפואי הלאומי, הכלים והיכולות הממוחשבים הנדרשים בעיתות חירום.  פעולות משרד הבריאות לניצול מיטבי של משאבי השיקום במהלך המלחמה ובעקבותיה - אף שהרשות העליונה לאשפוז ובריאות4 אחראית על היערכות מערכת הבריאות לאירועים בעלי משמעות לאומית, למשרד הבריאות אין תפיסת הפעלה כתובה לניהול מערך השיקום בעת חירום עם נפגעים רבים, שתכלול עקרונות, כללים ותהליכים, וממנה אפשר יהיה לגזור תוכנית אופרטיבית. 4 רשות זו אחראית בין היתר על היערכות של מערכת הבריאות לאירועים בעלי משמעות לאומית ובסמכותה לשנות את הייעוד ואת מתכונת ההפעלה של מוסדות מערכת הבריאות ולווסת משאבים בעיתות חירום. יו"ר הרשות הוא מנכ"ל משרד הבריאות. מבקר המדינה | דוח מיוחד 57 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026  ההשלכות של עדכון מתווה העבודה של אגף השיקום במשרד הביטחון במהלך מלחמת חרבות ברזל- כבר בחודשי המלחמה הראשונים עדכן האגף את מתווה העבודה באגף, וקבע מדיניות של "שיקום תחילה", דהיינו דחייה של הוועדות הרפואיות לקביעת דרגת נכות, בד בבד עם מתן טיפול רפואי ונפשי לכלל הפצועים שהגישו בקשה להכרה כנכי צה"ל, ועם תשלום מקדמות (על חשבון תגמולים עתידיים) ומתן הטבות. בעקבות כך, נכון למועד סיום הביקורת באוגוסט 2025 עדיין לא התחיל האגף לקבוע ועדות רפואיות לכלל אוכלוסיית פצועי מלחמת חרבות ברזל. לצד היתרונות הגלומים בהחלטת האגף לדחות את הוועדות הרפואיות, יש להחלטה זו משמעויות שמשקלן גדל ככל שפרק הזמן של דחיית הוועדות הרפואיות מתמשך - משמעויות כגון עיכוב ביכולת הנכים לקבל חלק מההטבות והזכויות שייתכן שהם זכאים להן; חוסר ודאות בקרב הנכים לגבי זכויותיהם ולגבי תשלומים שהם עלולים להידרש להחזיר מתוך המקדמות שקיבלו; יצירת עומס על נותני שירותים במחוזות האגף שעלול לפגוע בטיפול ובשירות שניתן לפצועי המלחמה.  מדידה ובקרה של אפקטיביות חטיבת קשרי לקוחות במשרד הביטחון - בינואר 2024 אישר מנכ"ל משרד הביטחון את הקמתה של חטיבת קשרי לקוחות באגף השיקום אשר תיתן מענה לפצועי מלחמת חרבות ברזל וגם לפצועים על רקע נפשי שלא נפצעו במלחמת חרבות ברזל. אגף השיקום במשרד הביטחון לא קבע יעדים ומדדים כמותיים ואיכותיים מדידים לבחינת האפקטיביות של חטיבת קשרי לקוחות בהשגת מטרותיה לטיוב השירות הניתן לפצועים. במצב כזה לא ניתן למדוד את העלות מול התועלת מהקמת החטיבה, שהתקן שלה הוא 48 עובדים.  היכרות נכה צה"ל עם זכויותיו ומיצוי זכויותיו - רשות ציבורית5 נדרשת להנגיש מידע באופן מלא, ברור, עדכני ומפורט, ובמיוחד כאשר מדובר בזכויות הנוגעות לאוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים כמו נכי צה"ל. מידע חסר או לא עדכני עלול למנוע מבעלי זכויות לממש אותן. למרות פעילותם של גורמים רבים מטעם אגף השיקום במשרד הביטחון להנגשת זכויות, לרבות הקמתה של חטיבת קשרי לקוחות בתקופת המלחמה, ואף שהאגף פעל במהלך המלחמה להנגשת הזכויות לפצועים בדרכים מגוונות, התחושה של פצועים רבים ממלחמת חרבות ברזל היא שהם אינם מכירים את זכויותיהם באופן מלא, והם נאלצים להיעזר במידע המועבר מפה לאוזן. זאת כפי שעלה מסקר שביעות רצון מיוני 2024 שקיים אגף השיקום במשרד הביטחון בו נמצא כי כ-80% מהפצועים מכירים במידה בינונית ומטה את הזכויות המגיעות להם; מקבוצת מיקוד שקיים אגף השיקום במשרד הביטחון במרץ2024; וכן מקבוצות מיקוד שקיים משרד מבקר המדינה במאי ויוני 2025. עוד עלה בביקורת כי 87 ו-162 נכי צה"ל הזכאים לרכב שכור ולהחזר הוצאות שכר דירה, בהתאמה, אינם מקבלים הטבות אלה למרות זכאותם על פי הערכת הרופאים המרחביים באגף השיקום במשרד הביטחון. 5 משרדי הממשלה, כגון משרד הביטחון, הם רשות ציבורית. מבקר המדינה | דוח מיוחד 58 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026  פרק הזמן לטיפול בבקשות של פצועי מלחמת חרבות ברזל להכרה כנכי צה"ל- בדוח נציב תלונות הציבור משנת 20246 נכתב כי אי-טיפול בפנייה לגוף ציבורי במשך חודשים רבים אינו תקין וכי לא ראוי שפונה לא יקבל במשך זמן רב עדכונים בדבר הטיפול בפנייתו. נכון למאי 2025, מתוך כ-7,000 בקשות להכרה כנכי צה"ל של פצועי מלחמת חרבות ברזל, שטרם נקבע סטטוס ההכרה שלהן, כ-2,200 מהן נמצאות בטיפול של יחידת ההכרה יותר משנה (כ-8% מכלל הבקשות), דהיינו פי שלושה מהמועד המרבי לטיפול שקבע האגף בהוראותיו. עוד עלה כי החלטת אגף השיקום במשרד הביטחון לדחות בשנה את הטיפול בבקשות של פונים להכיר בהם כפצועי נפש אינה מצוינת בנוהל השירות לזכאים של האגף ואינה מוצגת באתר שלו במרשתת (אינטרנט).  התאמתן של מערכות המידע באגף השיקום במשרד הביטחון לגידול במספר הנכים בעקבות מלחמת חרבות ברזל - לפרויקט מחשוב "שער הכניסה"- פרויקט של אוטומציה ודיגיטציה של תהליכי ההכרה, של הוועדות הרפואיות ושל התגמולים וההטבות - יש חשיבות גבוהה לשם הטמעה מיטבית של מתווה העבודה המעודכן של אגף השיקום במשרד הביטחון, לרבות בכל הנוגע לזימון כלל אוכלוסיית פצועי מלחמת חרבות ברזל לוועדות רפואיות. מועד השלמתו של הפרויקט נדחה כמה פעמים ובסך הכול סיום הפרויקט עוכב יותר משנה, והוא טרם הסתיים נכון לאוקטובר 2025, למרות הנחיות חוזרות של מנכ"ל משרד הביטחון ושל הסגן הבכיר לראש אגף התכנון במשרד הביטחון לסיימו במועדים שנקבו בהם.  פערים במענה של מערכות מידע לניהול הוועדות הרפואיות על צורכי אגף השיקום במשרד הביטחון - נדרשת באגף השיקום במשרד הביטחון מערכת לשיקוף תמונת מצב ולתמיכה בתהליכים כגון בקרה על זימון הנכים לוועדות רפואיות וקצב התקדמות עבודתן, טיפול בצווארי בקבוק וכן בקרה לצורך תגובה בזמן אמת לאירועים ובעיות שיעלו. בביקורת עלה כי ניהול מספר גדול של ועדות רפואיות ביחידת הוועדות הרפואיות נעשה במערכת מחשובית שאינה עונה על כל הצרכים. נוסף על כך, פיתוח מחשובי עבור ועדות רפואיות עליונות עדיין לא החל, ואין באגף השיקום מערכת לניהול יומן לתיאום רופאים מומחים ולזימון פצועים לוועדות רפואיות עליונות. לפיכך, תהליך קביעת דרגת הנכות הסופית לאלפי נכי צה"ל, שיערערו על החלטות של ועדות רפואיות מחוזיות, עלול להימשך זמן רב.  תשלום תנאים סוציאליים בגין אובדן שכר לנכה צה"ל ולבן משפחתו - אגף השיקום במשרד הביטחון אינו מיידע את נכי צה"ל או את בני משפחותיהם בדבר המשמעויות הנוגעות לזכויותיהם הסוציאליות בבחירה בתשלום ישירות לחשבונם. היעדר הפרשות סוציאליות עלול לפגוע בזכויות שונות של הנכה או של בן משפחה של פצוע מאושפז, בין היתר בקצבתו של המוטב בגיל פרישה, בזכויותיו במקום העבודה הנגזרות מוותק (כגון פיצויים, ימי חופשה והבראה) ובסכומי זכאותו לקרן השתלמות ומועדיה. תנאים סוציאליים, בין אם לנכה בגין תגמול טיפול רפואי (תט"ר) או לבן משפחה של פצוע 6 נציב תלונות הציבור - דוח מיוחד, השירות לציבור בגופים ציבוריים, נובמבר 2024, עמ'142 - 153. מבקר המדינה | דוח מיוחד 59 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 מאושפז בגין אובדן שכר, משולמים רק כאשר התשלום מועבר למעביד, לפי בקשתו של הנכה או של בן משפחה של פצוע מאושפז. אחרת, התשלום מועבר ישירות לחשבונו של הנכה או של בן משפחה של פצוע מאושפז, ואז אגף השיקום במשרד הביטחון אינו משלם להם את הזכויות הסוציאליות שהם כ-30% מהשכר (סכום מרבי של כ-62 מיליון ש"ח בשנת 2024.)  עיכוב בתשלומים לנכי צה"ל ולספקים - חוק מוסר תשלומים לספקים, התשע"ז-2017 והוראת משרד הביטחון קובעים כי על משרד הביטחון לשלם לספקי המשרד לא יאוחר מ- 45 יום מהמועד שבו התקבל החשבון במשרד. פיגור בתשלום לספקים עלול לפגוע בשירות שנכי צה"ל מקבלים מהם, ואף לגרום להפסקת קבלת שירות מספקים. מנתוני משרד הביטחון עולה כי בממוצע שנתי, בשנים 2023 - 2024 ובמחצית הראשונה של שנת 2025, היה מספר החשבוניות ששולמו לאחר יותר מ-45 יום ממועד הוצאתן כ-54,000 (24% מכלל החשבוניות בתקופה זו). חשבוניות אלה שולמו בשנים 2023, 2024 ובמחצית הראשונה של שנת 2025 בממוצע לאחר 89.5, 82.6 ו-63.3 יום בהתאמה. הערך החציוני של מספר הימים ממועד החשבונית עד מועד התשלום היה 60, 65 ו-57 יום בהתאמה. סכומן היה בממוצע שנתי 550 מיליון ש"ח (72% מסך החשבוניות ששולמו בתקופה זו). עוד עלה, כי קיים עיכוב גם בתשלומי החזר הוצאות לנכי צה"ל. בקבוצות מיקוד שקיים משרד מבקר המדינה עלה כי הפיגור בתשלום יוצר מרמור בקרב הנכים.  פיקוח ובקרה על העסקת מלווה לנכה צה"ל - נכה צה"ל שנקבע לו צורך למלווה זכאי לפי בחירתו לסיוע במימון ההוצאות להעסקת המלווה (ליווי בתגמול), או להסתייע בליווי באמצעות חברות הסיעוד שאיתן התקשר משרד הביטחון. כאשר נכה צה"ל בוחר בליווי בתגמול אגף שיקום נכים אינו מקיים בקרה על הליווי בפועל ועל איכותו וכן לא נדרשת הכשרה כלשהי של הגורם המלווה. נוסף על כך, כאשר נכה צה"ל בוחר באפשרות של ליווי בתגמול, האחריות לניהול כלל ההיבטים הנוגעים להעסקת הגורם המלווה חלה עליו, וייתכן כי יש נכי צה"ל שנוכח נכותם עלולים להתקשות בניהול היבטים אלה, למשל תשלום זכויות סוציאליות ותהליכים הנוגעים להעסקה של עובד זר. כמו כן, התשלום ישירות לנכה, ללא פיקוח ובקרה, עלול ליצור תמריץ שלילי לנכה שלא ירכוש את מלוא שירותי הליווי הנדרשים לו. יצוין כי בשנת 2024 עלות ליווי בתגמול הסתכמה ב-309 מיליון ש"ח. במהלך מלחמת חרבות ברזל ניצבו צוותי השיקום בחזית המאמץ לשיקום הרפואי של פצועי המלחמה. הם גילו מסירות רבה כדי להשיב לפצועים שנפגעו את תפקודם. משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את פועלם של צוותי השיקום בבתי החולים בתקופת המלחמה, שבה טיפלו במסירות בחיילים ובאזרחים פצועים. מבקר המדינה | דוח מיוחד 60 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 משרד מבקר המדינה מציין לחיוב את פעילות אגף השיקום במשרד הביטחון ואת מאמציו במהלך מלחמת חרבות ברזל למתן שירות ומענה אישי למספר הרב של פצועי המלחמה ובכלל זה את ההתאמות המהירות והנרחבות בתהליכי ההכרה שביצע אגף השיקום במשרד הביטחון בחודשי המלחמה הראשונים, ובמתן מקדמות והטבות תוך דחייה זמנית של הוועדות הרפואיות. ההתאמות נועדו לספק מענה מהיר לפצועים, הן בהיבטי הטיפול הרפואי והנפשי והן בהיבטי המענה הכספי, ולאפשר להם להתפנות להחלמה ולשיקום. מומלץ כי משרד הבריאות יעדכן בהקדם את התקן הנדרש לכוח האדם המטפל במחלקות השיקום, לרבות המשאבים הנדרשים לכך, ויפרסם חוזר "אמות מידה לשיקום רפואי בישראל", לנוכח הפערים בין צורכי השיקום העדכניים ובין התקן משנת 2003. מומלץ כי משרד הבריאות, בתי החולים, צה"ל ומשרד הביטחון יקבעו הוראות להסדרת פעולותיהם למסירת מידע לפצועים על אודות אפשרויות השיקום העומדות בפניהם, לרבות מידע בנוגע למחלקות השיקום הקרובות למקום מגוריהם. עוד מומלץ כי נציגי בתי החולים, צה"ל ומשרד הביטחון יידעו את הפצועים על כך בכתב. פעולות אלה יש בהן כדי לאפשר לפצועים לקבל החלטות מושכלות בנוגע למקום שבו יעברו את תהליך השיקום. מומלץ שמשרד הבריאות יוודא שהנחיותיו מיושמות כדי שלא יישנו מקרים שבהם מחלקות נסגרות ללא אישור חטיבת הרפואה. על שיבא לפעול על פי האמור בפקודת בריאות העם, בתקנות רישום בתי חולים ובהנחיות משרד הבריאות בנושא זה. מומלץ כי משרד הבריאות ישלים את ההקמה של המערכת הממוחשבת המקושרת למערכות המינהליות של בתי החולים (BI) בכלל מחלקות השיקום ומסגרות שיקום היום, שתאפשר, בין היתר, העברת מידע על אודות התפוסה במערך השיקום למשרד הבריאות. מומלץ כי משרד הבריאות יאסוף מבתי החולים את המידע הרלוונטי בין היתר מרשומת המטופל, את מספר הממתינים להיקלט במערך השיקום הרפואי ואת מספר הפצועים הצפויים להשתחרר ממחלקות השיקום, דרך מערכת ה-BI או בכל דרך אחרת, כדי להעריך את זמני ההמתנה. נתונים אלו יתמכו בתהליכי עבודת האסדרה של אגף שיקום במשרד הבריאות ויְיַעלו אותם בשגרה. נתונים אלה חשובים גם לצורך קבלת החלטות בנוגע לניהול מערך השיקום הרפואי בעת חירום עם נפגעים רבים. מבקר המדינה | דוח מיוחד 61 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 מומלץ כי בתי החולים יפתחו תשתית להפקת דוחות ניהוליים על הטיפולים הניתנים למטופלים כדי לטייב את הבקרה על הטיפולים הניתנים למטופלים ולהבטיח ניצול מיטבי של כוח האדם והמשאבים הפיזיים במערך השיקום (כגון חדרי טיפולים וציוד). מומלץ כי אגף שיקום במשרד הבריאות יבנה תשתית שתאפשר קבלת נתונים על מספר הטיפולים הניתנים לכל מטופל במהלך השיקום, כדי שהוא יוכל לקבל החלטות מושכלות ומבוססות מידע בנוגע לוויסות העומס בעת חירום עם נפגעים רבים. הדבר יכול לשמש גם לבקרה מועילה של האגף על מערך השיקום הרפואי בעיתות שגרה. כדי שלאגף שיקום במשרד הבריאות תהיה היכולת לווסת את העומס בין מחלקות השיקום ומסגרות שיקום היום בעת חירום עם נפגעים רבים, מומלץ כי הוא יגבש תפיסת הפעלה כתובה שממנה תיגזר תוכנית אופרטיבית לניהול מערך השיקום הלאומי בעת חירום עם נפגעים רבים; וזאת נוסף על השלמת הקמתה של מערכת ממוחשבת שמקושרת למערכות המינהליות של בתי החולים (BI), שתתמוך בקבלת ההחלטות בנוגע לניהול מערך השיקום. על התוכנית האופרטיבית לכלול, בין היתר, תמריצים או הגבלות לבתי החולים שבהם יש עומס של מטופלים כדי לעודד אותם לשחרר מטופלים. גיבוש תוכנית אופרטיבית והקמתה של מערכת BI הם כלים שיכולים לאפשר למשרד הבריאות להבטיח שירות הולם לפצועים ולנצל באופן מיטבי את משאבי השיקום הלאומיים בעת חירום עם נפגעים רבים. נוכח המשמעויות של דחיית הוועדות הרפואיות מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יחל בזימון כלל פצועי מלחמת חרבות ברזל לוועדות רפואיות בהקדם האפשרי, גם אם הדבר ייעשה בקצב איטי בחודשים הראשונים, תוך הפקת לקחים ושיפור מתמיד של תהליכי העבודה והמענה לפצועים. מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יקבע יעדים כמותיים ואיכותיים מדידים לבחינת האפקטיביות של חטיבת קשרי לקוחות. המדדים לבחינת האפקטיביות של החטיבה צריכים לכלול מדדי ביצוע, כגון זמני טיפול בפנייה ואיכות הטיפול בה, ומדדים איכותיים כגון שביעות רצון של מקבלי שירות. כמו כן, מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יבחן את אפקטיביות חטיבת קשרי הלקוחות בנוגע ליעדים שהוא יקבע. זאת, כדי לאתר חוזקות, חולשות וכשלים במתן השירות ולבחון דרכים לשפר את פעילות החטיבה בהתאם. מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יבחן את חוויית המשתמש באתר שלו במרשתת, וכן יבחן מדוע נכי צה"ל רבים חשים שאין להם מידע מלא על זכויותיהם. עוד מומלץ להאיץ את הפיתוח של כלים פרואקטיביים מותאמים אישית לפצוע (כגון כלי בינה מלאכותית או צ'טבוט) אשר יספקו תשובות מהימנות שיאפשרו לפצוע להגיע בקלות למידע לגבי הזכויות הרלוונטיות לו, לפי רמת מבקר המדינה | דוח מיוחד 62 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 הנכות וסעיפי הפגימה שלו, ותוך ציון זכויות שניתן לקבל לפני ועדה רפואית וזכויות שניתן לקבל רק לאחריה. מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יפעל באופן אקטיבי לווידוא מיצוי זכויותיהם של הפצועים על פי הערכות דרגת הנכות, ובסמוך למועד ביצוע ההערכה, זאת נוכח אי-חשיפתם של הפצועים להערכת דרגת הנכות ולהטבות הנלוות לדרגת הנכות, דבר שאינו מאפשר להם לפעול עצמאית למיצוי זכויותיהם. עוד מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יבצע בקרה על פעילות חטיבת קשרי לקוחות, הנוגעת לעדכון הנכה על הזכויות המגיעות לו. מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יקבע מנגנון תיעדוף לטיפול בבקשות להכרה כנכה צה"ל, ושיבנה תוכנית עבודה למענה לבקשות שמגישיהן עדיין ממתינים להחלטה בעניינם. עוד מומלץ כי אגף השיקום יכלול באתר שלו במרשתת מידע בנוגע לדחיית הטיפול בבקשות של פונים להכיר בהם כפצועי נפש, כדי שהם יבינו מדוע מתמשך הטיפול בבקשה זו, וכן מומלץ כי האגף יעדכן את נוהל השירות שלו בהתאם לכך. מומלץ שמנכ"ל משרד הביטחון, בשיתוף אגף השיקום, אגף דיגיטל ואגף התכנון, יקבע מתווה עבודה למתן מענה על צורכי המחשוב של אגף השיקום בלוחות זמנים מיטביים - כגון עדכון מתווה העבודה עם אגף דיגיטל מבחינת זמינות וקשב, ביצוע פיתוחים עתידיים בסביבות חיצוניות ושימוש במיקור חוץ באופן נרחב יותר. זאת, בשל ריבוי צורכי המחשוב באגף השיקום והתיישנות מערכת המידע המרכזית של האגף. על אגף הכספים במשרד הביטחון לוודא כי התשלומים לספקים מועברים במועד הנדרש על פי הוראות חוק מוסר תשלומים והוראת משרד הביטחון בנושא תשלומים לספקים. לצורך כך, מומלץ כי אגף הכספים יבחן את הסיבות לאיחור בתשלומים, לרבות מחסור בכוח אדם ביחידת החשבונאות באגף השיקום ויעילות תהליכי עבודה ביחידה. הכול, כדי לאפשר את קיומו של שירות איכותי שהנכים מקבלים מספקי משרד הביטחון. נוסף על כך, אף שהוראות חוק מוסר תשלומים אינן חלות על התשלומים לנכים, על פי האחריות המוסרית כלפי הנכים, מן הראוי שאגף הכספים ואגף השיקום יחילו נורמות דומות גם על תשלומים לנכים ויימנעו ממצב של תשלום באיחור, כפי שעלה בקבוצות המיקוד שקיים משרד מבקר המדינה. מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יקיים פיקוח ובקרה על קיומו ואיכותו של שירות הליווי בתגמול (סיוע במימון ההוצאות להעסקת המלווה לצורך סיוע בתפקוד יום-יומי) ויחייב הכשרה של הגורם המלווה. הכול, נוכח חובתה המוסרית של המדינה להגן על נכי צה"ל ולדאוג לצרכיהם ונוכח השיעור הנרחב של שירות זה הניתן לפצועי מלחמת חרבות ברזל. חשוב שהפיקוח והבקרה יתקיימו מבקר המדינה | דוח מיוחד 63 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 באופן מיידי, בד בבד עם פעילותו של אגף השיקום במשרד הביטחון לשינוי תקנות הנכים (טיפול רפואי) בנוגע להגבלת היקף שעות הליווי בתגמול, שכן תהליך שינוי תקנות הנכים (טיפול רפואי) צפוי להיות ממושך, ולא יחול על פצועים שאושר להם שירות ליווי עד מועד תיקון התקנות. מספר מספר פצועי מלחמת חרבות ברזל ומספר הטיפולים הממוצע לפצוע מלחמה במחלקות השיקום בשיבא, אוקטובר 2023 - מאי 2025 על פי נתוני שיבא, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מבקר המדינה | דוח מיוחד 64 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 מספר נכי צה"ל והיקף התקציב של אגף השיקום במשרד הביטחון, 2021 - 2025 על פי נתוני אגף השיקום במשרד הביטחון, בעיבוד משרד מבקר המדינה. תקציב אגף השיקום במשרד הביטחון כולל תגמולים, הוצאות שיקום וטיפול רפואי. הנתון כולל את כלל מבקשי ההכרה, לרבות מבקשים שייתכן שלא יוכרו כנכי צה"ל, או כאלה שדרגת נכותם תהיה נמוכה מ-20% ויטופלו בקופות החולים ולא באגף השיקום במשרד הביטחון. * הנתון לשנת 2025 נכון לספטמבר 2025. מבקר המדינה | דוח מיוחד 65 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 עמדות נכי צה"ל שעלו בקבוצות מיקוד שקיים משרד מבקר המדינה במאי וביוני 2025 המשקפות את הפערים שעלו בביקורת מבקר המדינה | דוח מיוחד 66 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 מלחמת חרבות ברזל שפרצה בעקבות מתקפת שבעה באוקטובר התאפיינה בלחימה ממושכת לעומת מלחמות ישראל האחרונות, ובמספר רב של חללים ופצועים, הן מקרב כוחות הביטחון והן אזרחים. לפי נתוני משרד הביטחון, נכון לספטמבר 2025 נפצעו כ-20,000 חיילים ואנשי כוחות הביטחון במהלך המלחמה. נכון לאפריל 2025 נפצעו כ-1,600 אזרחים. נכון ליולי 2025 כ-1,660 מכלל הפצועים אושפזו במחלקות שיקום בבתי החולים. ערב שבעה באוקטובר היה מחסור של אלפי עובדים במקצועות פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת וריפוי בעיסוק בשירות הציבורי, תקני בתי החולים לא סיפקו את צורכי האוכלוסייה אף בעת שגרה, ובכל הנוגע לאיוש התקנים, בחלק ממחלקות השיקום העובדים במקצועות במחסור התחלפו לעיתים תכופות, ייתכן שעד כדי פגיעה באיכות השירות בהן. עם פרוץ המלחמה נרתמה מערכת הבריאות לשיקום פצועי המלחמה, ובמהלכה נוספו למערך השיקום כ-320 מיטות. במחלקות השיקום טיפלו בפצועים במסירות רבה, והעניקו לפצועים טיפולים במקצועות הבריאות, כגון פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת. במהלך המלחמה פצועים בחרו את מחלקות השיקום שבהן הם מעוניינים לעבור את תהליך השיקום, וכמעט מחצית מהמאושפזים בשיקום היו בשיבא. בגלל תוספת הפצועים הגדולה בשיבא בתחילת המלחמה ירד מספר הטיפולים היומיים הממוצע לפצוע, ובהמשך, כאשר מספר הפצועים ירד, גדל מספר הטיפולים הממוצע לפצוע. עלה שלבתי החולים, לצה"ל ולמשרד הביטחון אין הוראות המסדירות את פעולותיהם למסירת מידע לפצועים על כל אפשרויות השיקום העומדות בפניהם, לרבות מידע בנוגע למחלקות שיקום הקרובות למקום מגוריהם. בקבוצות מיקוד שקיים משרד מבקר המדינה עלה שיש אפשרות שנציגי בתי החולים, צה"ל ומשרד הביטחון לא מסרו לפצועים את מלוא המידע על אפשרויות השיקום באשפוז ובמסגרות שיקום היום. שיבא סגר מחלקות פנימיות-גריאטריות כדי לאפשר את פתיחת מיטות השיקום הנוספות לצורך מתן מענה שיקומי לפצועים, ובכך נפגע השירות הרפואי לקשישים. לנוכח האמור לעיל, ובפרט לנוכח המחסור הניכר במשאבים, אפשר היה לצפות שהמאסדר של מערכת הבריאות, משרד הבריאות, ינהל את משאבי השיקום של מדינת ישראל באופן יעיל ככל האפשר, כך שכלל הנזקקים לשירותי שיקום מהמערכת הציבורית יקבלו את השירות המיטבי גם בעת מלחמה. בפועל למשרד הבריאות אין תפיסת הפעלה כתובה ואין לו תוכנית אופרטיבית לניהול מערך השיקום הלאומי בעת חירום עם נפגעים רבים. נוסף על כך, לאגף שיקום במשרד הבריאות אין מידע על זמני ההמתנה למחלקות השיקום ומסגרות שיקום היום, והמידע שאסף במלחמת חרבות ברזל לא יכול היה לשקף את התמונה המלאה על הנעשה במחלקות השיקום; ולא היה בו כדי לבחון את ההשפעה של עומס המטופלים על מספר הטיפולים ועל איכות הטיפול. כל אלו מנעו ניהול מיטבי של המערכת והקשו את הניצול המיטבי של מערך השיקום הרפואי. בעקבות המספר הגדול של הפצועים עדכן אגף השיקום במשרד הביטחון, כבר בחודשי המלחמה הראשונים, את מתווה העבודה באגף וקבע מדיניות של "שיקום תחילה", דהיינו דחייה של הוועדות הרפואיות לקביעת מבקר המדינה | דוח מיוחד 67 השיקום הרפואי של פצועי מלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 דרגת נכות, בד בבד עם מתן טיפול רפואי ונפשי לכלל הפצועים שהגישו בקשה להכרה כנכי צה"ל, תשלום מקדמות על חשבון תגמולים עתידיים ומתן הטבות. נוסף על כך פעל אגף השיקום במשרד הביטחון לשפר את השירות לפצועי מלחמת חרבות ברזל באמצעות הקמת חטיבת קשרי לקוחות שמספקת לפצועים ערוץ פנייה ישיר ואישי. לצד ההיבטים החיוביים של ההתאמות שעשה אגף השיקום במשרד הביטחון בפעילותו כאמור עלו בביקורת גם השלכות שליליות של פעילות זו על נכי צה"ל, כגון עיכוב בקבלת הטבות מסוימות עד קבלת החלטה בוועדה רפואית ומצב ממושך של חוסר ודאות בקרב הפצועים לגבי זכויותיהם ולגבי תשלומים שהם יהיו עלולים להידרש להחזיר מתוך המקדמות שקיבלו על חשבון תגמולים. למרות הקמת חטיבת קשרי לקוחות ופעילותם של גורמים רבים מטעם אגף השיקום להנגשת הזכויות לנכים, התגלו ליקויים הנוגעים למיצוי זכויותיהם של הפצועים, והתחושה של רבים מהם היא שהם אינם מכירים את זכויותיהם באופן מלא, והם נאלצים להיעזר במידע המועבר מפה לאוזן. כמו כן, נכון למאי 2025 מתוך כ-7,000 בקשות להכרה כנכה צה"ל שטרם נקבע סטטוס ההכרה שלהן, כ-2,200 מהן נמצאות בטיפול יחידת ההכרה יותר משנה (כ-%8 מכלל הבקשות). נוסף על כך, מועד השלמתו של פרויקט המחשוב "שער הכניסה"- פרויקט של אוטומציה ודיגיטציה של תהליכי עבודה מרכזיים באגף השיקום - נדחה כמה פעמים, ובסך הכול עוכב סיום הפרויקט יותר משנה, וטרם הסתיים נכון לאוקטובר 2025. לנוכח הליקויים העולים מדוח זה מומלץ כי משרד הבריאות, בתי החולים, צה"ל ומשרד הביטחון יקבעו הוראות להסדרת פעולותיהם למסירת מידע לפצועים על אפשרויות השיקום העומדות בפניהם, לרבות מידע בנוגע למחלקות השיקום הקרובות למקום מגוריהם. עוד מומלץ שמשרד הבריאות יגבש תוכנית אופרטיבית לניהול מערך השיקום הלאומי בעת חירום עם נפגעים רבים, שתכלול עקרונות, כללים ותהליכים, נוסף על השלמת הקמתה של מערכת ממוחשבת שמקושרת למערכות המינהליות של בתי החולים (BI), שתתמוך בקבלת החלטות בנוגע לניהול מערך השיקום הרפואי הלאומי. כך יהיו למשרד הבריאות הכלים לוודא את איכות הטיפול הניתן לפצועים ולנצל באופן מיטבי את משאבי השיקום הלאומיים בעת חירום עם נפגעים רבים. עוד מומלץ כי אגף השיקום במשרד הביטחון יתחיל בהקדם האפשרי לזמן את כלל פצועי מלחמת חרבות ברזל לוועדות רפואיות; יקבע יעדים כמותיים ואיכותיים מדידים לבחינת האפקטיביות של חטיבת קשרי לקוחות כדי לוודא שיפור בשירות הניתן לפצועים; יבחן מדוע נכי צה"ל רבים חשים שאין להם מידע מלא על זכויותיהם; יפעל באופן אקטיבי כדי לוודא שהנכים ממצים את הזכויות המגיעות להם, לרבות הכנת תוכנית אופרטיבית להגדלת שיעור המיצוי של הזכויות; ויבנה תוכנית עבודה למענה לבקשות להכרה בנכות שמגישיהן עדיין ממתינים להחלטה בעניינם. כמו כן, מומלץ שמנכ"ל משרד הביטחון בשיתוף אגף השיקום, אגף דיגיטל ואגף התכנון במשרד הביטחון, יקבע מתווה עבודה למתן מענה על צורכי המחשוב של אגף השיקום בלוחות זמנים מיטביים. כל זאת, כדי להביא לשיפור של ממש בכל הקשור לטיפול ולשירות הניתנים לנכי צה"ל ולהקל את מימוש זכויותיהם. מ ב ק ר ה מ ד י נ ה התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל גופן הכותרת מעוצב בכתב ידו של רס”ב (במיל') אילון ויס ז”ל, אשר ביום שמחת תורה קם ונסע להגן על המולדת. ב-15 ביוני 2024, בעיצומה של מתקפה של מחבלי החמאס, הטנק של אילון, איתן, ניר ונתנאל עלה על מוקש. אילון היה איש משפחה, בעל אוהב ואבא קשור ומחובר, איש חינוך שאהב את תלמידיו כאילו היו ילדיו. הוא היה מחובר לעבודת ה' בכל מאודו והתמיד בשליחות ציבורית מתוך אהבת האדם והארץ.  תמוז התשפ"ו  יוני 2026  7 5 ג מבקר המדינה | דוח מיוחד 71 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תקציר אחד מסימני ההיכר של מלחמת חרבות ברזל1, שפרצה בעקבות מתקפת הטרור בשבעה באוקטובר 2023, הוא גל רחב היקף של התגייסות אזרחית מכל שכבות החברה למילוי הצרכים המשקיים והפרטניים שנוצרו. מהר מאוד בסמוך לפרוץ המלחמה עלתה מכלי תקשורת רשמיים ומהרשתות החברתיות תמונה ברורה של התנדבות ונתינה נרחבות ביותר של גופים תורמים והתנדבותיים מהמגזר השלישי ומהמגזר העסקי, של אזרחים בעלי רצון טוב שאינם משתייכים לגופים אלה וכןשל מתנדבים ותורמים מחו"ל, שפעלו במגוון תחומים. פעולות אלה לא היו רק תגובה על צרכים מיידיים אלא גם ביטוי לערכים עמוקים של ערבות הדדית וסולידריות אזרחית שמאפיינות את החברה הישראלית בשעת חירום. בשנת 2007, בסמוך לאחר סיום מלחמת לבנון השנייה, פרסם מבקר המדינה דוח ובו ליקויים משמעותיים בהיערכות רשויות השלטון ותפקודן במלחמה האמורה בכל הנוגע לתיאום בינן לבין מאות גופים תורמים והתנדבותיים שנרתמו לסייע לתושבי הצפון שנזקקו לעזרה בעקבות המלחמה, וכך פיצו, ולו במידה חלקית, על מחדלי רשויות השלטון שלא היו ערוכות לספק מענה הולם על צורכי תושבים אלה במלחמה זו (דוח מבקר המדינה משנת 2007)2. בהמשך לדוח מבקר המדינה משנת2007, ולעבודת מטה שהוביל משרד ראש הממשלה (משרד רה"ם) לגיבוש מדיניות ממשלתית בנושא "יחסיהממשלה, החברה האזרחית והמגזר העסקי התורם להשגת מטרות ציבוריות", אישרה ממשלת ישראל בשנת 2008 החלטה שבמסגרתה הכירה הממשלה בחשיבות פעילותם של הגופים התורמים וההתנדבותיים ובצורך בחיזוק השותפות עימם כדי לבנות חוסן לאומי, מתוך שמירה על עצמאותם ובלא לגרוע מאחריות הממשלה לאספקת שירותי ליבה (החלטת הממשלה משנת 2008)3. בשנים 2008 - 2023 שבו והדגישו גופי ממשל העוסקים בהיערכות לחירום - ובהם משרד רה"ם ורשות החירום הלאומית במשרד הביטחון (רח"ל) - את הסיוע של גופים תורמים והתנדבותיים להתמודדות רשויות השלטון עם אתגרים בעיתות שגרה ובמצבי חירום ואת חשיבות התיאום הממשלתי עימם. 1 הקרויה גם בשם "מלחמת התקומה" בהתאם להחלטת הממשלה 3405, קריאת שם רשמי למלחמת חרבות ברזל, (19.10.25.) 2 מבקר המדינה, היערכות העורף ותפקודו במלחמת לבנון השנייה (יולי 2007,) ״פעילות הגופים התורמים וההתנדבותיים והתיאום בינם ובין רשויות השלטון בעת המלחמה״, עמ׳ 555 - 582. 3 החלטת הממשלה 3190, ״יחסי החברה האזרחית והמגזר העסקי התורם להשגת מטרות ציבוריות״ (24.2.08); משרד ראש הממשלה, האגף לתכנון מדיניות, "ממשלת ישראל, החברה האזרחית והקהילה העסקית: שותפות, העצמה ושקיפות", מסמך מדיניות (פברואר2008.) מבקר המדינה | דוח מיוחד 72 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 ממידע שאסף וריכז משרד מבקר המדינה עלה כי פעילות תיאום והכוונה מצד רשויות השלטון לגופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל הייתה בבחינת צורך ממשי ומהותי, בעיקר בחודשי המלחמה הראשונים, בשל שני מאפיינים עיקריים בפעילותם של גופים אלה, שבאו לידי ביטוי גם במצבי חירום קודמים במדינה: (א) שיעורי התנדבות ותרומות גבוהים מאוד; (ב) חפיפה בין תחומי פעילותם של הגופים התורמים וההתנדבותיים לבין תחומים שהטיפול בהם מצוי באחריות רשויות השלטון, ובראשם פינוי תושבים מאזורים מותקפים ואספקה של מזון וציוד בסיסי לאוכלוסייה אזרחית שנפגעה במלחמה ולכוחות הביטחון ההצלה. מטרותיה של הביקורת הנוכחית היא לבחון כיצד נערכה המערכת הממשלתית לפני מלחמת חרבות ברזל לבניית תשתית לתיאום עם גופים תורמים והתנדבותיים שניתן יהיה להפעילה בשעת חירום, וכיצד היא מימשה את המדיניות הממשלתית בנושא הלכה למעשה במהלך המלחמה מול גל ההתגייסותהאזרחית שהיווה כאמור נדבך מרכזי במענה לצרכי הציבור בשעת חירום קשה זו. מבקר המדינה | דוח מיוחד 73 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 תחומי פעילות הגופים התורמים וההתנדבותיים בחודשים הראשונים למלחמת חרבות ברזל (אוקטובר עד דצמבר 2023) על פי סקרים שביצעו יועצות המתמחות בחקר פעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים בישראל ועל פי מידע גלוי שנאסף בביקורת, בעיבוד משרד מבקר המדינה. התרשים קושר בין גופים תורמים והתנדבותיים (אזרחים ומשקי בית, יוזמות אזרחיות וחמ"לים, מגזר עסקי, סיוע מחו"ל) - בטור הימני, לבין תחומי התרומה וההתנדבות עיקריים, בעלי משקל משמעותי ומשני (משמאל) באמצעות קווים מקשרים שרוחבם מבטא את השווי הכספי של הפעילות בהתאם לשיעור הפעילות (המתנדבים והתרומה הממוצעת לחודשים אוקטובר - עד דצמבר 3202) בהתאם לשיעורם בסקרים ובמחקרים (קו עבה יותר מבטא תחום שבו פעלו יותר). החפיפה בין חלק מההגדרות של תחומי הפעילות בתרשים, נובעת מהשונות במונחים שבהם נעשה שימוש בסקרים ובמחקרים. האייקונים בתרשים נוצרו בסיוע כלי בינה מלאכותית מסוג NotebookLM. מבקר המדינה | דוח מיוחד 74 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 יותר כ-14.78 כ-3 כמעט כל אזרח מיליארד ש"ח מיליארד ש"ח שני מ-1,000 השווי הכספי של פעילות הסכום הכספי שבו עלה מהאוכלוסייה הבוגרת מספר היוזמות ההתנדבות והתרומות אומדן שווי התרומות בישראל התנדב האזרחיות (חמ"לים, בשלושת החודשים והפעילות ההתנדבותית באוקטובר 2023 למילוי התארגנויות אזרחיות הראשונים למלחמה על התקציב שהקצתה צורכי העורף והחזית. וקהילתיות) שפעלו (אוקטובר - דצמבר המדינה לצרכים אזרחיים כ-2.23 מיליון איש בחודשים אוקטובר - 2023), בהערכה שמרנית (כ-11.8 מיליארד ש"ח) בממוצע התנדבו וכ-3.6 דצמבר 2023 וסייעו של משרד מבקר המדינה. בחודשים אוקטובר - מיליון איש בממוצע בתקופה זו ליותר משני מהם, כ-8.56 מיליארד דצמבר 2023 תרמו מדי חודש מיליון אזרחים בהיקף ש"ח משקפים את שוויין בחודשים אוקטובר- סיוע של למעלה מ-250 של שעות ההתנדבות וכ- דצמבר 2023 מיליון ש"ח. כ-%80 6.22 מיליארד ש"ח מהיוזמות הוקמו מקורם בתרומות כסף ספונטנית ובשווה כסף בכמחצית ממשרדי לא פעל לא הוקמו 1 עובדת בלבד הממשלה במהלך מלחמת חרבות לפני המלחמה תשתיות עבדה ביחידה לשיתופי שנבדקו בביקורת לא ברזל גוף ממשלתי ולא בוצעו פעולות כלל- פעולה רב-מגזריים היה במלחמה בעל מתכלל שיוביל את ממשלתיות שהיו חיוניות במשרד רה"ם בחודשים תפקיד ייעודי האחראי התיאום בין המערכת לקידום תיאום בין הראשונים למלחמה על הקשר בין המשרד הממשלתית לגופים המערכת הממשלתית (המדובר במנהלת לגופים תורמים תורמים והתנדבותיים. לגופים תורמים היחידה). עד לפרוץ והתנדבותיים. המדובר חסר זה הוא בראש והתנדבותיים במצבי המלחמה עבדו ביחידה ב-7 מתוך 15 משרדי ובראשונה תוצאה של חירום, למרות שכבר שתי עובדות בלבד ממשלה שהיו בקשר היעדר היערכות בשנת 2008 הקימה (מנהלת היחידה ורכזת) עם גופים תורמים ממשלתית מוקדמת הממשלה יחידה והתנדבותיים במלחמה, כנדרש, וכישלון ניסיון ממשלתית-מקצועית- או שמשרד מבקר ממשלתי להקים מערך מייעצת שכל ייעודה המדינה מצא כי בתחומי תיאום רב-מגזרי מתכלל לקדם תיאום זה (היחידה אחריותם פעלו גופים לאחר פרוץ המלחמה לשיתופי פעולה רב- כאלה מגזריים במשרד רה"ם) מבקר המדינה | דוח מיוחד 75 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 בחודשים ינואר 2024 עד יולי 2025, לסירוגין, בדק משרד מבקר המדינה את התיאום בין המערכת הממשלתית לגופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל (תיאום או שיתוף פעולה רב-מגזרי). נבדקו היבטים הנוגעים להיערכות המוקדמת למימוש המדיניות הממשלתית לשיתוף הפעולה עם גופים תורמים והתנדבותיים לפני המלחמה, וכן נבדק אופן מימוש מדיניות זו במהלך המלחמה. יובהר כי הבדיקה התמקדה בבחינת התיאום של המערכת הממשלתית עם גופים תורמים והתנדבותיים שסייעו בעיקר לאוכלוסייה בעורף (להבדיל מסיוע לכוחות הביטחון). כמו כן, כדי להעריך את חשיבות התיאום עם גופים אלה בחודשים הראשונים הקריטיים של המלחמה מבחינת השפעותיה על החברה והמשק, אסף וריכז משרד מבקר המדינה במסגרת ביקורת זו מידע ונתונים המצביעים על אומדן היקפי פעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים ועל מאפייני הפעילות בעיקר בחודשים אלה. הביקורת נעשתה ביחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם שהוקמה מכוח החלטת הממשלה משנת 2008 (היחידה), ברח"ל ובמשרד האוצר. בדיקות השלמה נעשו במרכז סיוע לאזרח של פיקוד העורף (פקע"ר), באגף ממשל וחברה שבמסגרתו פועלת היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם, במשרד התפוצות והמאבק באנטישמיות ובמשרד הרווחה והביטחון החברתי. נוסף על כך, ביקש וקיבל משרד מבקר המדינה מידע בכתב בנושאים אלה מ-15 משרדי ממשלה אשר מסרו למשרד מבקר המדינה כי קיימו קשר עם גופים תורמים והתנדבותיים במלחמה או שמשרד מבקר המדינה מצא שבתחומי פעילותם פעלו גופים כאמור. בבדיקה של אומדן היקפי הפעילות של הגופים התורמים וההתנדבותיים במלחמה, מאפייני פעילות זו והאתגרים הכרוכים בה הסתייע משרד מבקר המדינה ביועצות המתמחות בחקר פעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים בישראל. מבקר המדינה | דוח מיוחד 76 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 היערכות משרדי ממשלה לשיתוף פעולה עם גופים תורמים והתנדבותיים במצבי חירום הייתה חסרה לפני המלחמה  בכמחצית(כ-%47,7מתוך 51) ממשרדי הממשלה שמסרו למשרד מבקר המדינה כי קיימו קשר עם גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל, או שמשרד מבקר המדינה מצא שבתחומי פעילותם פועלים גופים כאלה, לא היה במהלך המלחמה בעל תפקיד האחראי לקשר עם גופים תורמים והתנדבותיים בעיתות שגרה וחירום.  מרבית משרדי הממשלה (כ-67%, 01 מתוך 15) שקיימו קשר עם גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל, או שמשרד מבקר המדינה מצא שבתחומי פעילותם פועלים גופים כאלה, לא מיפו לפני המלחמה את התחומים העיקריים שמומלץ כי גופים אלה ישתלבו בהם במסגרת הסיוע בעת חירום, ואת הגופים התורמים וההתנדבותיים הרלוונטיים לפעילותם. היעדר גוף מתכלל האחראי על התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במצבי חירום  משנת 2018 ועד למועד סיום הביקורת (יולי 2025) לא פעל גורם ממשלתי מתכלל שבאחריותו להוביל את תיאום העבודה הממשלתית עם גופים תורמים והתנדבותיים בעיתות חירום ואת ההיערכות לכך.  חטיבת החוסן של רח"ל, אשר הובילה את תיאום פעילותם של משרדי ממשלה ושל גופים תורמים והתנדבותיים במצבי חירום משנת 2008 מכוח פרשנות מרחיבה של החלטת הממשלה שמכוחה הוקמה רח"ל, נסגרה בשנת 2018 עקב שינוי ארגוני, וממועד זה חדלה רח"ל לעסוק בנושא; עד מועד סיום הביקורת, שלא כמתחייב מהחלטת הממשלה שמכוחה הוקמה - לא קידמה רח"ל מינוי של גורם ממשלתי מתכלל שיהיה אחראי לתיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים בשעת חירום.  בהיעדר היערכות מוקדמת, בסמוך לאחר פרוץ המלחמה ניסתה הממשלה להקים מערך תיאום רב-מגזרי מתכלל שיפעל במלחמה, אך הניסיון לא צלח. מבקר המדינה | דוח מיוחד 77 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 פערים בהיערכותה של היחידה המייעצת לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם למצבי חירום היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם הוקמה מכוח החלטת הממשלה משנת 2008 לשם קידום וחיזוק עבודה משותפת ומתואמת של משרדי הממשלה עם גופים תורמים והתנדבותיים. מדובר ביחידה מייעצת שלפי החלטת הממשלה כלל מאמציה צריכים להתמקד במימוש יעד זה באמצעות פעולות של ריכוז ידע, ייעוץ ורתימת המגזרים השונים לשיתופי פעולה ושיח מתמשכים. מתוך כך, היחידה פועלת גם מול משרדי הממשלה וגם מול גופים תורמים והתנדבותיים וחלק חשוב בפעילותה הוא בשגרה ובהיערכות לחירום.  נמצא כי היחידה לא נקטה פעולות מרכזיות שנכון היה שתנקוט כחלק מתפקידה לקדם שיתוף פעולה בין משרדי הממשלה לגופים תורמים והתנדבותיים במצבי חירום, וכי קיים פער מהותי בין האחריות שהטילה הממשלה על היחידה לבין מימוש האחריות בפועל, כמפורט להלן:  לפני פרוץ המלחמה, היחידה לא ביצעה מיפוי בסיסי מול משרדי הממשלה של תחומי הפעילות העיקריים שיש צורך לשלב בהם גופים תורמים והתנדבותיים לשם השלמת פעולות המשרדים בחירום, וממילא לא הנגישה מידע זה לגופים תורמים והתנדבותיים, אף שמדובר במידע חיוני להפעלתם היעילה של הגופים, בייחוד לנוכח ההתארגנות הממשלתית האיטית בגיבוש תמונת מצב אחודה. פער זה בולט במיוחד לנוכח הערתו של מבקר המדינה כבר בשנת 2007, בסמוך לפני הקמת היחידה, על הצורך ליידע גופים תורמים והתנדבותיים בשגרה על התחומים העיקריים שהם עשויים להתבקש להשתלב בהם כמענה משלים לפעילות הממשלתית בחירום.  לפני פרוץ המלחמה לא השלימה היחידה פעולות אותן החלה לבצע כדי לקדם מינוי בעל תפקיד ייעודי שיהיה האחראי על קידום עבודה ושיתופי פעולה עם גופים תורמים והתנדבותיים, בכל אחד ממשרדי הממשלה הרלוונטיים. יצוין כי גופים תורמים והתנדבותיים התקשו במהלך המלחמה לאתר אנשי קשר במשרדי ממשלה הרלוונטיים לפעילותם.  אף שהיחידה ידעה כי ריבוי גופים תורמים והתנדבותיים מקשה על משרדי הממשלה לקיים קשר עמם, היא לא ריכזה ולא הנגישה למשרדים לפני פרוץ המלחמה ידע על אותם גופים הפועלים בתחומי העיסוק של משרדי הממשלה השונים, על כשירותם המקצועית, יכולתם ונכונותם לסייע כפעילות משלימה לפעילות הממשלתית בעיתות שגרה וחירום.  היחידה לא השלימה את האפיון וההקמה של מערכת דיגיטלית ממשלתית החיונית לעבודה רב- מגזרית יעילה.  אגף ממשל וחברה במשרד רה"ם, שבמסגרתו הארגונית פועלת היחידה, החליט שלא להקים מוקד טלפוני ממשלתי אחוד שיספק מידע חיוני לפעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים במלחמה. זאת, אף שגופים תורמים והתנדבותיים העלו צורך במוקד כאמור. מבקר המדינה | דוח מיוחד 78 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026  עד נובמבר 2024 עבדו ביחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים מנהלת ועובדת בלבד, ובחודשים שלאחר מכן - מנהלת אחת. היקף כוח האדם הדל שיועד ליחידה למול גודל האחריות והמשימה שהממשלה הטילה עליה - בייחוד בהתחשב בהיקפים הגדולים של פעילות התרומה וההתנדבות בישראל בשגרה ובחירום, ששוויה הכספי הסתכם כאמור בשלושת החודשים הראשונים של מלחמת חרבות ברזל בכ- 14.78 מיליארדי ש"ח - מחייבים בחינה האם המשאבים שהועמדו לרשות היחידה בשגרה (לפני פרוץ מלחמת חרבות ברזל) ובמהלך המלחמה, היו בהלימה לייעודה. בעניין זה יצוין כי בביקורת שביצע משרד מבקר המדינה בנושא "הניהול הממשלתי של התחום האזרחי במהלך מלחמת חרבות ברזל" שתוצריה פורסמו בספטמבר 2025, נמצא כי אגף שכר והסכמי עבודה במשרד האוצר ונציבות שירות המדינה לא גיבשו בעת שגרה מנגנון לאיוש משרות ולקביעת תנאי שכר בשעת חירום, ומבקר המדינה המליץ כי יגבשו מנגנון כאמור בהתייעצות עם משרד המשפטים, ויוודאו כי המנגנון יוטמע בכל משרדי הממשלה. קיומו והפעלתו של מנגנון כזה טרם המלחמה אפשר שהיה בו כדי לסייע גם להפעלתה של היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במלחמה. ריכוז ידע על פעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל לשם טיוב פעילות הממשלה והתיאום עימם במצבי חירום  עד למועד סיום הביקורת בנושא (יולי 2025), כשנה ושמונה חודשים לאחר פרוץ מלחמת חרבות ברזל, לא ריכזה היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים ידע על פעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים במלחמה לצורך הפקת לקחים שתסייע למשרדי ממשלה לפעול בתיאום עימם בחירום. על רקע היעדרה של תמונת מצב ממשלתית על פעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים במלחמה ריכז משרד מבקר המדינה גם מידע שאפשר ללמוד ממנו על המאפיינים העיקריים של פעילות ההתנדבות והתרומה בשלושת החודשים הראשונים של המלחמה: מבקר המדינה | דוח מיוחד 79 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 המאפיינים העיקריים של פעילות ההתנדבות בשלושת החודשים הראשונים של המלחמה (אוקטובר עד דצמבר 2023) על פי נתוני סקרים ומחקרים, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מבקר המדינה | דוח מיוחד 80 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 המאפיינים העיקריים של פעילות התורמים בשלושת החודשים הראשונים של המלחמה (אוקטובר עד דצמבר 2023) על פי נתוני סקרים ומחקרים, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מבקר המדינה | דוח מיוחד 81 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 קרן סיוע לעמותות הפועלות למען מטרות ציבוריות במצבי חירום  ניסיון העבר מלמד כי בעיתות חירום, פעילותן של עמותות הפועלות למען מטרות ציבוריות מתרחבת אך מקורות הכנסתן מתערערים. לפיכך הקימה הממשלה בשנת 2020, בשיתוף קרנות פילנתרופיות, קרן סיוע ייחודית (קרן הסיוע) שחילקה מענקים בהיקף כולל של כ‑50 מיליון ש"ח ל‑302 עמותות שנפגעו ממשבר הקורונה. עמותות שהתנדבו לסייע לעורף במהלך מלחמת חרבות ברזל נקלעו לקשיים כספיים משתי סיבות: גידול ניכר בהוצאותיהן בשל הרחבת פעילותן, וירידה בהכנסות, בין היתר בעקבות עצירת התקשרויות והקפאת תקציבים ממשלתיים בגלל המלחמה. נמצא כי בהיעדר היערכות מתאימה לאחר משבר הקורונה, שתיתן מענה לאתגרים בהפעלת קרן הסיוע, נבצר ממשרד האוצר להפעיל את הקרן במהירות הנדרשת במלחמה. בכך נגרע כלי סיוע לעמותות במלחמה, שהיה מייצר מקור מימון חיצוני נוסף לתמיכה בהן, שלא מתוך תקציב המדינה, ואשר היה יכול לאפשר הסטת תקציבים ממשלתיים למימון פעולות אחרות או להאריך את משך הסיוע הניתן לעמותות. יצוין כי בתחילת דצמבר 2023, כחודשיים לאחר פרוץ המלחמה, פרסם משרד האוצר מבחני תמיכה ייעודיים מתקציב המדינה לסיוע לעמותות בהיקף כולל של 40 מיליון ש"ח. נ נוכח הפעילות הנרחבת של הגופים התורמים וההתנדבותיים בעת חירום והצורך בתיאום בינם לבין משרדי הממשלה לשם צמצום הסיכונים לבזבוז משאבים וניצולם באופן לא יעיל, על משרד רה"ם, האחראי לפי החלטת הממשלה 3190 משנת 2008 לחיזוק ולביסוס של שיתופי פעולה רב-מגזריים, ועל רח"ל, שאחראית להיערכות הממשלתית לשעת חירום, לקדם קבלת החלטה בדבר גורם שיהיה אחראי לתיאום בין המערכת הממשלתית לגופים תורמים והתנדבותיים במצבי חירום ולהיערכות להם, לרבות בדבר מנגנון לעבודתו של גורם זה מול משרדי הממשלה, מול פקע"ר, ומול הגופים התורמים וההתנדבותיים. מנגנון העבודה יגדיר את הסמכויות והמשאבים הנדרשים כדי לקשר בין הגופים הממשלתיים לבין גופים תורמים והתנדבותיים ולהכווין אותם; ובהקשר זה גם כדי לקשר בין הגופים הממשלתיים השונים, מתוך ראייה מערכתית כוללת של צרכים ופתרונות. מוצע כי לעניין זה ייבחנו המנגנונים שהומלצו בעבר, בין היתר בעבודת מטה שיזמה רח"ל והחלה בביצועה בשנת 2016 בשיתוף משרד רה"ם ופקע"ר. לעניין המשאבים הדרושים להקמת המנגנון מומלץ כי משרד רה"ם ורח"ל יתייעצו עם משרד האוצר ועם נציבות שרות המדינה. על הגוף המתכלל שייקבע יהיה לתרגל את פעילותו בזמן שגרה, כחלק מהמוכנות הממשלתית בעורף לשעת חירום. מומלץ כי הגוף המתכלל יסתייע בידע ובמומחיות של היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם, תוך שימוש בכלי טכנולוגי כלל-ממשלתי שיפותח על ידי היחידה. מבקר המדינה | דוח מיוחד 82 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 מומלץ כי היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם תמלא את תפקידה לקדם שיתופי פעולה בין המגזרים השונים גם באמצעות נקיטת פעולות בזמן שגרה מול משרדי הממשלה למיפוי התחומים העיקריים שבהם יש צורך לשלב גופים תורמים והתנדבותיים כמענה משלים בעת חירום, וכי המשרדים יבצעו מיפוי זה. עוד מומלץ כי היחידה תפרסם את המידע לגופים תורמים והתנדבותיים לצורך הערכות מתואמת, אם יהיו מעוניינים בכך, ותעדכן את המידע באופן קבוע כתשתית חיונית לפעילות מתואמת בעת חירום. מומלץ כי היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם תרכז ידע עבור משרדי הממשלה בנוגע לגופים תורמים והתנדבותיים הרלוונטיים לפעילותם על פי קריטריונים גיאוגרפיים ופונקציונליים ולפי הסיוע שהם יכולים ומעוניינים להציע בעת חירום. לשם כך יכולה היחידה להיעזר במאגר המידע של גיידסטאר או בפקע"ר. עוד מומלץ כי היחידה תנגיש מידע זה למשרדי הממשלה ותעדכן אותו מפעם לפעם. מומלץ כי היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם תשלים עבודת מטה אותה החלה לבצע בכל הנוגע לצורך במינוי בעלי תפקידים ייעודיים במשרדי ממשלה שיהיו אחראים לקידום העבודה ושיתופי הפעולה הרב-מגזריים, לרבות בנושאים אלה: תכולת התפקיד, תנאי הסף לבחירת מועמדים לתפקיד, ההכשרה הנדרשת ומשרדי הממשלה שבהם היא ממליצה שיהיה בעל תפקיד כאמור; וכן מומלץ כי היחידה תגיש את המלצותיה למנכ"לי המשרדים הרלוונטיים ואלו יפעלו בהתאם להן. עוד מומלץשבמסגרתההיערכות לעתחירום תמסד היחידה בעיתותשגרה תהליכי עבודה שינגישובאופן שוטף לגופים תורמים והתנדבותיים את ערוצי הקשר הישיר עם משרדי הממשלה. מומלץ כי היחידה תשלים בהקדם את אפיונה והקמתה של מערכת דיגיטלית ממשלתית לעבודה רב- מגזרית. מומלץ כי היחידה תבחן שוב, בשיתוף נציגי גופים תורמים והתנדבותיים שפעלו במלחמה, את הצורך בהקמת מוקד טלפוני ממשלתי אחוד המיועד לגופים תורמים והתנדבותיים בעת חירום כדי לקדם את התיאום בינם לבין גופי הממשל, נוסף על הפלטפורמה הדיגיטלית שתוקם, ותפעל בהתאם לתוצאות בחינה זו. מומלץ כי היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם תרכז מידע על פעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים גם במצבי חירום, תפיק ממנו תובנות ותעביר את תוצרי פעילותה זו לכל המשרדים הממשלתיים הרלוונטיים כדי לאפשר תיאום יעיל המבוסס על ניסיון, ידע ותובנות מהשטח, לאספקה מיטבית של צורכי האוכלוסייה בעת חירום. כל זאת, תוך הקפדה על שמירת עצמאותם של הגופים והבנה כי בחירת תחומי פעילותם נתונה לשיקול דעתם הבלעדי. מבקר המדינה | דוח מיוחד 83 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 מומלץ כי אגף ממשל וחברה במשרד רה"ם במסגרתו פועלת היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים, ישלים תהליך של הפקת לקחים שיזם האגף וביצע עוד במהלך המלחמה כך שהוא יכלול התייחסות לממצאי דוח הביקורת הנוכחי, להמלצותיו ולחסמים בעבודת היחידה, ויציג את תוצרי התהליך לגורמים הרלוונטיים. מומלץ כי משרד רה"ם בשיתוף נציבות שרות המדינה יבחנו את התקנים הדרושים ליחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים כדי למלא את תפקידה בתקופת שגרה ובמצבי חירום, ויפעלו בשיתוף הממונה על השכר במשרד האוצר למתן מענה לפערים. מומלץ כי משרד האוצר ומשרד הרווחה והביטחון החברתי, כנציגים המובילים של הממשלה בקרן הסיוע, יפעלו בזמן שגרה ליצירת שיח עם הקרנות הפילנתרופיות והעמותות, לבחינת מועילות הסיוע שניתן במלחמה ויגבשו מודל משותף מוסכם לסיוע לעמותות, מעין "ארגז כלים"להפעלה לפי הצורך למתן סיוע מהיר ויעיל לעמותות הפועלות למען מטרות ציבוריות בעיתות חירום. מבקר המדינה | דוח מיוחד 84 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 שיעורי ההתנדבות לפי תחומים בראשית המלחמה (אוקטובר 2023), כחודש לאחר תחילתה (נובמבר 2023) וכשנה לאחר פרוץ המלחמה (אוקטובר 2024) על פי נתוני סקרים ומחקרים, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מדובר בשיעור המתנדבים מתוך סך כל המתנדבים. יש מתנדבים שהתנדבו בעת ובעונה אחת בכמה תחומים; מתחת לכל אייקון: הנתון הימני מייצג את אוקטובר 2023, הנתון האמצעי את נובמבר 2023 והנתון השמאלי את אוקטובר 2024. איסוף, אריזה וחלוקה של ציוד ומזון לכוחות הביטחון, למפונים, לאוכלוסיות חלשות ועוד. סיוע לפעילותם של צה"ל, משטרת ישראל, כיתות הכוננות, לשמירה על יישובים ולמגן דוד אדום. ** לא נמצא נתון מייצג לגבי שיעור ההתנדבות בסיוע למשפחות שכולות, הנצחה ותיעוד באוקטובר 2023. מבקר המדינה | דוח מיוחד 85 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 ממצאי הביקורת הנוכחית נותנים משנה תוקף לכך שלפחות בחודשים הראשונים של מלחמת חרבות ברזל מילאו גופים תורמים והתנדבותיים תפקיד מכריע בסיפוק צורכי העורף והחזית בתחומי פעילות מרכזיים שהטיפול בהם מצוי באחריות רשויות השלטון, ובראשם פינוי תושבים מאזורים מותקפים ואספקה של מזון וציוד בסיסי לאוכלוסייה אזרחית שנפגעה במלחמה ולכוחות הביטחון וההצלה. השווי הכספי של פעילות ההתנדבות והתרומות בכסף ובשווה כסף בשלושת החודשים הראשונים של המלחמה נאמד, לפי הערכות שמרניות של משרד מבקר המדינה, בכ-14.78 מיליארד ש"ח. מהם, כ-8.56 מיליארד ש"ח משקפים את שוויין של שעות התנדבות וכ-6.22 מיליארד ש"ח תרומות. סכום זה הוא שווה ערך לכמחצית (כ-%15) מתקציב המדינה בגין המלחמה, שהסתכם בתקופה זו בכ-8.82 מיליארד ש"ח (מהם כ-17 מיליארד ש״ח לכיסוי הוצאות ביטחוניות, והיתר כ-1.81 מיליארד ש"ח למילוי צרכים אזרחיים). משמעות הדבר היא כי היקף הפעילות של גופים תורמים והתנדבותיים בחודשים אלה, היה גדול בכשלושה מיליארד ש"ח מהתקציב שהקצתה המדינה לצרכים אזרחיים. ואולם בביקורת נמצא כי אף שפעילות נרחבת וחסרת תקדים זו של הגופים התורמים וההתנדבותיים חייבה תיאום בין הממשלה לבינם, והובלה והכוונה ממשלתית שיבטיחו מיצוי מיטבי של הנתינה באופן יעיל ומועיל ומתוך ראייה כוללת ואינטגרטיבית, הרי שבמלחמת חרבות ברזל היה המערך ממשלתי חסר בכל הנוגע לניהול התיאום בנדבכים מרכזיים אלה: 1. היעדר גוף מתכלל - לא פעל גורם ממשלתי שבאחריותו להוביל את תיאום כלל-העבודה הממשלתית עם גופים תורמים והתנדבותיים בעיתות חירום ואת ההיערכות לכך. 2. אי-ריכוז והנגשה של מידע מהותי - לפני פרוץ המלחמה, היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים לא ביצעה מול משרדי הממשלה מיפוי בסיסי של תחומי פעילותם העיקריים של המשרדים שיש צורך לשלב בהם גופים תורמים והתנדבותיים לשם השלמת פעולות המשרדים בעת חירום ולא הנגישה מידע כאמור מבעוד מועד לגופים תורמים והתנדבותיים; לפני פרוץ המלחמה, היחידה גם לא הנגישה למשרדי הממשלה מידע על מאפייני פעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים, על כשירותם המקצועית ועל היכולת והעניין שלהם לסייע כפעילות משלימה לפעילות הממשלתית בעיתות שגרה וחירום. זאת אף שנכון היה שהיחידה תבצע פעולות אלה כחלק מהתפקיד שהטילה עליה הממשלה לרכז ידע וללוות מקצועית את פעילות משרדי הממשלה בתחום עיסוקה. גם מרבית משרדי הממשלה (כ-67%, 10 מתוך 51) שגופים תורמים והתנדבותיים פועלים בתחומי אחריותם ושנבדקו בביקורת זו, לא מיפו לפני המלחמה את התחומים העיקריים שמומלץ כי גופים אלה ישתלבו בהם במסגרת הסיוע בעת חירום, ואת הגופים התורמים וההתנדבותיים הרלוונטיים לפעילותם. 3. חוסר בתשתיות ובכוח אדם - לפני פרוץ המלחמה, היחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים לא הקימה ערוצי תקשורת ממשלתיים לתיאום העבודה עם גופים תורמים והתנדבותיים בעיתות שגרה וחירום; כמחצית (כ-%47,7מתוך51) ממשרדי הממשלה שגופים תורמים והתנדבותיים פועלים בתחומי אחריותם, לא מינו בעל תפקיד ייעודי האחראי על הקשר עם גופים תורמים והתנדבותיים בשגרה ובחירום, והיחידה מבקר המדינה | דוח מיוחד 86 התיאום בין המערכת הממשלתית לבין גופים תורמים והתנדבותיים במלחמת חרבות ברזל תמוז התשפ"ו  יוני 2026 לא השלימה את הפעולות שנקטה לפני המלחמה לקידום מינוי בעל תפקיד ייעודי כזה; נמצא פער מהותי המחייב בחינה, בין האחריות שהטילה הממשלה על היחידה להיות בסיס מרכזי שיתמוך בקידום עבודה רב-מגזרית מתואמת ברמה הממשלתית בעיתות שגרה וחירום לבין משאבי כוח האדם שהוקצו ליחידה, בייחוד בהתחשב בהיקפים הגדולים של פעילות התרומה וההתנדבות בישראל בשגרה ובחירום: עד תחילת המלחמה היחידה כללה מנהלת ועובדת, ובחודשים הראשונים של המלחמה - מנהלת אחת בלבד. במצב דברים זה, על אף ההירתמות העצומה של גופים תורמים והתנדבותיים לסיוע במלחמה, פעלו רבים מהם ללא שיתוף פעולה עם משרדי הממשלה או קיימו עימם שיתוף פעולה מועט עד בינוני בלבד. הובלת מענה רב-מגזרי מתואם על ידי המערכת הממשלתית במצבי חירום הכרחית להבטחת מענה מיטבי, יעיל ומהיר לצרכי האוכלוסייה במצבים אלה. ליקויים בהובלה זו ובתיאום הרב-מגזרי עלולים לגרום לכפילויות במענה, לפעולות סותרות, לבזבוז משאבים, ולהשארת חלק מהצרכים ללא מענה - בעוד שבמקומות אחרים יושקעו משאבים רבים מדי. על משרד רה"ם, האחראי לפי החלטת הממשלה משנת 2008 לחיזוק ולביסוס של שיתופי פעולה רב-מגזריים, ועל רח"ל, האחראית להיערכות הממשלתית לשעת חירום, לטפל בשיטתיות בפערים שעלו בדוח זה כבר בעת הזאת, ולהתמקד בשלושה תחומים עיקריים: (א) הקמת גוף מתכלל לעבודה רב-מגזרית ברמה הממשלתית; (ב) שיפור התיאום והסנכרון בין הגופים הממשלתיים לגופים תורמים והתנדבותיים בעיתות שגרה במסגרת ההיערכות לעת חירום בכל הנוגע לריכוז ולהנגשה של מידע רלוונטי ולפיתוח תשתיות לתיאום בין הממשלה לגופים תורמים והתנדבותיים; (ג) הפקת לקחים מפעילותם של גופים תורמים והתנדבותיים בעת מלחמת חרבות ברזל וחסמים שחוו גופים אלה במלחמה לשם טיוב פעילות מתואמת עימם במצבי חירום. מוצע כי הפקת הלקחים וגיבוש המענה המדינתי בנושא יתואמו גם עם משרדי הפנים, הביטחון והאוצר ועם מרכזי השלטון המקומי והאזורי. לצד האמור, על כל משרד ממשלתי שבתחומי אחריותו פועלים גופים תורמים והתנדבותיים, לפעול באופן יזום במסגרת היערכותו לחירום - ליצירת שיתופי פעולה עם גופים תורמים והתנדבותיים בעיתות שגרה, וכן על כל משרד ממשלתי כאמור לפנות ביוזמתו ליחידה לשיתופי פעולה רב-מגזריים במשרד רה"ם לצורך סיוע וייעוץ כאשר מתעוררים פערים, חסמים או אתגרים בתחום זה. זאת, לשם מימוש המדיניות הממשלתית לחזק ולבסס את היחסים בין רשויות השלטון לבין גופים אלה בעיתות שגרה וחירום, תוך שמירה על עצמאותם של הגופים ומבלי לגרוע מאחריותה הכוללת של הממשלה לאספקת שירותי ליבה לציבור. משרד מבקר המדינה מבקש לציין את פעילותם המבורכת של הגופים התורמים וההתנדבותיים בעת מלחמת חרבות ברזל, אשר סייעו לכוחות הביטחון ולאזרחים. המענה הנרחב והקריטי שנתנו הגופים מדגיש את הסולידריות הישראלית הייחודית ואת תפקידם החיוני במערך הסיוע ובחיזוק החוסן הלאומי. יישום כלל ההמלצות בדוח זה יאפשר למערכת הממשלתית לשפר את יכולותיה למיצוי שיתוף הפעולה עם גופים תורמים והתנדבותיים בעת חירום בהתאם למדיניות שקבעה הממשלה בנושא, וכן יאפשר לגופים אלה להשתלב במאמצי הסיוע הלאומיים בצורה מועילה בעת חירום אם ירצו בכך. מ ב ק ר ה מ ד י נ ה ביקורת פתע - מרחבים מוגנים במוסדות ציבור גופן הכותרת מעוצב בכתב ידו של סרן (במיל')שאולי גרינגליק ז"ל, אשר נפל ב-26 בדצמבר 2023 בקרב בצפון רצועת עזה. כשפרצה מלחמת חרבות ברזל שאולי היה אזרח, ולא היה משויך לשום יחידת מילואים. באותה עת הוא היה בדרכו להגשים את חלומו להיות זמר והשתתף בתוכנית "הכוכב הבא לאירוויזיון". כשבועיים לפני שנפל בקרב כתב שאולי: "עכשיו אני חי חלום ישן, להילחם בשביל המדינה… חלום חדש ואחר יצטרך לחכות קצת… כרגע יש רק דבר אחד בראש שלי וזה להמשיך להילחם בחושך עד שנראה את האור".  תמוז התשפ"ו  יוני 2026  7 5 ג מבקר המדינה | דוח מיוחד 89 תמוז התשפ"ו  יוני 2026 ביקורת פתע - מרחבים מוגנים במוסדות ציבור תקציר מדינת ישראל נתונה לאיומים ביטחוניים שונים, ובכלל זה לאיום של מתקפות טילים ורקטות (איום רקטי). איום זה עלול לכלול מגוון רחב של אמצעי לחימה, כגון טילים בליסטיים, טילי שיוט, רקטות, רחפני נפץ וכטב"מי נפץ. מאז שבעה באוקטובר 2023 ועד אוקטובר 2025 נורו לעבר ישראל כ-28,900 טילים וכ-3,550 כטב"מי נפץ מזירות שונות (עזה, לבנון, איראן ותימן). חוק ההתגוננות האזרחית, התשי"א-1951 והתקנות שהותקנו מכוחו מחייבים לבנות מרחב מוגן דירתי, מרחב מוגן קומתי או מרחב מוגן מוסדי (ממ"מ או מרחב מוגן) במבנה ציבור בכל בנייה חדשה. תקנות ההתגוננות האזרחית השונות שהותקנו מכוח חוק ההתגוננות האזרחית קובעות את הדרישות שעל כל מרחב מוגן ומקלט לעמוד בהן, כדי לאפשר שימוש בטוח לשוהים בהם בעת חירום. בדוח זה - חוק ההתגוננות האזרחית, התקנות שהותקנו לפיו וכן כל צו או הוראה שניתנו לפיהם ייקראו להלן "דיני ההתגוננות האזרחית". מוסדות ציבור, בהיותם גופים נותני שירות, נדרשים להבטיח את ביטחונם של עובדיהם ושל הציבור הבא בשעריהם. לשם כך עליהם להעמיד לרשות העובדים וקהל המבקרים מרחבים מוגנים העומדים בדרישות החוק, התקנות והנחיות פיקוד העורף (פקע"ר). נוכח חשיבות הנושא והמשך הלחימה, נערכה הביקורת במתכונת של "ביקורת פתע". במהלך יומיים רצופים נבדקו מרחבים מוגנים ב-16 מבנים של חמישה מוסדות ציבור ברחבי הארץ, ובהם המוסד לביטוח לאומי (בט"ל), שירות התעסוקה, שירותי בריאות כללית (הכללית), מכבי שירותי בריאות (מכבי) ותחנות לבריאות המשפחה (טיפות חלב) שמפעיל משרד הבריאות. מבקר המדינה | דוח מיוחד 90 ביקורת פתע- מרחבים מוגנים במוסדות ציבור תמוז התשפ"ו  יוני 2026 כ-8% עד בכ-1% עד ב-11 מתוך כ-30,800 כ-%32 כ-24% 16 אירועי ירי רקטי וטילי מכלל המבנים של מכלל מבני ארבעה מהמרחבים במלחמת חרבות ברזל חמשת מוסדות הציבור ממוסדות הציבור המוגנים שנבדקו (בשנים 2023 - 2025), שנבדקו הם ללא מרחב שנבדקו יש מיגון חיצוני2: נמצא לפחות ליקוי לעומת למשל כ-3,800 מוגן: בבט"ל 7 מבנים בטיפות החלב 2 מבנים אחד בנושא דרך בצוק איתן בשנת 2014 מתוך 90 מבנים (8%); מתוך 357 (1%;) הגישה והשילוט וכ-4,500 בשומר במכבי 37 מבנים מתוך בכללית 61 מבנים מתוך למרחב המוגן החומות בשנת 20211 313 מבנים (12%); 1,640 (%4); בשירות בטיפות החלב 78 מבנים התעסוקה 14 מבנים מתוך 357 (22%); מתוך 86 (16%; ) בשירות התעסוקה 19 בבט"ל 22 מבנים מתוך מבנים מתוך 86 (22%); 90 (%24) במוסד ובכללית 383 מבנים החמישי - במכבי אין מתוך 1,640 (23%) מיגון חיצוני ב-15 מתוך 16 ב-14 מתוך 16 ב-14 מתוך 16 מהמרחבים המוגנים מהמרחבים המוגנים מהמרחבים המוגנים שנבדקו נמצא לפחות שנבדקו נמצא ליקוי שנבדקו נמצא ליקוי ליקוי אחד בתחום אחד לפחות הנוגע אחד לפחות הנוגע פנים המרחב המוגן לתקינות גומיות האיטום להיעדר גומיות איטום הנוגע להיעדר שילוט של הדלת ולתקינות בפתחי האוורור, לאי- פולט אור לסימון מנגנון הנעילה הברגה או חוסר חיזוק מרכיבי המרחב המוגן, של מכסי האוורור לאי-סדר ולחוסר ארגון באמצעות ברגים או להימצאות אביזרים ולהיעדר חלקי או מלא וחיפויי קיר של הברגים ומכסי האוורור 1 על פי, המכון למחקרי ביטחון לאומי - INSS, לוח (דשבורד): נתונים של מבצע "עם כלביא"; מבקר המדינה, דוח שנתי (2024), "אישור מרחבים מוגנים על ידי פיקוד העורף ומכוני הבקרה כחלק מתהליך מתן היתר בנייה", עמ'1569. 2 כגון מקלט ציבורי, חניה תת-קרקעית או ממ"ק חיצוני (מיגונית). מבקר המדינה | דוח מיוחד 91 ביקורת פתע-מרחבים מוגנים במוסדות ציבור תמוז התשפ"ו  יוני 2026 בספטמבר 2025 ערך מבקר המדינה ביקורת פתע בנושא המרחבים המוגנים במוסדות ציבור. מטרת הביקורת הייתה לבחון, בזמן אמת, את רמת התקינות והתחזוקה של המרחבים המוגנים בכמה מבנים של מוסדות ציבור (המוסדות) המספקים שירותים חיוניים לקהל הרחב, ובהם המוסד לביטוח לאומי (בט"ל), שירות התעסוקה, שירותי בריאות כללית (הכללית), מכבי שירותי בריאות (מכבי) ותחנות לבריאות המשפחה (טיפות חלב) שמפעיל משרד הבריאות. בביקורת נבדקו נגישות המרחב המוגן, פנים המרחב המוגן, תקינות פתחים ומסגרות (הדלתות, החלונות, צינורות האוורור, המעקות והסולמות), מערכת האינסטלציה והתברואה, החשמל והתקשורת וכן ציוד נלווה. הבדיקות שבוצעו במרחבים המוגנים התמקדו בהוראות מסוימות בדיני ההתגוננות הנוגעות להיבטי תקינות ותחזוקה של המרחבים המוגנים, ולא בכלל ההוראות בנושא זה (כך למשל, לא נכללו בבדיקה היבטים הנדסיים קונסטרוקטיביים של המרחבים המוגנים - כגון עובי הקירות, סוג הבטון וכד'). נוכח חשיבות הנושא והמשך הלחימה, נערכה הביקורת במתכונת של "ביקורת פתע". במהלך יומיים רצופים נבדקו מרחבים מוגנים ב-16 מבנים של המוסדות ברחבי הארץ (במרכז ובפריפריה, ביישובי מיעוטים וביישובים חרדיים). ההודעה על הביקור נמסרה למוסדות יום-יומיים בלבד לפני מועדו. הבדיקה נערכה בסיוע ובליווי של חברת ייעוץ חיצונית. יודגש שממצאי הבדיקה מתייחסים למרחבים המוגנים שנבדקו בלבד, ואין להסיק מהם על שאר המרחבים המוגנים בכל מוסד. עם זאת, נדרש מהמוסדות שנבדקו לפעול לאיתור ליקויים במרחבים המוגנים, ולבחון אם הליקויים שהועלו בדוח זה, בכל התחומים, קיימים גם בשאר המרחבים המוגנים שבאחריותם, ובהתאם עליהם לפעול לתיקונם.  מיפוי המרחבים המוגנים במוסדות הציבור שנבדקו - עלה כי נכון לספטמבר 2025, במבנים של חמשת מוסדות הציבור שנבדקו קיימים פערי מיגון שנעים בין כ-8% מהמבנים ועד כ-23%: בבט"ל בכ-8% מהמבנים לא היה מיגון ובכללית בכ-23% מהמבנים (בבט"ל 7 מבנים מתוך 90 מבנים ובכללית 383 מבנים מתוך 640,1) ובשירות התעסוקה ובטיפת חלב בכ-22% מהמבנים לא היה מיגון (בשירות התעסוקה 19 מבנים מתוך 86 מבנים ובטיפת החלב 78 מבנים מתוך 357 מבנים). במכבי שיעור המבנים שלא היה בהם מיגון הוא כ-12% (37 מבנים מתוך 313 מבנים). מבקר המדינה | דוח מיוחד 92 ביקורת פתע-מרחבים מוגנים במוסדות ציבור תמוז התשפ"ו  יוני 2026  הגישה למרחב המוגן - אף שלפי דיני ההתגוננות האזרחית, איתור המרחב המוגן וזיהויו בעת חירום יהיה קל ומהיר, והגישה אליו תהיה פנויה מחפצים העלולים למנוע כניסה מהירה אליו או לעכבה, בפועל בביקורת נמצא כי בתשעה מבנים (שלושה מבנים של שירות התעסוקה בשפרעם, בחוצות המפרץ ובירושלים, מבנים של בט"ל בקריית חיים ובירושלים, מבנה של מכבי באור יהודה ושלושה מבנים של טיפת חלב ברהט, באלעד ובקריית יערים) השילוט לא היה בולט דיו ולא היה בצבע פולט אור; בארבעה מבנים (שני מבנים של בט"ל בירושלים ובאשדוד, מבנה של שירות התעסוקה בירושלים ומבנה של הכללית ביהוד) נמצאו ליקויים הנוגעים לשמירת המרחב המוגן פנוי מחפצים ומכשולים.  פנים המרחב המוגן - אף שלפי דיני ההתגוננות האזרחית, פנים המרחב המוגן צריך לאפשר שהייה בטוחה, פנויה ונגישה המאפשרת שימוש בעת חירום, ועל המרחב המוגן להיות מסודר, נקי ומאורגן ולכלול שילוט בולט ופולט אור להתמצאות בעלטה, בפועל בביקורת נמצא כי ב-15 מתוך 16 המרחבים המוגנים שנבדקו נמצא ליקוי אחד לפחות הנוגע להיעדר שילוט פולט אור או לסימון חלקי במרכיבי המרחב המוגן, לאי-סדר ולחוסר ארגון, להימצאות אביזרים וחיפויי קיר ולהימצאות סדקים, חורים וקידוחים להעברת תשתיות (בשירות התעסוקה - בשפרעם, בחוצות המפרץ ובירושלים; בבט"ל - בקריית חיים, באשדוד ובירושלים; בכללית - בנשר, ברהט וביהוד; במכבי - בקריית מוצקין, באשדוד ובאור יהודה; ובטיפות חלב - ברהט, באלעד ובקריית יערים).  דלת המרחב המוגן - אף שלפי דיני ההתגוננות האזרחית, על דלת המרחב המוגן לעמוד בתקן הישראלי לדלת הדף ושגומיות האיטום בה יהיו תקינות באופן המבטיח אטימות בפני הדף וגזים רעילים, בפועל בביקורת נמצאו ליקויים שעיקרם היו בנוגע לתקינות גומיות האיטום של הדלת ולתקינות מנגנון הנעילה שאינו מאפשר נעילה פשוטה ללא הפעלת כוח מיוחד. ב-5 מרחבים מוגנים עלה קושי לסגור את דלת ההדף ולהפעיל את מנגנון הנעילה (בשירות התעסוקה - בשפרעם, בבט"ל - באשדוד, בכללית - ברהט, במכבי - באור יהודה, ובטיפת חלב - באלעד). ליקויים בנוגע לתקינות גומיות האיטום של הדלת נמצאו ב-11 מבנים (בשירות התעסוקה בשפרעם, חוצות המפרץ ובירושלים; בבט"ל באשדוד, בקריית חיים וירושלים; במכבי בקריית מוצקין ובאשדוד; בכללית ברהט; ובשתי טיפות חלב - ברהט ובקריית יערים).  חלון הדף - אף שלפי דיני ההתגוננות האזרחית, על חלון המרחב המוגן לעמוד בתקן הישראלי לחלון הדף ולחלון ביטחון ויהיו מותקנות בו גומיות איטום תקינות המבטיחות אטימות בפני הדף וגזים רעילים, בפועל בביקורת נמצאו ליקויים שעיקרם היו בנוגע לתקינות גומיות האיטום של חלון הביטחון הפנימי בארבעה מבנים (בטיפת חלב - ברהט ובקריית יערים; בשירות התעסוקה בירושלים ובמכבי באשדוד) ולתקינות מנגנון הנעילה של חלון הביטחון החיצוני בשני מבנים (במכבי באור יהודה ובטיפת חלב ברהט), באופן שאינו מאפשר נעילה פשוטה ללא הפעלת כוח מיוחד. עוד נמצאו ליקויים בהיעדר מדבקות אישור של פקע"ר או של מכון התקנים על גבי מסגרת חלון הביטחון בארבעה מבנים (בבט"ל בקריית חיים, בכללית ברהט, במכבי באור יהודה ובטיפת חלב ברהט), דבר העלול להעיד שהחלון אינו עומד בתקנות ההתגוננות האזרחית ובתקן הישראלי. מבקר המדינה | דוח מיוחד 93 ביקורת פתע-מרחבים מוגנים במוסדות ציבור תמוז התשפ"ו  יוני 2026  צינורות אוורור - אף שלפי דיני ההתגוננות האזרחית, בכל מרחב מוגן מוסדי (ממ"מ) יותקנו צינורות אוורור בתוך הקיר שיבטיחו זרימה חופשית ובלי הפרעות של אוויר אל המרחב המוגן ואל מחוצה לו, ושצינורות אלה לא יהיו חסומים, ב פועל בביקורת נמצאו ליקויים שעיקרם היו בנוגע לתקינותם (נִראּות) ולאי-חסימתם ב-11 מבנים (בשירות התעסוקה בשפרעם ובחוצות המפרץ, בבט"ל בקריית חיים ובירושלים, בכללית בנשר, ברהט וביהוד, במכבי באור יהודה ובקריית מוצקין ובשתי טיפות חלב ברהט ובקריית יערים). בשלושה מהמרחבים האלה הוסר מכסה הצינור לצורך התקנת מאוורר (ונטה) (בכללית ביהוד וברהט ובמכבי בקריית מוצקין), ובשלושה עלו ליקויים בנוגע להעברת צנרת של מיזוג אוויר (בטיפת חלב בקריית יערים, ובבט"ל בקריית חיים ובירושלים); זאת ללא התקנה של מעבר צנרת תקני בתוך הצינור, המבטיח אטימות כנדרש בתקנות. ליקויים נוספים עלו בנוגע לגומיות איטום בפתחי האוורור, להברגה של מכסי הצינור באמצעות ברגים ואף להיעדר חלקי או מלא של הברגים בעשרה מבנים (בשירות התעסוקה בירושלים ובשפרעם, בשני מבנים של בט"ל בירושלים ובקריית חיים, בשני מבנים של מכבי באשדוד ובאור יהודה, בכללית ברהט ובשלושת המבנים של טיפת חלב שנבדקו).  מערכות אינסטלציה ותברואה - אף שלפי דיני ההתגוננות האזרחית, המתקנים הסניטריים במרחב המוגן יהיו עשויים מחומרים שאינם שבירים, ויימצא בית כיסא כימי או חלופה מתאימה שאישרה רשות מוסמכת, בפועל בביקורת נמצא שבשבעה מרחבים מוגנים (ששימשו גם כחדרי טיפולים או מטבחונים), הותקנו כיור ומשטחי שיש מחומרים האסורים לפי דיני ההתגוננות האזרחית (בכללית - ברהט, במכבי - בקריית מוצקין, באשדוד, באור יהודה ובירושלים, בטיפת חלב - באלעד ובקריית יערים). ברוב המרחבים שנבדקו, ב-13 מתוך 16, לא הותקן בית כיסא כימי או מתקן שירותים אחר שאושר (בשירות התעסוקה - בשפרעם, בחוצות המפרץ ובירושלים, בבט"ל - בקריית חיים ובאשדוד, בכללית - בנשר, ברהט וביהוד, במכבי - באור יהודה ובירושלים, ובטיפת חלב - ברהט, באלעד ובקריית יערים).  מערכות חשמל ותקשורת - בביקורת נמצא שב-10 מתוך 16 המבנים שנבדקו לא נמצא כיסוי מגן לשקעים (בשירות התעסוקה בשפרעם, בחוצות המפרץ ובירושלים, בבט"ל בקריית חיים ובירושלים, בכללית ברהט וביהוד, במכבי בקריית מוצקין ואור יהודה ובטיפת חלב באלעד). כיסוי חלקי נמצא בכללית בנשר ובמכבי באשדוד. ב-4 מתוך 16 המרחבים המוגנים לא הותקנו כיסויים לגופי התאורה כנדרש (בשירות התעסוקה בשפרעם ובירושלים, בבט"ל בקריית חיים, במכבי באשדוד). בתחום התקשורת בבדיקה עלה כי ב-4 מתוך 16 המבנים שנבדקו לא הייתה רשת אלחוטית (Fi-Wi) או חיבור אליה, וכי לא הייתה בהם קליטה במכשירים הסלולריים במרחבים המוגנים (בשירות התעסוקה בירושלים, בבט"ל בירושלים ובטיפות חלב ברהט ובאלעד).  הבקרה של המוסדות על תקינות המרחבים המוגנים שבשימושם - ממצאי הביקורת העלו כי חרף הדיווחים של מוסדות הציבור בדבר הבקרות שהם עצמם מקיימים, בפועל נמצאו ליקויים במרחבים המוגנים שנבדקו. מבקר המדינה | דוח מיוחד 94 ביקורת פתע-מרחבים מוגנים במוסדות ציבור תמוז התשפ"ו  יוני 2026 ערכות עזרה ראשונה - בכל 16 המבנים שנבדקו הייתה ערכת עזרה ראשונה. הגישה למרחב המוגן - על המוסדות שנבדקו לוודא שהגישה למרחבים המוגנים בכל מבניהם תהיה פנויה ממכשולים ותכלול שילוט בולט ופולט אור, כדי להבטיח איתור מהיר וכניסה מהירה למרחב המוגן בעת חירום. פנים המרחב המוגן - על המוסדות שנבדקו להבטיח שפנים המרחב המוגן יהיה פנוי ונגיש ברמה המאפשרת שימוש בו בעת חירום. על המרחב המוגן להיות מסודר, נקי ומאורגן ולכלול שילוט בולט ופולט אור לשם התמצאות בעת עלטה. יש להימנע מתליית ארונות או אביזרים ומשימוש בחיפוי קרמיקה ושיש העלולים להתנפץ בעקבות הדף או רעידה. זאת ועוד, יש להימנע מקידוח בקירות ומהעברת תשתיות צנרת, פעולות העלולות לפגוע בשלמות הקירות ובאטימות המרחב המוגן. דלת המרחב המוגן וחלון ההדף - על המוסדות שנבדקו להקפיד על תחזוקה תקינה של דלתות המרחבים המוגנים ושל מנגנוני הנעילה ולשים לב כי בעת עבודות צביעה או שיפוץ לא ייפגעו אטימות הדלת ותקינות מנגנון הנעילה שלה. על המוסדות שנבדקו לוודא את תקינות חלונות המרחב המוגן ואת תקינות מנגנוני הנעילה שלהם ולתת תשומת לב מיוחדת בעת ביצוע עבודות שיפוץ, כדי שלא לפגוע באטימות החלון ובמנגנון הנעילה שלו. כמו כן, עליהם לוודא כי חלונות הביטחון הפנימיים נושאים תו תקן ישראלי ותו אישור של פקע"ר, וכי הם אינם חסומים בפריטים או ברכיבים העלולים לסכן את השוהים בתוך המרחב המוגן. צינורות אוורור - על המוסדות שנבדקו לוודא כי צינורות האוורור של המרחב המוגן יאפשרו זרימת אוויר חופשית וללא חסימות, ושהעברת צנרת דרך צינור האוורור תיעשה באמצעות מעבר ייעודי תקני. כל זאת כדי להבטיח את שלום השוהים במרחב המוגן. מערכות אינסטלציה ותברואה - על המוסדות שנבדקו להבטיח פתרון תברואתי כנדרש ולהימנע מהתקנה של מתקנים סניטריים מחומרים שבירים העלולים להישבר או להתנפץ בעת רעידות או הדף רב עוצמה. מערכותחשמל ותקשורת - על המוסדות שנבדקו לוודא שהמרחבים המוגנים כוללים את התשתית הנדרשת לאמצעי תקשורת בתוך המרחב המוגן. כמו כן, עליהם להבטיח התקנה של מכסי מגן מבקר המדינה | דוח מיוחד 95 ביקורת פתע-מרחבים מוגנים במוסדות ציבור תמוז התשפ"ו  יוני 2026 לתשתיות החשמל והתקשורת, לשם הגנה מפני רטיבות ולשמירה על בטיחות השוהים במרחב. מומלץ למוסדות הציבור שנבדקו להתקין תשתית לרשת אלחוטית (Fi-Wi) שתהיה זמינה לשוהים במרחב המוגן, וזאת כדי לספק תשתיות תקשורת מגוונות בהיעדר תקשורת המבוססת על קווי תקשורת בתוך המרחב המוגן. עוד מומלץ כי פקע"ר, בתיאום עם הגופים הרלוונטיים, יבחן גיבוש המלצות לשילוב Fi-Wi במרחבים המוגנים לצורך מתן מענה לשוהים בהם בעת חירום, לרבות בכל הנוגע לאופן הצבת התשתית בלי לפגוע בדרישות הבינוי והמיגון. תיקון הליקויים שעלו בביקורת וביצוע בקרה עיתית - על הביטוח הלאומי, שירות התעסוקה, מכבי, הכללית ומשרד הבריאות להשלים את הטיפול בתיקון הליקויים וכן לבחון את כלל המרחבים המוגנים ביתר המבנים שבאחריותם ולפעול לתיקון הליקויים שיימצאו בהם. כמו כן, מומלץ שכל מוסד יגבש תוכנית רב-שנתית לביצוע בקרה עיתית ומקיפה על מצב התחזוקה של המרחבים המוגנים שבאחריותו ועל תקינותם ויוודאו כי בקרה זו אכן מתקיימת וכי הליקויים שעולים בה מתוקנים. מספר המבנים במוסדות הציבור שנבדקו, בחלוקה למבנים עם מיגון פנימי, עם מיגון חיצוני וללא מרחב מוגן ושיעורם, ספטמבר 2025 על פי נתוני המוסדות, בעיבוד משרד מבקר המדינה. מבקר המדינה | דוח מיוחד 96 ביקורת פתע-מרחבים מוגנים במוסדות ציבור תמוז התשפ"ו  יוני 2026 דוגמאות לליקויים שאותרו בביקורת מכבי, קריית מוצקין בט"ל, אשדוד שירות התעסוקה, ירושלים פתח מילוט חסום באמצעות סורגים חפצים בכניסה למרחב המוגן נעולים במפתח צולם על ידי צוות הביקורת בספטמבר 2025. התמודדות מיטבית עם מצבי חירום תלויה במידת המוכנות אליהם בעת שגרה. בתוך כך, מרחבים מוגנים במוסדות ציבור הם רכיב מרכזי בהיערכות הלאומית לעיתות חירום ונדבך חשוב בהמשך מתן שירות חיוני לציבור, בשמירה על הרציפות התפקודית ובצמצום הפגיעה בפעילות המשק, זאת תוך הגנה על חיי אדם ומתן אפשרות לעובדים ולציבור לקיים שגרת חיים סדורה. ביקורת הפתע שבמסגרתה נבדקו מרחבים מוגנים ב-16 מבנים של מוסדות ציבור - המוסד לביטוח לאומי, שירות התעסוקה, שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות ותחנות לבריאות המשפחה של משרד הבריאות - העלתה כי תקינותם ותחזוקתם של המרחבים שנבדקו לקתה בחסר. עלו ליקויים הנוגעים להיעדר גישה חופשית ונגישה למרחב מוגן דוגמת אי-פינוי מפגעים מפתח הכניסה, היעדר שילוט מתאים המצביע על מיקומו של המרחב המוגן, נגישות לא מתאימה לסולמות ולפתחי מילוט, כיורים ומשטחי שיש מחומרים האסורים לשימוש, אביזרים התלויים על הקירות שעלולים לסכן את בטיחות השוהים במרחב המוגן, בשל חשש לנפילתם בעת הדף או פיצוץ; ליקויים המשפיעים על שהייה בטוחה במרחב המוגן כגון איטום הדלתות וחלונות מבקר המדינה | דוח מיוחד 97 ביקורת פתע-מרחבים מוגנים במוסדות ציבור תמוז התשפ"ו  יוני 2026 ההדף, מנגנוני נעילה לא תקינים של הדלתות והחלונות, ליקויים בגומיות האיטום שלהם וצינורות אוורור לא תקינים. עוד עלו ליקויים באמצעים התומכים בשהייה לטווח ארוך במרחב המוגן ולתקשורת עם הסביבה החיצונית ובכלל זה בנוגע לחיבור לאמצעי תקשורת חיוניים בעת חירום ולהימצאות ציוד נלווה מלא ותקין במרחב המוגן כדוגמת מי שתייה ומטפה לכיבוי אש. על הביטוח הלאומי, שירות התעסוקה, מכבי, הכללית ומשרד הבריאות לתקן את הליקויים שעלו בביקורת במרחבים המוגנים שנבדקו. אף נדרש מהמוסדות שנבדקו לפעול לאיתור ליקויים במרחבים המוגנים, ולבחון אם הליקויים שהועלו בדוח זה, בכל התחומים, קיימים גם בשאר המרחבים המוגנים שבאחריותם, ובהתאם עליהם לפעול לתיקונם. עליהם לוודא שהגישה למרחבים המוגנים בכל מבניהם תהיה פנויה ממכשולים ותכלול שילוט בולט ופולט אור; להבטיח שפנים המרחב המוגן יהיה פנוי ונגיש ברמה המאפשרת שימוש בו בעת חירום; לוודא את תקינות חלונות ודלתות המרחב המוגן ואת תקינות מנגנוני הנעילה שלהם; להבטיח את נגישותם של הסולמות ופתחי המילוט במרחבים המוגנים ואת תקינותם; להבטיח פתרון תברואתי כנדרש ולהימנע מהתקנה של מתקנים סניטריים מחומרים שבירים העלולים להישבר או להתנפץ בעת רעידות או הדף רב עוצמה; ולוודא שהמרחבים המוגנים כוללים את התשתית הנדרשת לאמצעי תקשורת בתוך המרחב המוגן. נוכח הצפי להימשכות האיום הרקטי על מדינת ישראל והחשיבות של שמירה על חיי אדם, על שלום הציבור, ועל הבטחת הרציפות התפקודית של המשק בעיתות חירום, ובהתחשב בשינויים ונזקים העלולים לקרות עקב אירועי שבר, בלאי טבעי או שיפוצים במהלך השנים - על מוסדות הציבור לתחזק באופן שוטף את המרחבים המוגנים שבאחריותם, לדאוג לתקינותם ולוודא כי מרחבים אלה משמשים סביבה מוגנת ובטוחה המאפשרת גם שהייה ממושכת בעת חירום. עוד מומלץ כי יגבשו תוכנית רב-שנתית לביצוע בקרה עיתית ומקיפה על מצב התחזוקה של המרחבים המוגנים שבאחריותם ועל תקינותם ויוודאו כי בקרה זו אכן מתקיימת וכי הליקויים שעולים בה מתוקנים. VII-VI Foreword Swords of Iron War. The State Comptroller to obligation legal its fulfills institution investigate and auditing state conduct and times routine in complaints public emergencies, and especially during wartime. In my view, the results of the terrorist attack, of Swords and the massacre, horrific the Iron War underscored the public and ethical obligation of the State Comptroller’s Office to conduct an audit examining the conduct of all echelons on October 7. In conclusion, I would like to thank the staff of the State Comptroller’s Office in the Social Defense the Division, Audit Welfare and Establishment Audit Division, the Audit Division Institutions, and Ministries Government of and the Staff Division for their intensive work in executing thorough, professional, and fair for and processes, audit and examination publishing clear, effective, and relevant audit reports. the successand hope forWe shall continue to pray of the IDF and the security establishment, for the recovery of the wounded, and for quiet and peaceful days ahead. Matanyahu Englman State Comptroller Jerusalem, and Ombudsman June 2026 Report of the State Comptroller of Israel | Special Report - Aspects of the Medical Response and Civilian Home Front Management | June 2026 Health should rectify the deficiencies revealed explosiverockets,missiles,cruisemissiles,ballistic by the audit in the inspected protected spaces. drones, and explosive UAVs. From October 7, are institutions inspected the Furthermore, 2023, until October 2025, approximately 28,900 the in deficiencies locate to act to required missiles and about 3,550 explosive UAVs were the whether examine and spaces protected fired toward Israel from various arenas (Gaza, defects raised in this report, across all areas, also optimally Coping Yemen). and Iran, Lebanon, exist in the rest of the protected spaces under the on depends situations emergency with their responsibility, and they should act to correct degree of preparedness for them during routine them as necessary. times; within this context, protected spaces in public institutions are a central component of In view of the anticipated continuation of the national preparedness for periods of emergency rocket threat against the State of Israel and the and an important element in the continuous importance of safeguarding human life and public public, the to services essential of provision safety, and ensuring the functional continuity of maintaining functional continuity and minimizing the economy during emergencies—and taking surprise The activity. economic to disruption into account changes and damages that are audit, within the framework of which protected likely to occur over the years due to sudden spaces were inspected in 16 buildings of public failures, natural wear and tear, or renovations— Institute, Insurance National institutions—the maintain routinely should institutions public the Employment Service, Clalit Health Services, the protected spaces under their responsibility, Maccabi Healthcare Services, and family health verify and functioning, proper their ensure stations of the Ministry of Health—revealed that that these spaces serve as a protected and the condition and maintenance of the inspected safe environment that also permits prolonged spaces were deficient. Deficiencies were identified further is It emergencies. during occupancy regarding the lack of free and accessible entry to recommended that they formulate a multi-year the protected spaces, deficiencies affecting safe comprehensive and periodic perform plan to occupancy of the protected space, such as a monitoring of the maintenance status of the lack of sealing on blast doors and windows and responsibility their under spaces protected defective locking mechanisms, and deficiencies this that ensure and their functionality, and in the means allowing for prolonged stays in the the that and place takes indeed monitoring protected space and communication with the deficiencies arising from it are rectified. outside world. reports of series the joins report This addressing the murderous terrorist attack The National Insurance Institute, the Employment on Simchat Torah, October 7, 2023, and the of Ministry the and Clalit, Maccabi, Service, IV-V Foreword the Swords of Iron War was deficient regarding of the Swords of Iron War, donor and volunteer these in coordination of management the organizations played a decisive role in meeting key pillars: the appointment of an integrating the needs of the home front and the front line in accessibility and centralization the body, key areas of activity under the responsibility of existence the and information, essential of government authorities—foremost among them personnel. and infrastructure adequate of being the evacuation of residents from targeted the despite circumstances, these Under areas and the supply of food and basic equipment immense mobilization of donor and volunteer to the civilian population affected by the war and to organizations to assist in the war effort, many the security and rescue forces. The financial value with cooperation without operated them of of volunteer activity and contributions in cash and only maintained or ministries government in-kind during the first three months of the war is minimal to moderate cooperation with them. estimated, according to conservative assessments Leading a coordinated, multi-sector response by the State Comptroller’s Office, at approximately by the government system during emergencies NIS 14.78 billion; this amount is equivalent to about optimal, an guaranteeing for essential is half of the state budget allocated for the war, which efficient, and rapid response to the population’s totaled approximately NIS 28.8 billion during this needs in such situations. Implementation of all period. The State Comptroller’s Office wishes to the recommendations presented in this report note the commendable activities of the donor and will enable the government system to improve volunteer organizations during the Swords of Iron cooperation maximizing for capabilities its War, which aided the security forces and civilians. with donor and volunteer organizations during The extensive and critical response provided by policy the with accordance in emergencies these bodies illustrates the unique Israeli solidarity established by the government on the matter, and the vital role of these bodies in the assistance and will allow these bodies to integrate into national of strengthening the and apparatus national assistance efforts in a beneficial manner resilience. during emergencies, should they so wish. The audit revealed that although this extensive Protected Spaces in Public Institutions - and donor by activity unprecedented and A Surprise Audit coordinationnecessitatedorganizationsvolunteer between them and the government, as well as The State of Israel is subject to various security government leadership and guidance to ensure threats, including the threat of missile and rocket optimal, efficient, and beneficial utilization of the attacks (the rocket threat). This threat is likely assistance from a comprehensive and integrated to include a wide variety of weaponry, such as perspective—the government apparatus during Report of the State Comptroller of Israel | Special Report - Aspects of the Medical Response and Civilian Home Front Management | June 2026 making regarding the management of the national written concept of operations and an operational Additionally, system. rehabilitation medical rehabilitation national the managing for plan Rehabilitation the that recommended is it emergency. mass-casualty a during system Department within the Ministry of Defense begin Department Rehabilitation the Furthermore, as soon as possible to summon all casualties of within the Ministry of Health lacks data regarding the Swords of Iron War to medical boards, take waiting times for rehabilitation departments and individuals disabled that ensure to measures day-rehabilitation frameworks. All of these factors fully exercise their rights, and construct a work prevented optimal management of the system plan to address requests for disability recognition and hindered the best possible utilization of the where applicants are still awaiting a decision. It medical rehabilitation resources. Regarding the is also recommended that the Director-General of activities of the Ministry of Defense, alongside the the Ministry of Defense, in cooperation with the positive aspects of the adjustments made by the Rehabilitation Department, the Digital Directorate, Rehabilitation Department within the Ministry of and the Planning Directorate within the Ministry Defense in its operations, the audit also identified of Defense, establish a work scheme for meeting receiving in delays consequences, negative Rehabilitation of the needs computerized the certain benefits, a prolonged state of uncertainty order in optimal timelines, Department within among the wounded regarding their rights, and to bring about a substantial improvement in all deficiencies in the take-up of their rights. matters related to the care and service provided to disabled IDF veterans and to ease the take-up In light of the shortcomings arising from this of their rights. audit, it is recommended that the Ministry of Health, the hospitals, the IDF, and the Ministry of Coordination Between the Government Defense establish procedures to regulate their Volunteer and Donor and System actions for providing information to the wounded Organizations during the Swords of Iron about the rehabilitation options available to them, War rehabilitation regarding information including departments close to their place of residence. It is One of the hallmarks of the Swords of Iron War, further recommended that the Ministry of Health which broke out following the terrorist attack of formulate an operational plan for managing the October 7, 2023, is the widespread wave of civilian national rehabilitation system during emergencies mobilization from all sectors of society to fulfill the requiring the treatment of numerous casualties, economic and individual needs that arose. The which will include principles, rules, and processes, findings of the current audit lend added weight in addition to completing the establishment of to the fact that, at least during the initial months decision- support to system computerized a II-III Foreword Authority and the Ministry of Health should also of October 7. The failures concerning medical take immediate action to adapt their command evacuation are intensified given the number of and control systems to manage emergencies in persons injured and murdered in these events. scenarios, reference various with accordance with views Office Comptroller’s State The in functioning proper ensuring thereby severity the fact that the Ministry of Health did emergencies, including the efficient utilization of and MDA between cooperation regulate not all healthcare system resources. United Hatzalah [Israel’s largest independent, non-profit volunteer emergency medical service] in emerged also gap A emergencies. during Medical Rehabilitation of Casualties from the command and control capabilities of the the Swords of Iron War the and Authority Hospitalization Supreme The Swords of Iron War, which broke out following National Health Operations Center regarding the the October 7 attack, has been characterized of casualty evacuation management national Israel’s with compared fighting prolonged by and the provision of an appropriate response recent wars, and by a large number of fatalities to a major emergency occurring without prior and casualties among both the security forces cooperation in MDA, and IDF The warning. and civilians. According to Ministry of Defense with the Ministry of Health, should conduct full approximately 2025, September of as data, operational debriefings regarding the evacuation were personnel security and soldiers 20,000 of casualties during the events of October 7, wounded during the war, and as of April 2025, in order to draw lessons concerning casualty injured. were civilians 1,600 approximately and zones combat civilian from evacuation As of July 2025, about 1,600 of all casualties to guarantee the rapid, orderly evacuation of rehabilitation hospital in hospitalized were wounded individuals to hospitals. departments. On the eve of October 7, there was a shortage of thousands of workers in the fields of In light of the deficiencies raised in the report, the physiotherapy, speech therapy, and occupational IDF and the healthcare system should significantly therapy within the public service, and hospital improve their preparedness in terms of command staffing quotas did not meet the population’s and control for managing emergency events, the With times. routine during even needs with incidents, mass-casualty particularly system healthcare the war, the of outbreak regard to casualty evacuation. It is necessary mobilized for the rehabilitation of war casualties, to ensure that the National Health Operations to added were beds 320 approximately and Center is capable of forming a situational picture conflict. the during system rehabilitation the and that it is prepared and drilled for managing a lacks Health of Ministry the Nevertheless, emergency events. The Supreme Hospitalization Report of the State Comptroller of Israel | Special Report - Aspects of the Medical Response and Civilian Home Front Management | June 2026 Foreword Southern Command and the Gaza Division, as This State Comptroller’s report, presented today they are the military entities responsible for the to the Knesset, is an additional publication in area of the Gaza Envelope communities. Without the series of reports dealing with the murderous detracting from the efforts of the IDF forces, terrorist attack on the Jewish festival of Simchat national [Israel’s (MDA) Adom David Magen Torah, October 7, 2023, and the Swords of Iron emergency medical, disaster, and blood bank War. It includes audit findings addressing the service], and all those present on the ground— medical response and the management of the members of the emergency standby squads, civilian home front during the war: community emergency teams, volunteers, and the evacuate bravely to acted civilians—who Evacuation of casualties to hospitals on • wounded, and some of whom paid with their October 7, 2023 lives, the root cause of the failure in casualty evacuation lies in the IDF’s failure to defend the Medical rehabilitation of casualties from • southern communities on October 7. The events the Swords of Iron War of October 7 were on a scale that departed government the between Coordination • scenarios, reference national from radically volunteer and donor and system and the operational situation on the morning organizations during the Swords of Iron of October 7, prior to the start of the attack, War was defined as routine. Against the backdrop southern the protect to failure IDF’s the of Protected spaces in public institutions - • also deficiencies significant communities, a Surprise Audit emerged in the casualty evacuation system: the evacuation of casualties was characterized by report’s overview of the an is following The the absence of an orderly evacuation response chapters: regarding regulation of lack a IDF, the by IDF and between the control and command Evacuation of Casualties to Hospitals casualty of coordination delayed and MDA, on October 7, 2023 transfer points with MDA—nearly eight hours after the start of the terrorist attack. Evacuation The terrorist attack that occurred on October partial, was by military entities casualties of 7 caught the State of Israel by utter surprise. due in part to a lack of complete information treated system healthcare the day, that On regarding the location of civilian casualties and were who casualties 1,340 approximately wounded of evacuation The condition. their evacuated to hospitals throughout the day. The individuals who required medical treatment at responsibility for evacuating the wounded from hospitals was delayed during the critical hours the combat zones on October 7 lay with the OFFICE OF THE STATE COMPTROLLER OMBUDSMAN OF ISRAELAND STATE OF ISRAEL hT rAW nOrS OF Irdhe SWOT ndA ckTTAr AOTerr ber 7TOThe Oc STATE COMPTROLLER REPORT Aspects of the Medical Response and Civilian Home Front Management Special June report 2026